Patienter, der bruger antikoagulanter
Der er ingen anerkendte indikationer for brug af antikoagulanter i tandlægepraksis. Mange patienter, der skal have tandbehandling, modtager imidlertid en eller anden form for medicinsk antikoagulationsbehandling af de tidligere nævnte årsager. Disse patienter udgør tre slags problemer for tandlægen: (1) uden en eventuel ændring kan deres behandlingsregime resultere i overdreven blødning efter oral eller parodontal kirurgi; (2) ændring af deres behandlingsregime som forberedelse til kirurgi kan disponere dem for tromboemboliske hændelser; og (3) de kan udgøre en reel fare for lægemiddelinteraktion mellem deres antikoagulantia og midler, der almindeligvis anvendes i tandlægepraksis, såsom visse analgetika, antibiotika og beroligende midler. Det er vigtigt, at tandlægen har et fuldstændigt og grundigt kendskab til patientens medicinhistorie og til de muligheder, der er til rådighed, når han behandler patienter, hvor der er tale om antikoagulantbehandling.
Alle planlagte oral kirurgiske behandlinger hos antikoagulerede patienter kræver forudgående planlægning og konsultation med patientens læge eller antikoagulationsklinik. Warfarin overvåges ved hjælp af INR. INR-testen udføres ved at tilsætte en kilde af TF og Ca2+ til en patients citratblodprøve og måle den tid, der er nødvendig for at koagulere prøven. Da forskellige laboratorier anvender TF fra forskellige kilder (human, kanin, rekombinant), har der været store variationer i de rapporterede værdier og den deraf følgende mængde antikoagulation. I et forsøg på at normalisere aktiviteten af de forskellige former for TF er der blevet udviklet en formel, som tager hensyn til TF’s og de enkelte laboratoriemetoders iboende følsomhed. Det resulterende forhold, INR, kan sammenlignes med enhver anden INR-værdi med stor nøjagtighed.
Da INR er afledt af en eksponentiel formel, resulterer små ændringer i antikoagulationen i store ændringer i INR-værdien, efterhånden som antikoagulationen skrider frem. Der er almindelig enighed om, at for warfarin anses en INR-værdi på 2,5 til 3,0 for ideel for de fleste medicinske tilstande. Proteser på hjerteklapper og andre tilfælde, hvor der er behov for mere antikoagulation, har generelt en målværdi på 2,5 til 3,5. Selv om der ikke findes nogen officielle anbefalinger fra American Dental Association om INR og tandbehandling, anbefales det i en rapport, at en INR på 4,0 anvendes som øvre grænse for simple oral kirurgiske indgreb, og at man sigter mod en maksimal værdi på 3,0 for indgreb, der sandsynligvis vil resultere i et betydeligt blodtab, f.eks. flere ekstraktioner med alveoloplastik. Andre er enige om, at det er usædvanligt at have en betydelig klinisk blødning, når INR er mindre end 3,0.
Hvis en patient er antikoaguleret til en høj INR-værdi, bør tandlægen rådføre sig med lægen om muligheden for at reducere antikoaguleringen til en acceptabel INR, som vist i Figur 26-8. En ensidig beslutning fra en tandlæge om at få sin patient til at ophøre med eller nedsætte kumarin uden at rådføre sig med lægen er i bedste fald dårlig medicinsk praksis, fordi lægen medicinsk set, selv om warfarinen i sidste ende nedsættes, er den rette person til at ændre og følge doseringerne perioperativt. Det kan tage flere dage at foretage denne justering. Den nuværende medicinske praksis placerer ofte ansvaret for antikoagulationsstyringen hos en antikoagulationsklinik, som følger INR på et konsekvent grundlag, og en sådan klinik er en pålidelig ressource til at vejlede tandlægen og patienten i at træffe terapeutiske beslutninger. Nogle patienter har uregelmæssige reaktioner på warfarin med uforudsigelige høje og lave INR-værdier på trods af det medicinske teams bedste indsats for at stabilisere den. Hos disse patienter vil den forsigtige tandlæge indhente en INR-måling på operationsdagen og er parat til at udsætte aftalen, hvis værdien er for høj til at være sikker. Hos den akutte patient kan reversering med K-vitamin og anvendelse af lokale hæmostatiske foranstaltninger (kollagenpropper, suturering, topisk trombin, fibrinforsegling) være indiceret; i alvorlige tilfælde kan det være nødvendigt at indgive frisk frosset plasma.
Hvis antikoagulanten er intravenøs heparin, kan lægens medicin tilbageholdes af lægen i 1 til 6 timer. Dette tidsinterval er dosisafhængigt. Hvis heparinen skal genstartes efter operationen, er det typisk tilrådeligt at vente mindst 1 time for at give tid til, at blodproppen kan dannes fuldt ud. Anvendelse af lokale hæmostatiske midler kan overvejes med henblik på yderligere blødningskontrol. Bemærk, at subkutan “vedligeholdelsesheparin” absorberes i blodbanen med en så langsom hastighed, at det effektivt kan ignoreres med hensyn til problemer med tandblødning.
Patienter, der tager en LMWH som f.eks. enoxaparin, udgør et dilemma. Da LMWH’er stimulerer ATIII til at være aktiv mod faktor Xa, men ikke er særlig effektiv mod thrombin (faktor IIa), er INR og aPTT hos disse patienter normalt normale. Et særligt faktor Xa-test (dyrt og ikke altid tilgængeligt) kan anvendes til at overvåge disse medikamenter. Der opstår spørgsmålet om, hvad en tandlæge skal gøre, når patienterne bruger disse midler dagligt. Dataene er begrænsede; det er dog blevet foreslået, at LMWH bør seponeres i 12 timer før den kirurgiske begivenhed. Det kan dog hævdes, at hvis der ved simple kirurgiske indgreb (f.eks. dentoalveolær kirurgi, parodontal kirurgi) er tilstrækkelig trombinproduktion til at holde aPTT-værdien på en normal værdi, er det måske ikke nødvendigt at foretage en justering af regimet. Anekdotiske beviser understøtter sidstnævnte koncept.
Flere undersøgelser har vist, at postoperativ blødning efter mindre oral kirurgi, herunder tandudtrækning, ikke påvirkes væsentligt af langvarig aspirinbehandling. Selv om sådanne undersøgelser i øjeblikket ikke er tilgængelige med hensyn til thienopyridiner som f.eks. clopidogrel – enten taget alene eller sammen med aspirin – hedder det i en rådgivende rapport vedrørende patienter med koronararterie-stents, at “der er ringe eller ingen indikation for at afbryde trombocythæmmende lægemidler i forbindelse med tandlægebehandlinger”. (Se Grines et al., 2007.) Denne konklusion er baseret på få rapporterede blødningsproblemer efter tandlægebehandlinger, let adgang til de berørte væv og den høje effektivitet af lokale foranstaltninger til kontrol af oral blødning. Hvis der under usædvanlige omstændigheder skulle være behov for at normalisere trombocytfunktionen inden behandlingen, kan det være nødvendigt at tilbageholde trombocythæmmende lægemidler i 3 til 7 dage på grund af den irreversible karakter af aspirins og clopidogrels trombocythæmmende virkning. Patientens læge bør inddrages i enhver plan om at begrænse behandlingen med trombocythæmmende midler. Lokale foranstaltninger kombineret med pladetransfusion efter behov kan være nødvendige, hvis den kliniske situation er akut eller for risikabel til at få patienten af disse lægemidler i flere dage.
Der foreligger i øjeblikket ingen data for de direkte trombin- og faktor Xa-hæmmere, der giver forslag til, hvordan tandlægen/oral-kirurgen kan vejlede i håndteringen af patienter forud for kirurgi. Generelt kan man, hvis aPTT er normal, argumentere for, at det er sikrere at lade patienterne være på disse lægemidler i stedet for at afbryde dem i en periode, især hvis omfanget af den planlagte operation er mindre. Hvis der forventes en mere omfattende blødning, eller hvis aPTT er forhøjet, er det nødvendigt at rådføre sig med lægen. Generelt vil de fjerne patienten fra disse lægemidler i 2 til 3 dage før operationen og genstarte den følgende dag efter operationen.