Abdominalt kompartmentsyndrom: Risikofaktorer, diagnose og nuværende behandling

Abstract

Det er vanskeligt at påvise manifestationer af abdominalt kompartmentsyndrom ved fysisk undersøgelse alene. Derfor er der blevet opstillet objektive kriterier, som hjælper klinikeren ved sengekanten med at påvise intraabdominal hypertension samt abdominalt kompartmentsyndrom for at iværksætte en hurtig og potentielt livreddende intervention. Risikopatientpopulationer bør overvåges rutinemæssigt, og der bør iværksættes differentierede interventioner som en teamtilgang til håndtering.

1. Indledning

Begreberne intraabdominal hypertension (IAH) og abdominalt kompartmentsyndrom (ACS) er gennemgående, men de objektive kriterier for diagnosticering af hver af disse enheder er ofte misforstået . IAH og ACS forekommer på både medicinske og kirurgiske intensivafdelinger (ICU), på den almindelige afdeling og kan endda forekomme på skadestuen. En vellykket behandling er afhængig af en tidlig og præcis diagnose kombineret med rettidig behandling . Heri beskriver vi disse tilstande, identificerer risikopatientgrupper, gennemgår diagnostiske teknikker samt differentierede medicinske behandlingsstrategier, akut kirurgisk behandling og langsigtede interventioner for at forbedre patientsikkerheden, optimere overlevelsen og mindske morbiditeten.

2. Epidemiologi

Ændringer i væskeoplivningsparadigmer, såsom tidlig målstyret terapi (Early Goal Directed Therapy (EGDT) på det medicinske område og “damage control resuscitation” på traumeområdet, har øget patientoverlevelsen . Som følge af kraftig væskeoplivning har hver af dem imidlertid også været forbundet med en uventet og uønsket konsekvens – intraabdominal hypertension og abdominalt kompartmentsyndrom (ACS). I betragtning af de skadelige virkninger af ACS (organsvigt og død) er øget opmærksomhed omkring genkendelse af IAH og dens udvikling til ACS samt rapportering af ACS af afgørende betydning for optimal patientpleje. IAH skønnes at forekomme hos 32,1 % af patienterne på intensivafdelingen, og ACS er blevet rapporteret hos op til 4,2 % af de patienter, der har brug for intensiv pleje . For at kunne identificere hver af disse skal man være bekendt med deres definitioner.

3. Definitioner

I henhold til World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) kan ACS defineres som et vedvarende intraabdominalt tryk (IAP) på >20 mm Hg med tilstedeværelse af en tilskrivelig organsvigt . Selv om WSACS har defineret parametrene for ACS, er det vigtigt at afgrænse ACS fra dets forgænger, intraabdominal hypertension. Uden sygdomsprocesser varierer det gennemsnitlige intraabdominale tryk fra 5 til 7 mm Hg med en normal øvre grænse på 12 mm Hg . Et vedvarende IAP på over 12 mm Hg i henhold til WSACS definerer således IAH. Når man vurderer virkningerne af IAH i forhold til organperfusionen, er det abdominale perfusionstryk (APP) en mere nyttig målestok. Dette beregnes ved at subtrahere IAP fra det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP). Derfor er APP = MAP-IAP (normalt = 60 mm Hg) .

4. Risikopopulationer af patienter

Betro og Kaplan har beskrevet tre patientpopulationer, der har størst sandsynlighed for at udvikle ACS – den postoperativt skadede patient, der har været udsat for næsten-blødning, medicinske patienter, der har gennemgået væskeoplivning af store mængder væske for alvorlig sepsis, og den almenkirurgiske patient, der har krævet genoplivning af store mængder væske for en intraabdominal katastrofe uanset etiologi. Patienter med termisk skade får også store mængder væske genoplivning, og det sker i forbindelse med kapillær lækage, der kan føre til hurtig ascitesophobning og øget intraabdominalt tryk . Vigtige risikofaktorer for udvikling af IAH og efterfølgende ACS er store mængder genoplivning, massiv transfusionsprotokolbrug, håndtering med en åben kropshule, kernehypotermi, koagulopati, der kræver komponentbehandling, alvorlig sepsis eller septisk shock, kritisk sygdom i forbindelse med cirrose eller anden leversvigt ledsaget af eksisterende ascites, mekanisk ventilation og PEEP > 10 cm H2O-tryk . På samme måde kan ekstremitetskompartmentsyndromer også forværres af væskeoplivning med store mængder væske, selv om disse syndromer ikke er emnet for denne artikel.

5. Overvågning

En nøjagtig og pålidelig overvågning af IAP er afgørende, når der er mistanke om IAH eller ACS. Den nuværende “guld”-standard for overvågning af IAP er den intravesikulære teknik . Denne metode anvender et urinvejskateter, en tryktransducer og en sprøjte eller en lignende anordning, der er i stand til at tilføre væske. Fordelene ved denne teknik er dens pålidelighed, relative ikke-invasivitet og elementære proces. Anvendelse af et lukket system (i modsætning til et system med intermitterende adgang eller et åbent system) indebærer ingen mærkbar risiko for urinvejsinfektion . Til sammenligning er den gastriske metode mere omkostningseffektiv, korrelerer godt med det intravesikale tryk, men kan være akut kontraindiceret i specifikke patientpopulationer – reparation af gastrisk laceration, ileus eller tarmobstruktion med stor volumen gastrisk aspirat og delvis eller total gastrisk resektion . En anden måde at måle IAP på er via den nedre vena cava (IVC). Der anbringes et kateter i IVC gennem højre (lettere) eller venstre fælles femoralvenen . Selv om denne overvågningsteknik giver kontinuerlige realtidsdata, er der flere risici forbundet med denne metode, f.eks. trombose, venøs tromboemboli, venøs eller arteriel laceration, skade på femoralnerven, hæmatomdannelse, pseudoaneurysmedannelse og blodstrømsinfektion forbundet med central linje (CLABSI) .

Selv om den intravesikulære teknik er let accepteret som den “gyldne” standard, er der imidlertid uenighed om den mest hensigtsmæssige mængde væske, der skal instilleres i den ellers tomme blære. Den typiske mængde normal saltvand, der infunderes, varierer fra 25 cc til 50 cc . Den nuværende anbefaling fra WSACS er, at der ikke skal indgives mere end 25 cc i blæren for at undgå koaptation af blærevæggene omkring målekateteret . Større mængder blæreinstillat forringer troværdigheden af målingen og kan give klinikeren en falsk forhøjet måling, hvilket kan føre til uhensigtsmæssig behandling . Desuden spiller korrekt placering af transduceren og korrekt timing af målingen en afgørende rolle for nøjagtigheden af dataene. Transduceren bør placeres ved den flebostatiske akse, og målingen bør foretages i slutningen af ekspirationen . Selv om muskelaktivitet kan påvirke målingen, foreslår Betro og Kaplan en midlertidig forøgelse af sedationen for at reducere denne forvirrende faktor i stedet for anvendelse af neuromuskulær blokade . Et potentielt overvågningsskema findes i tabel 2.

6. Grader og typer af ACS

WSACS har kategoriseret IAH i grader, baseret på forværring af abdominalt tryk (tabel 3). Desuden kan ACS på grundlag af IAH’s ætiologi defineres som primær, sekundær eller recidiverende . Primær ACS er overvejende forbundet med blødning i enten det peritoneale eller retroperitoneale rum og ledsages ofte af en skade. Sekundær ACS opstår som følge af organødem eller ascitesdannelse efter en væskeoplivning med store mængder væske og visceral reperfusionsskade. Denne form for ACS er almindelig hos patienter, der har gennemgået væsketerapi med store mængder væske til genoplivning af sepsis og til behandling af forbrændinger. Det er fortsat uvist, om sekundær ACS under sådanne omstændigheder kan undgås eller er en uundgåelig følgesvend af den primære sygdomsproces. Recidiverende ACS eller “tertiær ACS”, som det tidligere blev kaldt, forekommer i stedet for forudgående medicinsk eller kirurgisk intervention for primær eller sekundær ACS. Dette ses typisk hos patienter med tilbagevendende blødning eller vedvarende ophobning af ascites .

7. Patofysiologi

Patofysiologien ved IAH er blevet beskrevet i mange organsystemer. Hjertesystemet påvirkes, når IAP’erne er forhøjede, fordi det eksterne tryk, der udøves på den nedre vena cava inferior, fører til nedsat venøst tilbageløb og dermed nedsat hjertemængde . Lungesystemet påvirkes i vid udstrækning på grund af den trykinducerede cephaladiske forskydning af hemidiaphragmerne, hvilket skaber en funktionel begrænsning af diafragmaeksekution og pulmonal ekspansion. Patienterne udviser nedsat respiratorisk compliance, hypoxæmi (relativ eller absolut), nedsat CO2-clearance og forvrængede lungestrømskarakteristika . Nyrefunktionsforstyrrelser, der viser sig som forhøjet serumkreatinin og oliguri, er multifaktorielt betinget. Ekstrinsisk nyrevenekompression samt øget venøs impedans fra IVC-kompression forårsager nedsat glomerulær filtration, opregulering af antidiuretisk hormon og aktivering af rennin-angiotensinsystemet, der stimulerer vandkonservering . Den nedsatte hjertemængde som følge af nedsat venøs tilbageførsel kan også føre til akut tubulær nekrose . Det skal bemærkes, at rhabdomyolyse som følge af muskelknusningsskade også kan føre til nyresvigt. Desuden lider den centrale neuraxis, leveren og mave-tarmkanalen på samme måde af hypoperfusion, og når de aflastes, manifesterer den efterfølgende reperfusionsskade sig som visceralt ødem; hjernen kan være noget mere beskyttet i kraft af egenskaberne ved en intakt blod-hjernebarriere.

8. Terapi

Både medicinske og kirurgiske behandlinger er blevet beskrevet for IAH og ACS og behøver ikke at udelukke hinanden. Medicinsk behandling er blevet beskrevet på en trinvis måde og er rettet mod håndtering af tryk-volumen-forholdet i såvel peritonealrummet som i mave-tarmkanalen og søger derfor at reducere det intraabdominale tryk (, Figur 1). De giver oftest kun midlertidig behandling af IAP, selv om der kan opnås endelig behandling af tilstande som f.eks. ACS, der skyldes en stor gasformig colondistension med store mængder gas. Under visse omstændigheder kan neuromuskulær blokade være nyttig til at fjerne bugvæggenes muskeltonus med henblik på akut håndtering eller nøjagtig måling af IAP . Denne metode er imidlertid omgivet af kontroverser og er muligvis ikke hensigtsmæssig i længere perioder. Der findes ingen prospektive randomiserede kontrollerede undersøgelser, der sammenligner medicinsk behandling med kirurgiske metoder på grund af manglende klinisk enighed om behovet for definitiv behandling, når ACS er diagnosticeret. Under denne omstændighed giver kirurgisk behandling definitiv lindring.

Figur 1

En differentieret tilgang til håndtering af IAH (tilpasset fra ).

Da visceralt ødem og ascites er almindelige ledsagere af sekundær ACS, er det ikke desto mindre hensigtsmæssigt at gennemgå behandlingsmulighederne (se tabel 1). Strategier til reduktion af intravaskulært volumen omfatter brug af potente loopdiuretika som f.eks. furosemid samt og nyreerstatningsterapi (RRT). Furosemid reducerer ikke kun det intravaskulære volumen, men kan også reducere tarmvægsødemet, hvilket fører til lavere IAP. Akut nyreskade (AKI) som identificeret ved Acute Dialysis Quality Initiative og Acute Kidney Injury Network RIFLE-kriterierne og oliguri er typisk til stede i denne population på trods af volumengenoplivning og salt- og vandoverskud i hele kroppen . I betragtning af den hæmodynamiske labilitet hos personer med IAP og begyndende ACS kan RRT derfor spille en rolle i styringen af den metaboliske clearance og den samlede mængde opløste stoffer i kroppen. Læseren bør bemærke, at RRT generelt ikke er påkrævet til behandling af alle AKI’er undtagen i den sene fase. Tilsvarende kan en passende anvendelse af vasopressorer som et supplement til styring af det gennemsnitlige arterielle tryk tjene til at begrænse det samlede væskevolumen, der anvendes i genoplivningen. Håndtering ved hjælp af en væske “cap” er blevet beskrevet i en serie og var forbundet med en reduceret forekomst af IAH og ACS . Desuden kan andre strategier som f.eks. pulstrykvariation, pulseffekt, esophageal Doppler-analyse eller transthorakale bioimpedansteknikker tjene som vejledninger for en fornuftig væskeadministration .

Reduktioner i tynd- og tyktarmens volumen kan også mindske IAP. Valget af teknik afhænger af årsagen til den luminale distension. Hvis der er tale om fækal impaktion, kan rektal skylning være nyttig, især når den kombineres med et oralt katartisk middel som f.eks. en polyethylenglycolskyllevæske. Gasformig gastrisk eller flydende distension kan håndteres med indsættelse af oro- eller nasogastrisk sonde og aspiration. Dette har vist sig at være nyttigt i forbindelse med håndtering af tyndtarmobstruktion i nogle (men ikke alle) patientserier . Nasogastrisk drænage er logisk set mest effektivt til at styre det intraabdominale tryk, når der er gastrisk distension. Endelig kan gastro- og kolonprokinetiske midler som f.eks. metoclopramid og erythromycinethylsuccinat (EES) øge tarmtransittiden og evakuere luminalindholdet; effektiviteten af disse midler er omstridt, så de anbefales ikke generelt. Hos personer uden hjertesygdom kan neostigmin være særlig nyttigt, når der er gasformig koloniudvidelse som ved Ogilvie’s syndrom .

Indvasivt, perkutan kateterdrænage (med placering af kateter til indlæggelse) eller paracentese af store mængder er en anden strategi til at opnå intraabdominal volumenreduktion, når den øgede IAP eller ACS skyldes massiv ascites i forbindelse med sekundær ACS . Der kan opstå tekniske vanskeligheder med sådanne metoder, herunder kateterkinking, fejlplacering, sekundær ascitesinfektion og perforation af tarmen eller andre intraabdominale strukturer, herunder større vaskulære områder.

Som tidligere nævnt påvirkes andre organsystemer af den forvrængede fysiologi, der ledsager IAH, der fører til ACS. Efterhånden som IAP stiger, og den pulmonale compliance falder, bliver iltning og ventilation gradvist kompromitteret. Ingen enkelt ventilatorstyringsstrategi kan afhjælpe de uheldige virkninger af stigende IAP og ACS. Som en midlertidig foranstaltning kan man dog enten skifte til en trykcyklet tilstand med forlænget inspiratorisk tid eller anvende Airway Pressure Release Ventilation (APRV), en modificeret form for CPAP, hvor der anvendes høje tryk til at hjælpe med rekruttering af alveoler, som to metoder til at midlertidigt at afhjælpe iltning og ventilationssvigt, indtil der kan opnås en endelig lindring af ACS. APRV har især vist sig at øge lungestrømmen og øge hjertemængden som følge af en mindsket pulmonal hypoxisk vasokonstriktion .

Som nævnt ovenfor er kirurgisk behandling hensigtsmæssig, når medicinsk behandling fejler, eller der er ACS, og den består generelt af dekompressiv laparotomi; der er beskrevet minimalt invasive metoder, men de er ikke standard for primær eller tilbagevendende ACS på nuværende tidspunkt. Dekompressiv laparotomi kan udføres i operationsstuen eller på intensivafdelingen og giver hurtig lindring af ACS . En sådan laparotomi efterfølges normalt af en midlertidig lukning af bugvæggen (som der findes mange vellykkede varianter af) for at skabe et funktionelt udvidet peritonealrum for at mindske sandsynligheden for tilbagevendende IAH og ACS. Læseren bør være opmærksom på, at hverken en hjemmelavet “VAC” (vakuumassisteret lukning) eller den proprietære KCI-anordning forhindrer, at ACS opstår igen. Klinikeren ved sengen bør derfor være opmærksom og rutinemæssigt overvåge sådanne patienter for stigende IAP.

9. Pleje efter dekompression

Selv om der kan foretages dekompression på stort set ethvert sted, hvor der er en kirurg, kan efterbehandlingen være arbejds- og ressourcekrævende for små steder. Derfor bør der tages hensyn til efterdekompressionen, inden sådanne patienter overføres til en institution, der er i stand til at yde denne behandling. Generelt vil en egnet facilitet være en niveau II- eller niveau I-traumefacilitet, hvor der er et integreret og dedikeret intensivafdelingsteam samt en intern anæstesilæge og ofte en intern kirurg. Disse patienter kræver mindst én og ofte flere genundersøgelser før den endelige lukning, hvoraf mange kan foretages på intensivafdelingen under dyb sedering. Der er normalt behov for gentagne midlertidige lukninger af bugvæggen før lukning. For dem, der ikke kan lukkes ved den første reeksploration, findes der mange behandlingsmuligheder, som kan inddeles i (1) teknikker til at strække fascien, (2) teknikker til at spænde fascien, (3) teknikker til adskillelse af komponenter med eller uden underlag af net (biologisk eller syntetisk) og (4) midlertidigt net efterfulgt af en hudtransplantation med delt tykkelse.

Anordninger, der er syet til fascien og anvender en lukningsmetode med krog og sløjfe, trækker gradvist kanterne af den adskilte fascie sammen for at lette den primære lukning. Wittmann-patchen er en sådan anordning og er blevet anvendt med god effekt efter skader . Fascia-spændeteknikker kan være baseret på syntetisk net som f.eks. polypropylen eller ekspanderet polytetrafluorethylen (Gortex), men er faldet i unåde på grund af ugunstige infektions- og recidivrater. Spændinger med acellulær human dermis (AlloDerm) er ligeledes faldet i unåde på grund af, at produktet med tiden bliver ufuldstændigt og skaber en slap mavevæg med skadelige kosmetiske og funktionelle resultater . I stedet har primær fasciel lukning kombineret med et underlag af acellulær human eller svine-dermis (Strattice) givet fremragende resultater. De kliniske resultater underbygger underlagsteknikken som en ideel måde at anvende biologisk net på. Der findes et væld af andre net på samme måde og kan også anvendes på samme måde som underlag med gode resultater.

En teknik til adskillelse af dele kan muliggøre en tilnærmelse af fascie til fascie samt støtte et underlag af biologisk eller syntetisk net. Operationstiden er imidlertid længere, og det samme gælder blodtab. Endvidere er denne teknik muligvis ikke egnet til stærkt forurenede rum, da den vil åbne uudsatte vævsflader for et stort bakterieinnoculum. Det er naturligvis ikke tilrådeligt at implantere et permanent net i tilfælde af kraftig forurening, aktiv infektion og måske endda utilsigtet enterotomi . Generelt er komponentseparationsteknikker typisk forbeholdt senere rekonstruktionsbestræbelser hos dem, der ikke kunne lukkes under den første indlæggelse.

For dem, der forbliver åbne under deres indeksindlæggelse på grund af visceralt ødem eller fisteldannelse, er det en almindeligt anvendt redningsstrategi at placere et absorberbart net som f.eks. polyglycolsyre (Vicryl-net), der hydrolyserer med tiden, mens de underliggende viscera etablerer et leje af granulationsvæv. Når der er et dækkende lag granulationsvæv, kan et STSG anbringes over granulationslaget og fastgøres på plads med en VAC-anordning. Det er ikke nødvendigt at fjerne eventuelle rester af absorberbart net, forudsat at hele nettet er indlejret i granulationsvæv; ikke-adhærent eller ikke-indlejret net bør udskæres som en del af forberedelsen af vævsbedet på tidspunktet for hudtransplantation. For dem, der allerede har klæbet deres viscerale blok, er det naturligvis ikke nødvendigt at anbringe absorberbart net, og viscera kan hudtransplanteres direkte, når der er et passende granulationsbed. Manglen på et absorberbart net gør ofte fjernelse af hudtransplantat med henblik på senere rekonstruktion vanskeligere efter en forfatters mening (LJK), men den tekniske vanskelighed er ikke uoverkommelig.

10. Rekonstruktion af bugvæggen

Tidspunktet for rekonstruktion af bugvæggen er generelt 6 til 12 måneder efter den sidste operation for at give betændelse mulighed for at aftage. Det er uklart, om inflammationens tilbagegang kan følges nøjagtigt ved at følge c-reaktivt proteinniveauet, og der er undersøgelser i gang for at besvare dette spørgsmål. Ikke desto mindre er et almindeligt anvendt surrogat “pinch test”, som vurderer, om et hudtransplantat kan rulles mellem undersøgerens fingre i stedet for at forblive tæt klæbende til de underliggende indvolde. Hvis pinch-testen generelt er negativ 12 måneder efter den sidste abdominale operation, vil mere tid ikke være nyttig. Rekonstruktionen omfatter fjernelse af hudtransplantatet, lysering af adhæsioner, genoprettelse af den gastrointestinale kontinuitet, hvis der er en stomi, og derefter fascia-til-fascia-lukning. Der er beskrevet komponentseparation af dele, biologisk netunderlag, pedicled rotationsflaps (tensor fascia lata) og endda frie vævsoverførsler (oftest latissimus dorsi-muskel) ved hjælp af mikrovaskulære teknikker med henblik på at genoprette bugvæggen . Succesen øges ved reduktion af visceral fedtmasse, tobaksophør og genopfyldning af tab af lean body massetab for at støtte sårheling. Omhyggelig opmærksomhed på at give multivitaminer, B12, C-vitamin og supplerende zink er alle hjælpemidler til sårheling efter rekonstruktion af bugvæggen; patienter, der er på terapeutiske glukokortikoider, bør også modtage A-vitamin for at mindske steroidinduceret sårfejl . Mens forekomsten af en utilsigtet enterotomi under ventral brokreparation er stærkt forbundet med postoperativ infektion på operationsstedet og brokrecidiv, er det stadig uvist, om kolostomi eller ileostomi, der skal tages ned som en trinvis procedure forud for genoprettelse af bugvæggen integritet .

11. Langtidsresultater

De vigtigste komplikationer ved den kirurgiske behandling af ACS er blevet godt beskrevet og hovedsageligt grupperet i mekaniske, infektiøse, ressourceudnyttelse og livskvalitet. Fischer et al. har identificeret den “naturlige historie” for skadede patienter, der lider af ACS og modtager kirurgisk behandling. Genindlæggelse, reoperation, enteroatmosfærisk fistel, langvarig mekanisk ventilation og tracheostomi, en lang række infektioner (lungeinfektioner, infektioner på operationsstedet, urinvejsinfektioner og CLABSI) samt rehabilitering eller anbringelse på en kvalificeret plejeinstitution er nøglebegivenheder, der forekommer med betydelig hyppighed . Ikke desto mindre var resultaterne efter indgrebet gode med en stor andel, der vendte tilbage til en uafhængig funktionel status. En vigtig faktor, der har indflydelse på resultatet, er livskvalitet (QOL). For denne patientpopulation er den nedgang i QOL, der skyldes at have en stomi eller et planlagt ventralbrok, blevet karakteriseret, men har et bredt overlap med QOL-nedsættelser forbundet med langvarig ICU-pleje . Der er konstateret en forringelse af den personlige trivsel hos personer med langvarig ICU-pleje uanset årsag. Det er sandsynligt, at dette er en underrapporteret komplikation på grund af manglende undersøgelser samt upræcise værktøjer og den velbeskrevne forbigående karakter af de skadede patienter. USA’s tilbagevenden til arbejdsmarkedet er ligeledes vanskelig at fortolke på grund af den relativt høje arbejdsløshedsprocent for traumepatienter i indre byer .

12. Fremtidige retninger

I øjeblikket er vi bagud med hensyn til diagnosticering af ACS. Ideelt set ville vi ønske at kunne diagnosticere begyndende ACS for at kunne gribe ind, inden der opstår skader på slutorganerne. Alt for ofte fortsætter AKI og kan udvikle sig til akut nyresvigt efter det, som man tror, er en hensigtsmæssig abdominal dekompression. Som i mange andre organsystemer ville det være ideelt at have en let identificerbar biomarkør for begyndende organsystemskader. En sådan markør ville være forhøjet før indtræden af renal tubulær skade eller stigning i serumkreatinin. Den ville ideelt set være i stand til at skelne ovenstående fra den nedsatte glomerulære filtrationshastighed og den nedsatte nyreblodgennemstrømning, der ledsager hypovolæmi. Der findes endnu ikke en sådan markør, idet man erkender, at AKI ikke skyldes hypoperfusion, men i stedet er et toksisk fænomen . Det kan være, at et panel af flere biomarkører, der omfatter flere organsystemer, vil være i stand til at gøre det. I forbindelse hermed er et sådant panel blevet formuleret for begyndende funisitis, så der er troen på, at et sådant panel også kan identificeres for AKS-associerede organskader .

På en supplerende måde kan en forbedret forståelse af det menneskelige genom måske være i stand til at identificere højrisikopatienter baseret på deres genomik eller proteomik. Vi er stadig i begyndelsen af forståelsen af, hvordan genomik og proteomik påvirker reaktionen på skader og kritisk sygdom. Ikke desto mindre har sådanne undersøgelser fundet sted hos patienter, der har gennemgået thorakotomi, som et middel til at forstå vedvarende smerter efter thorakotomi . Patienter med en bestemt genetisk profil har en højere risiko for vedvarende smerter efter thorakotomi og klarer sig derfor bedre med specifikke ændringer i anæstesiteknikken. Denne peri-operative periode med interaktion mellem en patients specifikke genetiske profil og terapeutisk intervention er blevet kaldt “perioptomet” og kan tjene som en skabelon for fremtidige diagnostiske og terapeutiske interventioner i en lignende retning .

Uudforsket er forekomsten af organspecifikke kompartment syndromer. Eksempelvis kan patienter med stump nyre-, milt- eller leverskade med en intakt kapsel have et overdrevent organtryk fra et stort og ikke drænet hæmatom. Især intrarenal blødning kan skabe den største risiko, da nyren er afgrænset af en stærk og veludviklet fasciel kappe – Gerota’s fascia. Vi måler i øjeblikket ikke intraorganiske tryk og undersøger generelt ikke sådanne skader, hvilket er et biprodukt af fasciel kompartmentdekompression. På nuværende tidspunkt har vi ingen mulighed for let at vurdere organspecifikke kompartment syndromer. Et andet sådant organ er lungerne. Vi bliver løbende informeret om et væld af målinger af luftvejstryk, men når de er forhøjede, omfatter vores primære indgreb gastilførsel og volumenmanipulationer samt drænage af pleural gas- eller væskeansamlinger. Kun når der er tale om ACS, foretages der kirurgiske indgreb. Selv om thorakalt kompartmentsyndrom er blevet beskrevet, er det KUN efter at brystkassen allerede er åben og derefter ikke kan lukkes . Til dato er der ingen rapporter om dekompression af brystkassen i forbindelse med kompartmentsyndrom, og det kan være en forspildt mulighed for intervention.

13. Konklusioner

Intraabdominal hypertension og det abdominale kompartment syndrom er vigtige at genkende og diagnosticere. Rutinemæssig overvågning af blæretrykket er nøglen til en hensigtsmæssig iværksættelse af medicinsk og kirurgisk behandling, der er designet til at afbøde de uheldige virkninger af øget intraabdominalt tryk. Selv om kirurgisk behandling af ACS er arbejdskrævende og ressourcekrævende, er den kirurgiske behandling af ACS vellykket og genopretter størstedelen af patienterne til en uafhængig funktionel status. Der er ofte behov for flere supplerende behandlinger for at optimere resultatet hos denne udfordrende undergruppe af kritisk syge patienter. Derfor bør tidlig overførsel til et egnet center overvejes ved stigende intraabdominalt tryk eller efter den indledende dekompressive laparotomi. Der er generelt behov for en tværfaglig tilgang for at opfylde disse patienters behov i forbindelse med intensivbehandling, almindelig afdeling, rekonvalescens og rekonstruktion. Der er behov for yderligere arbejde for at definere og anvende strategier til at afbøde forringelser af livskvaliteten efter kritisk pleje af patienter med en åben mave.