Amalgam tatoveringer, der ligner slimhindemelanom: et diagnostisk dilemma, der er blevet revideret

Abstract

Slimhindemelanom i mundhulen er en sjælden, men meget aggressiv neoplasme. Klinikerne skal imidlertid være opmærksomme på de andre og mere hyppige ætiologier af intraoral pigmentering, såsom amalgamtatoveringer. Da amalgam er blevet anvendt i stor udstrækning til tandrestaureringer og kan forårsage pigmenteringer i mundslimhinden, er dette en differentialdiagnose, som man ikke må glemme. Vi beskriver karakteristika ved disse to fænomener og præsenterer en case vignette, der illustrerer de differentialdiagnostiske spørgsmål. Andre årsager til intraorale pigmenteringer er opsummeret.

1. Introduktion

Mukosal melanom i mundhulen er et meget aggressivt neoplasma. Incidensen og det kliniske forløb er blevet beskrevet i flere undersøgelser på trods af dets sjældenhed . De andre ætiologier af intraoral pigmentering skal imidlertid overvejes af klinikeren. Vi beskriver her karakteristika for melanom i mundslimhinden og de såkaldte amalgamtatoveringer. Der præsenteres en casevignet af amalgamtatovering, der efterligner den mere alvorlige diagnose af slimhindemelanom, og andre årsager til intraoral pigmentering opsummeres.

2. Casevignet

En 51-årig kvinde blev henvist til plastikkirurgisk afdeling med mistanke om slimhindemelanom. Hun var storryger, men ellers sund og rask og havde ingen tidligere familie- eller personlig historie med melanom.

Patientens tandlæge havde bemærket to mørke misfarvninger i gingiva, som patienten ikke havde nogen symptomer på, selv om hun led meget af smerter lokaliseret i højre side af over- og underkæben. Man mente, at smerterne stammede fra en omfattende protesetandbehandling i løbet af de sidste seks måneder.

De blågrå misfarvninger af slimhinden var lokaliseret i den bukkale slimhinde over for den tredje øverste kindtand i højre side og den første øverste kindtand i venstre side, som det ses på de kliniske fotografier (figur 1 og 2). Der blev ikke fundet andre mistænkelige læsioner eller forstørrede lymfeknuder, og patienten blev behandlet med smal excision af elementerne under lokalbedøvelse.

Figur 1

Klinisk fotografi af mm pigmenteret læsion i venstre buccalmucosa, der efterligner slimhindemelanom.

Histopatologisk undersøgelse af prøverne viste brunligt-sort pigment langs de kollagene fibre og i karskederne. Der blev ikke fundet melanocytter eller naevusceller, og der var ingen positiv reaktion ved melaninfarvning. Begge læsioner blev fundet at være i overensstemmelse med amalgamtatoveringer. Der blev ikke identificeret andre makulater i den orale slimhinde, og patienten havde ikke brug for yderligere behandling eller opfølgning.

3. Diskussion

Mukosal melanom er meget sjældent, og rapporterne er sparsomme, men det betragtes som en af de mest aggressive maligniteter, der er kendt . Den registrerede incidens er op til 1 eller 2% af alle melanomer ; det ses typisk i 4-7 årtiet og uden nogen sikker forskel mellem kønnene . Det er hyppigere i afrikanske og asiatiske befolkninger end hos kaukasiere .

Kliniske tegn på slimhindemelanom i mundhulen er normalt mørkebrune, sorte eller blågrålige plakater med uregelmæssig pigmentering og en asymmetrisk, uregelmæssig grænse . Hævelse, ulceration, blødning, smerter/ubehag og dårligt siddende proteser er også almindelige . Mundslimhindenes melanomer er typisk af lentiginøs eller overfladisk type, men kan også være nodulære . De fleste er lokaliseret til maxillærslimhinden og ganen . Fem til femten procent rapporteres at være amelanotiske, selv om en undersøgelse beskrev op til to tredjedele . Slimhindemelanomer er ofte forudgået af en pigmenteret præmalign læsion, men på grund af deres placering har de en tendens til at blive diagnosticeret sent, og metastatisk sygdom er ikke ualmindelig på diagnosetidspunktet . Prognosen beskrives ensartet som dårlig og er blevet citeret som under 15 % femårsoverlevelse for orale slimhindemelanomer .

Der er imidlertid tale om små undersøgelser, og der kan ikke gives sikre stadiespecifikke overlevelsesrater på grund af sygdommens sjældenhed. Behandlingen er til en vis grad ekstrapoleret fra de behandlinger, der anvendes til kutant melanom . Første valg af behandling er bred radikal excision. Selv om sentinel lymfeknudebiopsi er den nyeste teknologi for kutant melanom, er dens rolle i forbindelse med slimhindemelanomer fortsat usikker og indgår ikke i de seneste retningslinjer fra National Comprehensive Cancer Network . Behandlingen af den klinisk knudenegative hals er også fortsat kontroversiel. Stråling er blevet anvendt som adjuverende postoperativ behandling og anvendes også til palliation . Ved metastatisk sygdom foreslås systemisk behandling .

I modsætning hertil er amalgamtatoveringer (tidligere kaldet lokaliseret argyria) en af de hyppigste årsager til eksogen pigmentering i mundslimhinden og er ikke ualmindeligt at præsentere som to eller flere læsioner , som det ses i det foreliggende tilfælde. Amalgam består af en legering af flydende kviksølv med varierende mængder af sølv, tin, kobber og zink. Amalgamtatoveringer skyldes normalt amalgamsplinter, der utilsigtet er blevet implanteret i slimhinden i forbindelse med tandrestaureringer, men kan også skyldes diffusion gennem tænderne . Da amalgam har været det mest almindeligt anvendte materiale til tandfyldninger indtil 1980’erne, udføres der stadig en stor mængde protesearbejde på eksisterende amalgamfyldninger. Derfor er forekomsten af amalgamtatoveringer fortsat høj, da den almindelige befolkning fortsat får erstattet eksisterende amalgamfyldninger med de nyere kompositfyldninger. Afhængigt af dybden i vævet kan amalgamaflejringer i slimhinden være synlige og makroskopisk fremstå som et lokaliseret pigmenteret område. Klinisk viser dette fænomen sig som grå, blå eller sorte, ikke blånende pletter i mundslimhinden. Det kan være vanskeligt at skelne dem fra andre pigmenterede elementer i mundslimhinden, herunder slimhindemelanom.

Histologisk ses amalgamaflejringer som granulater langs blodkar og kollagenfibre eller som faste fragmenter i vævet. Der kan være en tilknyttet fremmedlegemsreaktion .

Amalgamtatoveringer er harmløse og asymptomatiske. De kan sikkert diagnosticeres ved at finde radio-opaque granulater på røntgenstråler, men der skal være store amalgampartikler til stede, for at denne metode er brugbar . Mange endogene og eksogene forhold kan forårsage pigmentering af mundslimhinden; se tabel 1. Pigmenterede læsioner i slimhinden bør altid biopsiundersøges, hvis diagnosen er usikker .