Akut kolangitis

Introduktion

Akut kolangitis (også kendt som ascenderende kolangitis) er en infektion i galdevejstræet forårsaget af en kombination af både galdeafløbsobstruktion og infektion i galdevejene.1

Det er en ualmindelig tilstand (1 % af patienter med galdestenssygdom), men er livstruende med en dødelighed på mellem 17 – 40 %. Cholangitis har en ligelig kønsfordeling, og medianalderen ved præsentation er 50-60 år2 .

Ætiologi

Anatomi af galdesystemet 3

Galdeblæren er et pæreformet intraperitonealt organ, der ligger i højre hypokondrium (højre øvre kvadrant).

Galdeblærens hovedfunktion er at opbevare galde.

Galdeblæretræet er det system af kanaler, der transporterer galde (syntetiseret af hepatocytter) til galdeblæren til opbevaring og derefter videre til duodenum.

Kanalerne begynder i leverparenkymet, indtil højre og venstre leverkanal dannes (som dræner galde fra venstre og højre leverlap). Disse to kanaler anastomoser derefter for at danne den fælles leverkanal.

Den kanal, der udspringer fra galdeblæren, er kendt som cystisk kanal. Den cystiske kanal går sammen med den hepatiske kanal og danner den fælles galdegang (CBD), som derefter går ind i pancreas.

I pancreashovedet går den fælles galdegang og pancreasgangen sammen og danner Ampulla of Vater, som munder ud i den nedadgående del af duodenum via den store duodenale papil (kontrolleret af Oddis sphincter, en muskulær ventil).

Patofysiologi

Cholangitis skyldes kombinationen af både galdeudløbsobstruktion og galdeinfektion.

Når galdesystemet bliver obstrueret, bremses eller stopper galdebevægelsen. Når galde forbliver i galdeblæren i for lang tid, begynder partikler i galde at udfælde, hvilket får galde til at blive tykkere (kendt som galdeslam). Galdeslam er et ideelt vækstmedium for bakterier (typisk E. coli, Klebsiella og Enterococcus).

Trykket i galdesystemet stiger også som følge af obstruktion, hvilket øger risikoen for bakteriel translokation til blodbanen, hvilket resulterer i biliær sepsis.

Risikofaktorer

Risikofaktorer for udvikling af kolangitis omfatter:1,2,8

• Galdestenssygdom (f.eks.f.eks. Mirizzi-syndrom: hvor en stenholdig galdeblære ekstrinsisk komprimerer den almindelige galdegang; koledocholithiasis: galdesten i den almindelige galdegang).
• Iatrogen galdevejsskade (f.eks. under cholecystectomi eller ERCP)
• Tumorer (pancreas, kolangiokarcinom, hepatisk)
• Skleroserende cholangitis (primær og sekundær)
• Bilærstrikturer (benigne eller maligne)
• Parasitære infektioner (spolorm, leverfluke)

Kliniske træk

Historie1,8

Typiske symptomer på kolangitis omfatter:

• Feber
• Smerter i højre øvre kvadrant (RUQ)
• Gulsot

Andre symptomer omfatter pruritus (kløe), bleg afføring, mørk urin og kvalme/opkastning.

Det er også vigtigt at spørge om en historie med galdestenssygdom og eventuelle nylige galdevejsprocedurer (f.eks. ERCP).

Klinisk undersøgelse1,8

Der bør foretages en grundig abdominal undersøgelse. Der bør også foreligge et sæt grundlæggende observationer.

Typiske kliniske fund ved kolangitis omfatter:

• Fever
• Jaundice
• Sårbarhed i højre øvre kvadrant

Tegn på en systemisk infektion kan også være til stede, herunder:

• Rigorier
• Hypotension
• Forvirring
• Takykardi

Tegn på peritonisme er ikke typiske for kolangitis. Derfor bør man overveje en anden diagnose, hvis der er peritonisme, hvis der er tale om peritonisme. Det er også vigtigt at overveje og behandle den underliggende årsag, som har ført til udvikling af kolangitis (f.eks. galdesten), på passende vis.

Differentialdiagnoser

Smerter i højre øvre kvadrant/øverste del af abdomen med gulsot og feber har en bred differentialdiagnose, herunder:1,2,8

• Hepatitis
• Hepatisk absces
• Pancreatitis
• Mirizzi syndrom
• Gilbert syndrom
• Peptisk ulcersygdom

Cholangitis kan præsentere sig med lignende kliniske træk som andre galdebetændelser. I nedenstående tabel skelnes der mellem de typiske træk ved biliær kolik, cholecystitis og kolangitis.

Tabel 1. Forskelle mellem biliær kolik, cholecystitis og kolangitis.

	Bilære kolik	Cholecystitis	Cholangitis
RUQ-smerter	✔	✔	✔	Fever	❌	✔	✔
Glødeløshed	❌	❌	✔

Biliær kolik er forårsaget af en impacteret sten ved galdeblærens hals og viser sig typisk med krampagtige mavesmerter i fravær af infektiøse træk (e.f.eks. feber/forhøjede inflammatoriske markører). Galdekolik udløses typisk af indtagelse af fedtholdige fødevarer.

Cholecystitis viser sig typisk med konstante RUQ-smerter, feber og forhøjede inflammatoriske markører. Gulsot er dog fraværende i de fleste tilfælde, da der ikke er nogen associeret galdeobstruktion (undtagen hvis galdeblæren komprimerer den almindelige galdegang, som i Mirizzi-syndromet).

Undersøgelser

Bedsideundersøgelser

Relevante bedsideundersøgelser omfatter:

• ECG: bør udføres hos alle akut utilpassede patienter
• Blodgasser: kan vise forhøjet laktat og metabolisk acidose

Laboratorieundersøgelser1,2,8

Relevante laboratorieundersøgelser omfatter:

• FBC: forhøjet antal hvide blodlegemer tyder på infektion
• U&Es: forhøjet urinstof og kreatinin kan indikere systemisk organdysfunktion
• LFTs: Forhøjet urinstof og kreatinin kan indikere systemisk organdysfunktion
• LFTs: Forhøjet bilirubin, forhøjet ALP og/eller GGT (obstruktivt mønster)
• CRP: forhøjet tyder på en inflammatorisk proces
• Blodkulturer: bør tages ideelt set før antibiotikabehandling påbegyndes
• Koagulationsprofil: Dette kan være forstyrret ved hepatisk sygdom og ved obstruktiv galdesygdom, hvilket kræver korrektion før interventioner
• Amylase: Dette kan indikere stenrelateret pancreatitis

Billeddannelse1,8

Transabdominal ultralydsscanning (US)

En transabdominal ultralydsscanning kan vise tegn på galdesten/CBD-sten og en dilateret galdegang.

CT abdomen

En kontrastforstærket CT abdomen anvendes typisk, hvis ultralyd er negativ, og der er en høj klinisk mistanke om kolangitis. Det skal bemærkes, at ikke-kalkede galdesten ikke vil være synlige på CT (selv om de andre træk ved kolangitis vil være det, f.eks. dilatation af galdevejene).

Hvis kolangitis er udviklet sekundært til malignitet (f.eks. pancreascancer) kan en CT-scanning være nyttig til at vurdere den primære tumor og identificere tegn på metastatisk spredning.

Magnetisk resonans-kolangiopancreatografi (MRCP)

En MRCP er en dedikeret galde-MRI, som kan give meget detaljerede to-tre-dimensionelle rekonstruktioner af galdevejstræet, hvilket kan hjælpe med at stille diagnosen (f.eks.f.eks. identificere ikke-kalkede galdesten) og hjælpe med behandlingsplanlægning.

Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP)

ERCP er den gyldne standardundersøgelse og -intervention ved akut kolangitis.

ERCP indebærer passage af et endoskop ind i den anden del af duodenum og kanulation af ampulla. ERCP kan fastslå den underliggende årsag til kolangitis og kan også være terapeutisk i form af stenudtrækning og/eller stentplacering.

ERCP er imidlertid invasiv og er derfor forbundet med en langt større risiko end de ovennævnte billeddannelsesmodaliteter. Som følge heraf går den ofte forud for MRCP, hvis den er tilgængelig.

Komplikationerne ved ERCP omfatter akut pancreatitis og alvorlig blødning. Komplikationsraten ved ERCP er ca. 2-3 %.

Percutan transhepatisk kolangiografi (PTC)

PTC kombineres typisk med anlæggelse af biliær drænage og behandles i afsnittet om håndtering.

Endoskopisk ultralyd (EUS)

EUS er typisk mindre let tilgængelig end transabdominal US, CT, MRCP og ERCP. Det kan være nyttigt til påvisning af mindre galdesten (mikrolithiasis) eller biliær slam, hvor andre undersøgelser er negative.

Diagnose

Tokyo-retningslinjerne for akut kolangitis (2018) anvendes til patienter, der præsenteres med mistanke om akut kolangitis, til at vejlede både diagnose og behandling (e.f.eks. timing og behov for galledrænage og understøttende behandling).4

Håndtering

Immediat1,8

Patienter, der præsenterer sig med sepsis, bør håndteres ved hjælp af en ABCDE-tilgang. Dette indebærer typisk supplerende ilt, intravenøs væske og intravenøs bredspektret antibiotika (i henhold til lokale retningslinjer).

Sejsepsis 6-bundlen bør påbegyndes så hurtigt som muligt med antibiotika administreret inden for 1 time efter præsentationen.5

Non-kirurgisk biliær dekompression1,8

ERCP ± sphincterotomi ± anbringelse af drænage-stent

Dette er første linjeintervention hos alle patienter med kolangitis. En sphincterotomi indebærer en incision af Oddis lukkemuskel, hvor galdesystemet støder ind i duodenum. Dette fremmer dræning og passage af eventuelle CBD-sten.

Percutan transhepatisk kolangiografi (PTC) og perkutan transhepatisk biliær drænage (PTBD)

PTC overvejes, hvis patienten er for utilpas til ERCP, eller hvis ERCP er mislykket.

PTC giver mulighed for at placere et biliært dræn (PTBD) for at dekomprimere galdetræet fra oven. Dette udføres ved at føre en nål gennem huden og ind i galdegangene. Det har større sandsynlighed for at lykkes, når de intrahepatiske galdegange er tilstrækkeligt udvidede. Der indsprøjtes kontraststof, og galdetræets anatomi defineres. Et dræn (PTBD) kan derefter indsættes og fastgøres til huden.

Kirurgisk galdedekompression1,8

Nødkirurgiske metoder til galdedekompression anvendes som en sidste udvej hos patienter med kolangitis.

Non-kirurgiske interventionsmetoder foretrækkes, da de har et bedre forhold mellem fordele og risici.6

Hvis der skal anvendes kirurgiske metoder, udføres de normalt laparoskopisk. Mulighederne omfatter:

• Laparoskopisk koledochotomi med placering af T-rør: CBD skæres op, og et drænrør indsættes og efterlades på plads.
• Cholecystectomi og udforskning af CBD

Hvis der er behov for endelig kirurgi for en obstruerende tumor, udskydes dette normalt, indtil den akutte kolangitis er blevet håndteret, og patienten er stabiliseret (f.eks. hæmodynamisk stabil med bedring af gulsot).

Komplikationer

Komplikationer til kolangitis kan omfatte:1

• Akut pancreatitis: sten i den distale galdegang, der forårsager kolangitis, kan også føre til blokering af pancreasgangen
• Indeadækvat galdeafledning efter endoskopi, radiologi eller kirurgi
• Hepatisk abscesdannelse

Komplikationer ved kirurgisk indgreb kan omfatte:

• Infektion
• Blødning
• Beskadigelse af andre lokale strukturer (f.eks.

Prognose

Hos de fleste patienter er der normalt en markant klinisk forbedring, når der er opnået tilstrækkelig galdeaftapning.1

Dødeligheden er omkring 17-40% afhængig af alder og andre co-morbiditeter.2

Faktorer, der forværrer prognosen, omfatter:

• Signifikante komorbiditeter (f.eks. kronisk nyresygdom, leversygdom)
• Forskudt biliær dekompression
• Ældre alder

Nøglepunkter

• Akut/ascenderende kolangitis er en infektion i det biliære træ forårsaget af en kombination af både galdeudløbsobstruktion og biliær infektion.
• Årsager til kolangitis omfatter galdestenssygdom, iatrogen galdeforgiftning, tumorer, strikturer og parasitære infektioner.
• Typiske symptomer på kolangitis omfatter feber, smerter i højre øvre kvadrant og gulsot (Charcot’s triade)
• Tegn på en systemisk infektion kan være til stede, herunder rigor, hypotension, konfusion og takykardi.
• Når hypotension og konfusion er til stede sammen med Charcot’s triade, kaldes dette Reynaud’s pentade.
• Transabdominal ultralyd kan vise tegn på galdesten med en udvidet CBD.
• Den gyldne standardundersøgelse og behandlingsmulighed er ERCP.
• Akutte kirurgiske metoder anvendes som en sidste udvej hos patienter med kolangitis, da disse patienter har en højere risiko for kirurgisk morbiditet.
• Komplikationer kan omfatte akut pancreatitis, hepatisk abscesdannelse, overvældende infektion og blødning.
• Der er en dødelighed på omkring 17-40% afhængig af alder og andre komorbiditeter.

Revisor

Mr Christopher Hadjittofi

General Surgery Registrar

Editor

Dr Chris Jefferies

1. BMJ Best Practice. Akut kolangitis – symptomer, diagnose og behandling | BMJ Best Practice. Tilgængelig fra:
2. Knott, D., Cholangitis. Hvad er kolangitis? Sygdom i galdeblæren. Patient.info. Tilgængelig fra:
3. Drake, R., Vogl, A. og Mitchell, A., 2010. Gray’s Anatomy For Students. 2nd ed. London: Elsevier, pp.319, 323.
4. Mdcalc.com. n.d. Tokyo Guidelines For Acute Cholangitis 2018 – Mdcalc. Tilgængelig fra:
5. 2014. Sepsis. Royal College of Emergency Medicine, The UK Sepsis Trust. Tilgængelig fra:
6. Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indikationer og teknikker til galdrænage ved akut kolangitis i opdaterede Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49.
7. Vishnu2011. Anatomi af galdesystemet. Licens: . Tilgængelig fra:
8. Kumar, P. og Clark, M., 2009. Kumar And Clark’s Clinical Medicine. 7th ed. Saunders Elsevier, pp.326-327, 368-372.