Redaktionens note: For at se større billeder af tabellerne i denne artikel, se venligst PDF-filen ovenfor.
Allergisk kontaktdermatitis (ACD) er en vigtig sygdom, som især rammer 14,5 millioner amerikanere hvert år.1 De økonomiske konsekvenser af denne sygdom er store i form af både patienternes sygelighed og tab af indkomst, skole og arbejde, for ikke at nævne de betydelige udgifter til besøg hos sundhedsplejersker og til medicin.1 Når der er udført lappetest, og en synder er blevet identificeret, bliver uddannelse den afgørende intervention for at sikre overholdelse af et undgåelsesregime. Når allergenerne er undgået, vil der ske en bedring af dermatitisen. Hvis patienten ikke er i stand til at overholde undgåelsesregimet, er han eller hun i risiko for tilbagevendende eller vedvarende dermatitis eller udvikling til en systematiseret præsentation.2,3 Faktisk begynder uddannelse af patienten ofte, før den diagnostiske lappetest overhovedet er foretaget. Dette sikrer, at patienten har en passende forståelse af de potentielle resultater og hans eller hendes centrale rolle i både sygdom og behandling.
Ved den indledende konsultation undervises patienterne ofte i patofysiologien ved ACD: dens forsinkede præsentation, dens relation til immunsystemet (sensibilisering over for et kemikalie og derefter fremkaldelse af en dermatitis ved geneksponering) og dens forekomst på et hvilket som helst tidspunkt, selv over for noget, som patienten har brugt regelmæssigt i en kort periode eller med mellemrum i årevis. I visse tilfælde kan de andre hovedaktører, som f.eks. irritativ kontaktdermatitis (ICD) og kontakturtikaria, forklares via patientens historie snarere end ved hjælp af lappetest som den korrekte diagnose for patienten. Det er vigtigt at bemærke, at ICD, den mest udbredte form for kontaktdermatitis, til tider kan gå forud for eller være en samtidighedsdiagnose med ACD.4,5 I modsætning til ACD er ICD ikke immunmedieret, men opstår sekundært ved kontakt med et irriterende eller slibende stof. Kontakturtikaria (wheal- og flare-reaktion) er på den anden side den mindst udbredte form for kontaktdermatitis. Det er vigtigt at bemærke, at det er et immunmedieret fænomen, hvis kendetegn er en IgE- og mastcellemedieret overfølsomhedsreaktion af umiddelbar type. Vi anerkender denne form for overfølsomhed på grund af alvoren af de potentielt skadelige reaktioner af anafylaktisk type og henviser læseren til de vigtigste kilder.6-8
I dette afsnit fremhæver vi ACD og udforsker de mest relevante allergener, regionalbaserede dermatitispræsentationer, emnebaserede dermatitispræsentationer og kliniske tips og perler til diagnose og behandling.
Allergisk kontaktdermatitis i øjenlåget
Øjenlåget er et af de mest følsomme områder på kroppen.9 Huden på øjenlåget er ekstremt tynd i forhold til ansigtshuden, hvilket gør den sårbar over for indtrængen af kontaktallergener. Den er udsat for ekstraordinært mange stoffer, til dels på grund af den hyppige gnidning af øjenområdet med vores fingre og hænder.9 Faktisk er ACD på øjenlågene oftere en ektopisk manifestation forårsaget af kosmetik, der påføres hår, ansigt, hovedbund eller fingernegle, end materialer, der påføres direkte på øjenlåget eller periorbitalt område.9 Øjenlåget er også særligt modtageligt for ACD fra luftbårne stoffer.9
ACD anses for at være en af de mest almindelige årsager til øjenlågsdermatitis. I nogle offentliggjorte rapporter anslås ACD at være ansvarlig for mindst halvdelen af alle tilfælde.9-13 Manifestationerne af ACD på øjenlåget afhænger af eksponeringens kronicitet.14 Akut ACD kan vise sig med intens pruritus og erytem med makulatur, papler eller vesikler;11,14 mens subakutte og kroniske former for kontaktdermatitis er markant mindre pruritiske og karakteriseret ved tørre, lichenificerede, skællende øjenlåg.14 De subjektive symptomer og fysiske manifestationer er normalt begrænset til det område af øjenlåget, der kom i direkte kontakt med allergenet, og det er ikke ualmindeligt, at et primært sted for påføring af stoffet, der ligger langt fra øjenlågsområdet, forbliver upåvirket9,14,15. Hvis man kradser eller piller sig som følge af dermatitis kan det have flere negative konsekvenser, herunder øget risiko for infektion, tab af øjenvipper, forstyrrelse af tåreflåd og synsforstyrrelse som følge af øjenlågs- og periorbitalt ødem13 . Desuden betragtes øjnene ofte som vigtige kosmetiske strukturer i ansigtet; derfor kan vansirende synlige ændringer af øjnenes æstetiske udseende have betydelige virkninger på den enkeltes selvtillid og velvære.
Studier har konsekvent vist en overvægt af kvinder (>80%), der lider af øjenlågsdermatitis,13,16-22 sandsynligvis på grund af brugen af kosmetiske stoffer.23 ACD, der påvirker øjenlågene, er tidligere blevet rapporteret sekundært til allergener indeholdt i makeup, øjenskygger, lotions, duftstoffer, konserveringsmidler og applikatorer såsom pensler.10 For eksempel er shellak, en harpiks, der stammer fra insektet Coccus lacca, som findes i populære mærkevaremascaraer, blevet identificeret som en årsag til ACD på øjenlåget.24 Neglelakker, der indeholder harpikserne toluensulfonamidformaldehyd eller tosylamidformaldehyd, og negleakrylater, der indeholder benzophenon, er velkendte kilder til ACD på øjenlåget som følge af hyppig kontakt mellem fingre og øjenlåg9 . Hårprodukter, f.eks. shampoo, indeholder forskellige duftstoffer, konserveringsmidler (formaldehydfrigørere) og overfladeaktive stoffer (cocamidopropylbetain), som kan fremkalde ACD på øjenlåget, undertiden selv i fravær af samtidig hovedbunds- og ansigtsdermatitis9,25. North American Contact Dermatitis Group (NACDG) identificerede for nylig de kontaktallergener, der hyppigst forårsager øjenlågsdermatitis.25 Deres resultater, der blev indsamlet mellem 2003 og 2004, viste, at 268 patienter (5,2 %) ud af 5 145 lappetestede patienter havde ACD-dermatitis på øjenlågene som det eneste sted, hvor de var involveret. Desuden var 65 % af disse tilfælde et resultat af 1 af de 26 klinisk relevante kontaktallergener, der blev identificeret i undersøgelsen, hvor duftstoffer og forskellige ingredienser i kosmetiske og personlige plejeprodukter, herunder konserveringsmidler, udgjorde størstedelen af allergenerne. Det er bemærkelsesværdigt, at 33 tilfælde gav en positiv lappetest (PPT) for et allergen, der ikke er medtaget blandt 65 standard NACDG-screeningallergener, og som primært stammede fra produkter til personlig pleje og skønhedspleje. Guin26 rapporterede ligeledes, at 25 % af 215 patienter med øjenlågsdermatitis, der blev testet mellem 2001 og 2003, havde en PPT på et kosmetik- eller personlig plejeprodukt, og 7 % af patienterne med ACD reagerede på kosmetiske applikatorer. Tilsvarende fastslog Amin og Belsito18 , at ACD var årsag til næsten 44 % af 105 tilfælde af øjenlågsdermatitis, hvoraf 28,3 % af patienterne havde en relevant lappetestreaktion på duftstoffer og duftblandinger. Nethercott et al21 undersøgte 79 tilfælde af øjenlågsdermatitis mellem 1980 og 1987, hvoraf 46 % af patienterne havde ACD. Der blev identificeret flere relevante kilder til reaktioner, idet duftstoffer og kosmetiske konserveringsmidler hyppigere optrådte som kontaktallergener sammenlignet med patienter uden øjenlågsdermatitis.
Der er yderligere relevante kilder til ACD, der påvirker øjenlågene, herunder metaller og gummi (smykker, makeup-redskaber), lægemidler (topiske kortikosteroider, antibakterielle og oftalmiske præparater), negleprodukter, ingredienser i hårplejeprodukter (overfladeaktive stoffer, konserveringsmidler), kosmetik, planter (Rhus-slægten) og luftbårne allergener (flygtige kemikalier og sprays).9,10,13,17-21,23,26
Differentialdiagnose
Det kan være vanskeligt at fastlægge diagnosen og behandlingsplanen for en patient, der præsenterer sig med øjenlågsdermatitis. Differentialdiagnosen for øjenlågsdermatitis er bred og omfatter oftest de tilstande, der er anført i tabel 1. Det kan være vanskeligt at definere en enkelt årsag til øjenlågsdermatitis, og den kan faktisk være et resultat af en lang række faktorer. For eksempel kan ACD på øjenlåget være overlejret eller associeret med en anden allerede eksisterende tilstand som atopisk eksem10,21,26 eller seborrheisk dermatitis.18,26 I en stor case-serie af 215 patienter, der for første gang præsenterede sig med øjenlågsdermatitis, havde 89 % af patienterne med atopisk eksem på øjenlågene PPT’er til kontaktallergener.26 Tilsvarende viste en retrospektiv analyse af 1 215 patienter, der blev patch-testet over en 10-årig periode, at flere patienter, der præsenterede sig med seborrheisk dermatitis af øjenlågene, havde en associeret ACD.18 På baggrund af disse resultater foreslog forfatterne, at patch-testning er en værdifuld diagnostisk modalitet for patienter med recalcitrant seborrheisk dermatitis.
Diskriminering af ætiologien af en kontaktdermatitis som enten allergisk- eller irritationsinduceret kan vise sig at være særligt udfordrende. Generelt har inflammation i forbindelse med ICD tendens til at manifestere sig tidligere og mere diffust end ACD og er afhængig af midlets dosis, dets varighed af kontakt med huden og hudens overfladetilstand9,14 . Desuden er et vesikulært udbrud sjældent ved ICD sammenlignet med ACD.9 Men selv om ICD konsekvent har vist sig at være mindre udbredt og varierer fra mindre end 1 % til 21 % af alle tilfælde af øjenlågsdermatitis,10,12,17,18,21, er de definerende træk ved begge former ikke altid let at skelne. Begge kan have samme grad af inflammation og lignende tidsintervaller mellem eksponering og symptomdebut.9
Der er derfor, når årsagen til kontaktdermatitis, der involverer øjenlåget, er vanskelig at fastslå, at en detaljeret eksponeringshistorie er altafgørende, herunder forespørgsler om tiden mellem stofeksponering og udvikling af symptomer; kosmetik og andre midler, der anvendes på øjenlågene ud over ansigt, hår, hovedbund, hænder og fingre; indførelse af nye produkter og fornyelse af tidligere anvendte produkter; rengøringsmidler og metoder til fjernelse af kosmetik; teknikker til påføring af makeup (f.eks. brug af nikkel- eller gummiholdige øjenvippekurvemaskiner og skumgummi-applikatorer til makeup); og erhvervs- og hobbyhistorier.9,11,15 Desuden er en grundig undersøgelse af øjenlåg, ansigt og hænder berettiget, da tidligere undersøgelser har vist, at sandsynligheden for ACD som primær diagnose for øjenlågsdermatitis kan øges, hvis alle kvadranter af øjenlåget er involveret12 eller samtidig dermatitis involverer ansigtet eller andre kropsområder.16,18
Top allergener
Resultater fra lappetestning af patienter med øjenlågsdermatitis er blevet udførligt publiceret og opregner flere allergener som almindelige årsager til ACD i øjenlåget (se tabel 2). Som tidligere nævnt er kemikalier i kosmetiske produkter og produkter til personlig pleje de mest hyppigt forekommende agenser, der er ansvarlige for ACD på øjenlåget. Herro et al22 nævner f.eks. formaldehyd, et konserveringsmiddel i forskellige kosmetiske og aktuelle produkter, som det mest almindelige allergen, der fremkalder ACD på øjenlåget. NACDG25 rapporterede ligeledes, at duftblanding 1, Myroxylon pereirae (balsam fra Peru), methyldibromo glutaronitril (konserveringsmiddel), quaternium-15 (konserveringsmiddel, der frigiver formaldehyd) og methylchlorisothiazolinon/methylisothiazolinon (konserveringsmiddel) var blandt de vigtigste kosmetiske allergener. Duftblanding 1 blev også opført som et af de mest almindelige relevante allergener i undersøgelser fra USA,13,18 Det Forenede Kongerige19 og Italien17 .
I NACDG-analysen blev det desuden fastslået, at guld var det mest almindelige kontaktallergen, der inducerede ACD udelukkende på øjenlåget (8,2 % af patienterne).25 Det er blevet foreslået, at forskellige kosmetiske pulvere, der indeholder slibemidler såsom titandioxid, kan skrabe guldholdige smykker, hvilket resulterer i frigivelse af fine guldpartikler, der efterfølgende kan rejse sig og komme i direkte kontakt med hænder, ansigt og øjenlåg, hvilket resulterer i sensibilisering af patienten.33 Nikkel var det fjerde mest almindelige allergen i NACDG-undersøgelsen til at fremkalde ACD, der kun påvirker øjenlåget;25 forekomsten af denne allergi er blevet bekræftet af flere andre undersøgelser.10,12,13,16-17,19-20,22,26 Sandsynlige kilder til nikkel omfatter bl.a. øjenvippekurvemaskiner og pincetter, som almindeligvis er belagt med nikkel,23 mascaratuber,17 briller,20 smykker og andet tilbehør,14 og håndtering af genstande som f.eks. mønter og nøgler.20
Farmaceutiske produkter er en hyppig årsag til ACD på øjenlågene. NACDG anførte antibiotikumet neomycin, en aktiv hovedbestanddel i mange aktuelle oftalmiske præparater, som det femte mest almindelige allergen.25 Konstateringen af neomycin som et hyppigt kontaktallergen, der er involveret i øjenlågs-ACD, er ligeledes rapporteret andre steder.17,20,21 Desuden blev tixocortolpivalat, et kortikosteroid, der anvendes som markør for følsomhed over for kortikosteroider som hydrokortison, methylprednisolon og prednisolon34 , og budesonid, en markør for følsomhed over for kortikosteroider som triamcinolonacetonid og amcinonid34 , begge inkluderet blandt de 26 mest relevante allergener for øjenlågs-ACD ifølge NACDG25 .
Patch Testing
Som nævnt ovenfor er det ud over en grundig anamnese og fysisk undersøgelse ofte nødvendigt at foretage patch testing for at skelne ACD fra andre årsager til øjenlågsdermatitis og for at identificere det eller de relevante allergener, der er ansvarlige. Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous (TRUE) lappetest er et FDA-godkendt, kommercielt tilgængeligt lappetestpanel, som anvendes i vid udstrækning. TRUE-testen kan hjælpe med at identificere nogle af de almindelige årsager til øjenlågs-ACD, såsom nikkel, thimerosal, kobolt, duftblanding og balsam af Peru.35 Flere mulige kontaktstoffer, der inducerer ACD på 
øjenlåget, er imidlertid ikke repræsenteret på TRUE-testen, og i sammenligning med NACDG-dataene kan klinisk relevante allergener blive overset.25,35 Da bestemmelse af ætiologien ved øjenlågsdermatitis kan være en udfordring med rutinemæssig lappetestning, er de 38 mest almindeligt relevante allergener baseret på nyere publikationer, som ville udgøre en rimelig indledende screeningsserie til evaluering af patienter med dermatitis, der udelukkende involverer øjenlågene, defineret i tabel 3 ovenfor.
Patienter kan testes med deres egne produkter ved siden af standardbakkerne for at øge udbyttet af at finde den skyldige. Det er vigtigt at bemærke, at mange produkter, der indeholder formodede allergener, kan kræve forberedelse før testning. Det er f.eks. bydende nødvendigt, at mascaraer og flydende eyeliners får lov til at tørre inden okklusion.36 Hvis aktuelle lægemidler, kosmetik eller andre produkter til personlig pleje mistænkes for at være synderen, kan man overveje at anvende en “repeat open application test” (ROAT) eller “use test”. Dette anvendes lejlighedsvis før formel lukket lappetest, når et allergen i et kosmetik- eller personlig plejeprodukt er ukendt, eller hvis der ikke er nogen kendt sikker og standardkoncentration af det pågældende allergenkemikalie til formel lappetest.9 Mere almindeligt er testen ved åben brug en yderligere foranstaltning til at bekræfte, at et allergen, der er til stede i sin typiske koncentration i et produkt, rent faktisk er i stand til at udløse ACD.9 I testen ved åben brug påføres det involverede kosmetiske eller personlige plejeprodukt på intakt hud i antecubital fossa over et område med en diameter på 3 cm to gange dagligt i en uge, og huden vurderes efterfølgende for tegn på dermatitis i området.
Behandling
Udgåelse af specifikke allergener, især i kosmetiske og personlige plejeprodukter, er den vigtigste måde at behandle ACD i øjenlågene på. Selv om dette kan vise sig at være en kedelig opgave, især for kvinder, er der programmer til rådighed til at hjælpe i denne bestræbelse. Både Contact Allergen Management Program (CAMP), en tjeneste, der tilbydes af American Contact Dermatitis Society (ACDS),37 og Contact Allergen Replacement Database (CARD), der er udviklet af Mayo Clinic,38 gør det muligt for en leverandør at indtaste en patients kendte kontaktallergener og udarbejde en “indkøbsliste” med produkter, der ikke indeholder disse særlige kemikalier. Programmerne har også mulighed for at udelukke krydsreaktorer.
Detaljeret undervisning om undgåelse af allergener er også afgørende. Patienterne skal f.eks. forstå forskellen mellem “uparfumerede” og “parfumefri” produkter for at sikre, at de undgår et sensibiliserende kontaktstof. “Uparfumerede” produkter er uden lugt, men ikke nødvendigvis uden duft, da mange “uparfumerede” produkter indeholder maskerende duftstoffer, der er designet til at skjule underliggende dufte, som kan være til stede i produktet.39 Omvendt indeholder “parfumefri” produkter generelt ikke duftkemikalier, herunder lugtmaskerende midler,39 og kan derfor være mere velegnede til personer med kendte parfumeallergier. Personer med en guldallergi kan rådes til kun at bære guldsmykker i korte perioder og kun ved særlige lejligheder,9 og personer med nikkelallergi kan kigge efter pincetter og øjenvippeklokker, der er belagt med rustfrit stål.23 Patienter med allergi over for cocamidopropylbetain, et overfladeaktivt stof, der er indeholdt i mange makeupfjernere og også er opført blandt de 26 mest relevante øjenlågsallergener af NACDG,25 bør undgå at bære vandfast makeup, der kræver brug af særlige makeupfjernelsesprodukter.36 I stedet bør følsomme personer vælge udelukkende at bære vandopløselig øjenmakeup, der kun kræver en mild rengøringsmiddel til at fjerne. Generelt bør patienterne opfordres af deres sundhedsplejersker til omhyggeligt at læse etiketterne på deres personlige plejeprodukter og kosmetiske produkter og kontrollere emballagen eller indlægssedlen for at finde ingredienslisten. Den første ingrediens på listen er den, der er til stede i den højeste koncentration, og de efterfølgende ingredienser er anført i rækkefølge efter faldende koncentrationer i produktet.9 Ved at udvikle en vane med at læse produktetiketter vil patienterne bedre kunne undgå de allergener, som de er mest følsomme over for.
Hvis symptomlindring ikke opnås efter undgåelse af det formodede allergen, kan det være nødvendigt at anvende lavpotente topiske kortikosteroider, fortrinsvis med en vinylhandske for at sikre isolering af øjenlågene fra kontaktstoffer på hænderne, for at løse akutte opblussen.10,15,26,34 En længerevarende anvendelse af topiske kortikosteroider i det periorbitale område er imidlertid ikke uden potentielle bivirkninger og er blevet forbundet med udvikling af grå stær, forhøjet intraokulært tryk, øget risiko for okulære infektioner, dårlig sårheling og pigmentforandringer i øjenlågshuden, atrofi og telangiektasier.40 Topiske immunmodulatorer såsom calcineurinininhibitorer (f.eks. tacrolimus) er steroidbesparende midler, der kan tjene som levedygtige alternativer til topiske steroider. Disse midler har vist sig at reducere erytem, ødem og lichenificering i forbindelse med ACD på øjenlåget.41 Almindelige bivirkninger omfatter svie og kløe41 , og i øjeblikket er disse midler i USA omfattet af en kontroversiel sort boks advarsel på grund af bekymring for at fremme malignitet og mangel på langtidssikkerhedsdata.41,42 Ved alvorlige udbrud af øjenlågs-ACD kan systemiske steroider anvendes til at mindske inflammation; på grund af betydelige bivirkninger bør de dog ikke anvendes som en langsigtet behandlingsstrategi.
Summary
Sammenfattende er den sarte øjenlågshud særlig modtagelig for dermatitis, og ACD anses for at være blandt de mest almindelige årsager. Selv om ætiologierne af øjenlågs-ACD er omfattende og ofte flygtige, er kemikalier indeholdt i duftstoffer, kosmetik og personlige plejeprodukter nogle af de mest implicerede agenser i øjenlågs-ACD. Desuden er patienter, der lider af øjenlågsdermatitis, for det meste kvinder, da de ofte bruger kosmetik og parfume. Det er vigtigt at have en høj grad af mistanke om ACD hos patienter med recalcitrant dermatitis, der involverer øjenlågene, især når manifestationen er bilateral eller involverer andre områder af kroppen, herunder områder uden for ansigtet. Behandleren skal desuden huske på, at ACD på øjenlågene oftest skyldes materialer, der anvendes på hår, ansigt, hovedbund eller negle. Derfor er en omfattende eksponeringshistorie afgørende for en nøjagtig diagnose og for at informere om behandlingen, som altid begynder med streng undgåelse af det forstyrrende allergen.
Dr. Maier er assisterende professor i University of Michigan Department of Dermatology.
Mrs. Russo er fjerde års medicinstuderende ved Michigan State University og vil begynde sit dermatologiske ophold på University of Cincinnati i 2013.
Dr. Jacob, der er sektionsredaktør for Allergen Focus, er associeret klinisk professor i medicin og pædiatri WOS (dermatologi) ved University of California, San Diego.
Oplysning: Dr. Jacob er den ledende investigator for Smartchoice USA PREA-2 forsøg.