Allergisk kontaktdermatitis (ACD) er en vigtig sygdom, der især rammer 14,5 millioner amerikanere hvert år.1 Den økonomiske betydning af denne sygdom er stor i form af både patienternes sygelighed og tab af indkomst, skole og arbejde – for ikke at nævne betydelige udgifter til besøg hos sundhedsplejersker og til medicin.1 Patch-testning – guldstandarden for ACD-diagnose – identificerer mulige relevante allergener. Når der er udført lappetest og fundet en synder, er uddannelse afgørende for at sikre overholdelse af en undgåelseskur. Ved at undgå allergi er det muligt at få dermatitis til at aftage. Hvis patienten ikke er i stand til at overholde undgåelsesregimet, er de i risiko for tilbagevendende eller vedvarende dermatitis eller udvikling til en systematiseret præsentation2,3 . Faktisk begynder uddannelsen af patienten ofte før den diagnostiske lappetest overhovedet er udført for at sikre, at patienten har en passende forståelse af de potentielle resultater og hans eller hendes centrale rolle i både sygdom og behandling.
Under den indledende konsultation skal lægerne uddanne patienterne om patofysiologien ved ACD: dens forsinkede præsentation, dens relation til immunsystemet (sensibilisering over for et kemikalie og derefter fremkaldelse af dermatitis ved genudsættelse) og dens hyppige recidivfrekvens. Differentialdiagnoser kan også diskuteres. Det er vigtigt at bemærke, at irritativ kontaktdermatitis (ICD), som er den mest udbredte form for kontaktdermatitis, undertiden kan gå forud for eller være en samtidig diagnose med ACD.4,5 I modsætning til ACD er ICD ikke immunmedieret; den opstår sekundært ved kontakt med et irriterende eller slibende stof. Kontakturtikaria (en IgE-medieret type I-overfølsomhedsreaktion af wheal- og flare-typen) udgør på den anden side den mindst udbredte form for kontaktdermatitis; man skal være opmærksom på, at kontakturtikaria har potentiale til at udvikle sig til en fuldstændig systemisk, anafylaktisk reaktion. Vi henviser læseren til vigtige kilder for supplerende læsning om dette emne.6,7,8
I denne klumme fremhæver vi ACD og udforsker de mest relevante allergener og regional- og emnebaserede præsentationer samt kliniske tips og perler til diagnose og behandling.
Hånddermatitis
Hånddermatitis (også kendt som håndeksem) er en almindelig dermatologisk lidelse, der rammer alle aldersgrupper.9 Den socioøkonomiske indvirkning af hånddermatitis er dybtgående, da placeringen af dermatitis – og den smerte og irritation, der er forbundet med den – påvirker patientens evne til at udføre opgaver både i hjemmet og på arbejdspladsen. Nogle undersøgelser har vist en højere prævalens af hånddermatitis hos kvinder end hos mænd,10 hvilket generelt tilskrives kvinders uforholdsmæssigt større rolle i husholdningsopgaverne, selv om ikke alle undersøgelser bekræfter dette resultat.11,12 Hånddermatitis har ofte et recidiverende forløb, men hvis diagnosen udskydes, kan dermatitis blive kronisk.13
Hånddermatitis er den mest almindelige erhvervsmæssige hudsygdom; en undersøgelse viste, at 82,6 % af patienterne med erhvervsmæssig dermatitis havde håndpåvirkning.14 Personer med særlig risiko er personer, der ofte deltager i “vådt arbejde”, f.eks. hjemmehjælpere, bartendere, fødevarearbejdere, bygningsarbejdere, frisører, kosmetologer, rengøringspersonale, sundhedspersonale, gartnere og metalarbejdere.15-21
Etiologi og klassifikationer
Etiologien for hånddermatitis er ofte multifaktoriel. Selv om der ikke findes noget universelt accepteret klassifikationssystem, har flere forfattere forsøgt at organisere sygdommen ud fra dens morfologiske og ætiologiske karakteristika. Generelt accepterede underklassifikationer, som beskrevet af Warshaw et al,22 er: Kontaktdermatitis (irritativ eller allergisk), atopisk hånddermatitis, tilbagevendende vesikulær hånddermatitis/pompholyx, hyperkeratotisk hånddermatitis, nummulær hånddermatitis og kronisk vesikulær hånddermatitis. I praksis er det almindeligt, at en blanding af undertyper forekommer samtidig23 .
Frekvens af ACD og ICD i hånddermatitis
ICD er den mest almindelige diagnose blandt patienter i den generelle befolkning med hånddermatitis (35 %), efterfulgt af ACD (22 %) og atopisk dermatitis (AD) (19 %).24 I erhvervsmæssig sammenhæng tilskrives en betydeligt større andel af hånddermatitistilfælde ICD (76 %).25
Kliniske manifestationer af ACD og ICD ved hånddermatitis
Hånddermatitis er ikke en ensartet sygdom; tegn og symptomer varierer afhængigt af ætiologi, kronicitet og sværhedsgrad. I de kliniske omgivelser kan ACD og ICD ofte ikke skelnes fra hinanden. I den akutte fase er de begge karakteriseret ved veldefinerede områder med erytem, papler, vesikler eller bullae, væskende, urticaria, eksoriationer og/eller skorper. Ved kronisk tilstand er tørhed, skældannelse, lichenificering og/eller sprækker fremherskende. Både akutte og kroniske typer kan være forbundet med pruritus og/eller smerter.26,27
På trods af de mange kliniske fællestræk mellem ACD og ICD kan visse fund i anamnesen og den fysiske undersøgelse lejlighedsvis hjælpe med at skelne mellem de to undertyper. ICD er forbundet med gentagen og/eller langvarig eksponering for vådt arbejde, irritanter eller mekanisk traume (dvs. friktion eller termiske insults).22,26 Hvis der er tale om milde irritanter, eller hvis irritanten kun forekommer med mellemrum, kan dermatitis være uger eller måneder om at udvikle sig.22 I modsætning hertil begynder symptomerne på ACD ofte inden for 24 til 48 timer efter geneksponering for et præsensibiliseret allergen. Hvis allergenet udelukkende forekommer på arbejdspladsen, kan weekender eller ferier i begyndelsen forbedre dermatitisen, selv om dette resultat aftager, efterhånden som dermatitisen bliver kronisk.15,22
ICD har en forkærlighed for håndfladen, tommelfingerballen og fingrenes svømmehuller og strækker sig undertiden fra svømmehullerne til de dorsale og/eller ventrale overflader af hånden i et “forklædeagtigt” mønster.22 Alternativt foretrækker ACD fingerspidserne, neglefolderne og de dorsale sider af hånden og fingrene, mens håndfladen generelt er skånet.10,13,22
Det skal bemærkes, at ICD og AD kan prædisponere en patient for ACD, fordi hudens epidermale barrierefunktion i begge tilfælde er kompromitteret, hvilket giver mulighed for større penetration af allergener.22
Vigtigheden af lappetestning ved hånddermatitis
Men selv om disse historiske og fysiske fund kan antyde en ætiologi, er lappetestning en væsentlig del af udredningen af hånddermatitis, da den gør det muligt at udelukke alle potentielle forårsagende allergener i eller uden for det kliniske billede.
Den betydning, som lappetest har for den diagnostiske nøjagtighed, blev påvist i Duarte et al10 -undersøgelsen af 250 patienter med hånddermatitis, som foreløbigt fik stillet diagnosen ICD, ACD, AD eller vesikulær hånddermatitis på baggrund af klinisk anamnese og fysisk undersøgelse. Der blev efterfølgende udført lappetest, og diagnoserne blev revurderet. Af de 73 patienter, der oprindeligt fik stillet diagnosen ICD, fastholdt 61 % diagnosen, mens 39 % blev omklassificeret til at have ACD. På samme måde fastholdt 53 % af de 79 patienter, der oprindeligt fik stillet diagnosen ACD, denne diagnose, mens 47 % uden positive lappetests blev omklassificeret som havende ICD.
Differentialdiagnoser
Ud over en grundig anamnese og fysisk undersøgelse bør en udredning af hånddermatitis sigte mod at udelukke visse differentialdiagnoser. Der bør foretages svampe-, bakterie- og/eller viruskulturer, hudbiopsier og laboratorieprøver, alt efter hvad den kliniske situation gør det nødvendigt. Almindelige differentialdiagnoser for hånddermatitis er skitseret i tabel 1 (delvist billede, venstre side. For at se hele tabellen henvises til den PDF, der er lagt ud på denne side). Ualmindelige differentialdiagnoser omfatter kutant T-celle lymfom, dyshidrosiform bullous pemphigoid og dermatitis herptiformis.40
Top allergener
Generelle relevante allergener
The North American Contact Dermatitis Group (NACDG) gennemførte en retrospektiv tværsnitsundersøgelse9 af 22 025 patienter, der modtog lappetest mellem 1994 og 2004, for at bestemme relevante allergener, irritanter og erhverv, der er forbundet med hånddermatitis. Resultaterne viste, at 31,6 % (6 953/22 025) af de patienter, der blev præsenteret for lappetest, havde sygdom, der involverede hænderne, og at 15,7 % (3 456/22 025) kun havde involvering af hænderne. Af disse 3 456 patienter med kun håndpåvirkning havde 959 (27,7 %) ACD som den eneste ætiologi. (Det skal bemærkes, at for 1 959 patienter (56,7 %) var ACD en af op til tre etiologier, der lå til grund for hånddermatitisen.)9
For de 959 patienter med ACD-eksempelvis kun hånddermatitis, var de 12 hyppigste klinisk relevante allergener: Quaternium-15 (16,5 %), formaldehyd (13,0 %), nikkelsulfat (12,2 %), duftblanding (11,3 %), thiuramblanding (10,2 %), balsam af Peru (9,6 %), carba-mix (7,8 %), neomycinsulfat (7,7 %), bacitracin (7,4 %), methyldibromoglutaronitril/fenoxyethanol 2.0% (7,4%), koboltklorid (6,5%) og methyldibromoglutaronitril/fenoxyethanol 2,5% (6,3%).9
I en anden undersøgelse fik Duarte et al10 250 patienter med hånddermatitis til at gennemgå patch-test. Resultaterne viste, at den højeste forekomst af sensibilisering var for gummikomponenter (samlet set thiruam mix, MBT mix, PPD mix og carba mix) med en hyppighed på 19,6%; de mest almindelige individuelle stoffer, der forårsagede sensibilisering, var nikkelsulfat (17,6%), kaliumbichromat (7,2%), thiuram mix (7,2%), koboltklorid (6,4%), carba mix (5,2%), PPD mix (4,4%) og promethazin (3,2%).
Allergener i erhvervsmæssig versus ikke-erhvervsmæssig hånddermatitis
Generelt er de allergener, der ligger til grund for erhvervsmæssig og ikke-erhvervsmæssig ACD-relateret hånddermatitis, ens:9,41 Templet et al41 gennemgik retrospektivt resultaterne af 329 patienter med hånddermatitis, der blev præsenteret for lappetest, og konkluderede, at de mest almindelige stoffer, der forårsagede sensibilisering hos patienter med enten erhvervsmæssig eller ikke-erhvervsmæssig hånddermatitis, var quaternium-15, formaldehyd, thiuram mix og carba mix.
I deres gennemgang af hånddermatitis skelner Elston et al42 ikke desto mindre mellem allergener i de to grupper og skriver, at de mest almindelige erhvervsmæssige allergener omfatter førstehjælpsmedicin, bakteriedræbende midler, metalsalte (f.eks. chromat, nikkel), organiske farvestoffer, planter, plastharpikser og gummitilsætningsstoffer, og de mest almindelige ikke-erhvervsmæssige allergener omfatter parfume, konserveringsmidler og nikkel. Goh et al25 sammenlignede desuden lappetestresultater for 721 patienter med erhvervsmæssig og ikke-erhvervsmæssig hånddermatitis og viste, at kaliumdichromat- og epoxyharpiksallergi forekom hyppigere i den erhvervsmæssige gruppe, mens duftblandingsallergi var betydeligt hyppigere i den ikke-erhvervsmæssige gruppe. Sun et al43 lavede lappetest på 68 patienter med erhvervsmæssig ACD på hånden og fandt, at de mest signifikante allergener var dichromat, nikkel, kobolt, duftblanding, epoxyharpiks, thiuramix og 
p-phenylendiamin; der blev dog ikke foretaget sammenligninger med ikke-erhvervsmæssige allergener. Endelig bør lægerne erkende, at nogle allergener er mere fremherskende i visse erhvervsmæssige miljøer, som tabel 2 opsummerer (Delvis visning, venstre. For at se hele tabellen henvises til den PDF, der er lagt ud på denne side).
Gummi er en hyppig årsag til ACD. En undersøgelse af Bendewald et al76 viste, at 31,7 % af 773 patienter, der gennemgik lappetest til en gummiserie, havde en positiv allergisk reaktion over for mindst ét gummiallergen. Det skal bemærkes, at både NACDG’s tværsnitsanalyse9 og Duarte-undersøgelsen10 konkluderede, at gummiforbindelser – en hyppig komponent i handsker – var de mest almindelige allergener i forbindelse med arbejdsbetinget hånddermatitis. Det bør derfor ikke komme som en overraskelse, at arbejdstagere med erhverv, der kræver regelmæssig brug af handsker, som f.eks. ansatte i sundhedssektoren, maskinoperatører, teknikere og rengøringsservicemedarbejdere, havde den højeste forekomst af ACD-relateret hånddermatitis.9,41 Ud over at bruge handsker på arbejdspladsen bruger mange patienter almindeligvis handsker i hjemmet; det er derfor vigtigt at spørge ind til brugen af handsker og andre mulige kilder til gummieksponering, som f.eks. kontakt med neopren, når man underviser patienterne.77 Vinylhandsker bør anbefales som erstatning, da de ikke indeholder de sensibiliserende gummistoffer.10
Praksis for lappetestning
Som nævnt ovenfor er lappetestning ofte nødvendig for at skelne ACD-relateret hånddermatitis fra andre årsager til hånddermatitis og for at identificere det eller de ansvarlige allergen(er). Der findes screenende lappetestbakker, som isolerer de mest almindelige allergenstoffer og giver lægen fingerpeg om potentielle allergenkilder. Den nordamerikanske standardserie omfatter allergener fra flere forskellige kategorier;78 der findes dog også supplerende bakker, herunder bakker til dentalmaterialer, kosmetik og parfume/aromaer samt erhvervsspecifikke bakker på nogle institutioner.
Brugen af supplerende bakker er nyttig, fordi chancen for at fremkalde relevante positive reaktioner er større ved at inkludere bestanddele og krydsreaktorer af et pågældende allergen.79 Det bør også overvejes at forberede prøver fra patientens eget arbejds- eller hjemmemiljø til lappetest. Disse selvfremstillede produkter kan testes “som de er” eller kan kræve forberedelse før testning.79
Behandlingsperler
Målet med behandling ved hånddermatitis er at reducere de kliniske symptomer, forbedre patientens livskvalitet og forebygge tilbagefald. Livsstilsændringer er altafgørende. Undgåelse af kendte irriterende stoffer og allergener er nøglen til at forebygge tilbagefald og fremkalde remission for patienter med ICD eller ACD. Selv om fuldstændig undgåelse er ideelt, er det ikke altid praktisk muligt. Programmer som Contact Allergen Management Program (CAMP), en tjeneste, der tilbydes af American Contact Dermatitis Society (ACDS)80 , og Contact Allergen Replacement Database (CARD), der er udviklet af Mayo Clinic81 , giver udbyderen mulighed for at indtaste patientens kendte kontaktallergener og udarbejde en “indkøbsliste” over produkter, der ikke indeholder disse bestemte stoffer. Disse programmer kan også udelukke krydsreaktorer. Beskyttelse af hænderne er også vigtig, især når irriterende stoffer eller allergener ikke kan undgås. Vinylhandsker med bomuldsfor bør bæres ved vådt arbejde, støvet arbejde eller arbejde i koldt vejr.22 Det kan være nødvendigt at tage handskerne af hyppigt, da sved kan forværre dermatitis.22 For at bestemme den mest hensigtsmæssige handske til et specifikt kemikalie, som man støder på i arbejdsmiljøet, skal man konsultere Workplace Management (www.ansellpro.com/specware).15
Patienterne bør informeres om korrekt håndvaskningsteknik. Brug lunkent eller koldt vand og mild bar sæbe uden parfume, farvestoffer eller antibakterielle midler under vask. Dup hænderne tørre, især mellem fingrene, og påfør derefter straks en generøs mængde creme eller salve (f.eks. vaseline).22 Det har vist sig, at “soak and smear”-teknikken, hvor patienterne lader deres hænder ligge i blød i vand i 20 minutter, før de påfører en salve, forbedrer den terapeutiske effekt.82 Fugtbehandling bør gentages mange gange i løbet af dagen;22 den aggressive brug af blødgøringsmidler hjælper med at give huden fugt og forbedre hudens barrierefunktion.83
Og selv om livsstilsændringer kan bidrage betydeligt til at forbedre de kliniske tegn og symptomer på hånddermatitis, er medicinsk behandling lejlighedsvis nødvendig for at opnå yderligere symptomatisk kontrol. Medicinsk behandling indledes normalt trinvis: Første linje terapi består af topiske steroider, topiske immunmodulatorer eller topiske retinoider, mens anden linje terapi består af fototerapi, ioniserende stråling eller systemisk terapi med orale steroider, orale retinoider eller andre immunmodulerende midler (dvs. methotrexat, cyclosporin).28
Dr. Hylwa er foreløbig læge i praktik ved University of Rochester. Hun vil påbegynde sit residency i dermatologi på University of Minnesota i 2012.
Dr. Davis er professor i dermatologi og formand for afdelingen for klinisk dermatologi inden for afdelingen for dermatologi på Mayo Clinic i Rochester. Han har en særlig interesse i lappetest og allergisk kontaktdermatitis.
Dr. Jacob, der er sektionsredaktør for Allergen Focus, er leder af kontaktdermatitis-klinikken på Rady Children’s Hospital – University of California i San Diego, Californien. Hun er også associeret klinisk professor i pædiatri og medicin WOS (dermatologi) ved University of California, San Diego.
Oplysning: Dr. Jacob er den ledende investigator for Smartchoice USA PREA-2 forsøg.