Amelogenesis imperfecta – En case report

Kliniske tilfælde

Modtaget til bedømmelse: 25/04/2011
Accepteret til offentliggørelse: 23/03/2012

• Jans Muñoz, G.A., cand.scient.pol. i klinisk epidemiologi. Leder af pædiatrisk tandpleje. Afdeling for omfattende tandpleje. Det medicinske fakultet. Universitetet i La Frontera. Temuco, Chile.
• Sandoval Vidal, P., Assistant Professor, Department of Comprehensive Dentistry. Det medicinske fakultet. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Díaz Meléndez, J.A., Assistant Professor, Dept. of Comprehensive Dentistry. Direktør for specialuddannelsen i pædiatrisk tandpleje på det medicinske fakultet. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Vergara González, C.V., Underviser på klinikken for pædiatrisk tandpleje på grunduddannelsesniveau. Afd. for omfattende tandpleje. Det medicinske fakultet. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Zaror Sánchez, C., underviser på specialuddannelsen i pædiatrisk tandpleje. Det medicinske fakultet. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Acevedo Atala, C., Assistant Professor, Dept. of Comprehensive Dentistry. Det medicinske fakultet. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.

INTRODUCCIÓN
El esmalte dentario es un tejido de origen ectodérmico y es la estructura más mineralizada en el cuerpo humano, sin embargo, a diferencia de otros tejidos mineralizados como hueso y cartílago, no sufre los procesos de reabsorción y remodelación 1,2. Den dannes i odontogeneseperioden i den syvende svangerskabsuge og fortsætter i årevis efter fødslen 2.
Den normale dannelse af tandemaljen eller amelogenese kan opdeles i tre faser: 1) udskillelse af en ekstracellulær matrix af ameloblaster, 2) mineralisering af matrixen og 3) fjernelse af matrixen og modning af emaljen eller krystalvækst 3. I den sekretoriske fase produceres en 30 % mineraliseret proteinmatrix, der svarer til den fulde tykkelse af voksen emalje, og i denne fase vokser krystallerne hovedsageligt i længden. I løbet af fase to og tre nedbrydes matrixen, og mineraliseringen er afsluttet. Mineralet aflejres udelukkende på siderne af krystallitterne, som vokser på tværs og vokser i bredde og tykkelse for at fæstne sig til de tilstødende krystaller 1,2.
Aflejringen af emaljekrystaller er genetisk kodet og formidles af proteinaktivitet. I det sekretoriske stadium består 90 % af matrixproteinerne af amelogeniner og 10 % af ikke-amelogeninproteiner, hvoraf der skelnes mellem disse: Tuftelin, Enamelin og Ameloblastin. Der syntetiseres også proteaser, overvejende metalloproteaser som f.eks. enamelysin i den sekretoriske fase og serinproteaser som f.eks. kallikrein-4 2,4 under modningen.
AMELOGENESIS IMPERFECT (AI)
Amelogenesis Imperfecta er en klinisk og genetisk heterogen gruppe af arvelige lidelser, der påvirker emaljedannelsen 5. Her er mængden, strukturen og/eller sammensætningen af emaljen 2,3 og det kliniske udseende af alle eller næsten alle tænder ændret på en uregelmæssig måde (6). Denne arvelige dysplasi påvirker det primære og permanente gebis. Man troede ikke, at den var forbundet med morfologiske eller metaboliske forstyrrelser i andre væv i kroppen, da den involverer mutationer i specifikke gener, som kun regulerer emaljedannelsen (3, 7). Man mener dog i øjeblikket, at det kan være forbundet med forandringer i mundhulen: åbent bid, agenesi eller supernumerarier, eller i andre dele af kroppen: nefrocalcinose eller epidermolysis bullosa, blandt andre 5,8.
Informationer om dens prævalens stammer fra to undersøgelser, en udført i USA, offentliggjort i 1976, hvor en hyppighed på 1:14.6.
Klassifikation
Siden 1945 til dato er der fremkommet flere klassifikationer af IA, der udelukkende tager hensyn til fænotypen, som dog kan variere eller overlappe mellem de berørte familier. I betragtning af ovenstående er arveformen og de molekylære og biokemiske defekter blevet integreret i fænotypen for at forbedre forståelsen og diagnosen, men med den begrænsning, at disse aspekter i nogle former for IA stadig er ukendte 9,10. Den mest almindeligt accepterede klassifikation blev foreslået af Carl Witkop Jr. i 1988. Den tager hensyn til fænotype, udviklingsmekanisme og arveform; den skelner mellem fire hovedtyper: IA type I eller hypoplastisk, IA type II eller hypokalcificeret, IA type III eller hypomatureret og IA type IV eller hypomatureret-hypoplastisk med taurodontisme. Disse er yderligere underopdelt i 15 undertyper 6,9,11.

Hypoplastisk IA skyldes et svigt i det sekretoriske stadium under emaljematrixdannelsen (første fase af amelogenesen), hvilket resulterer i et lokalt eller generelt fald i emaljens tykkelse. Hypokalcificeret IA er forårsaget af en defekt i den indledende inkorporering af krystallitter (anden fase af amelogenesen), hvilket giver en normal tykkelse, men med et utilstrækkeligt mineralindhold, der danner en svag, smuldrende emalje med lav slidstyrke. Ved hypomatureret IA er der en ændring i fjernelsen af ekstracellulært protein (tredje fase af amelogenesen), som mindsker mineralaflejringen, hvilket afspejles i en emalje af normal tykkelse og hårdhed med uigennemsigtige gulbrune eller rødbrune pletter, som har en tendens til at briste snarere end at slides 3,6.
Arvemønstre og molekylære aspekter
Genetisk overføres den X-bundet eller autosomalt dominant eller recessivt 3,4,6,11. X-bunden IA er forbundet med mutationer i amelogenin-genet AMELX (på kromosom Xp22.3 -p22.1). Amelogenin er det vigtigste protein i den ekstracellulære matrix under emaljeudviklingen og danner en vigtig organisk struktur for den ordnede og retningsbestemte vækst af krystallitterne. Kodningsfejl forårsager ændringer i proteinets domæner og funktioner, hvilket fører til forskellige kliniske manifestationer, herunder mangler i mængden af emalje (hypoplasi) og/eller defekter i dets mineralisering (hypomaturering). Der er også kønsvariation, idet mandlige patienter kun udtrykker én muteret allel, mens kvinder viser et mosaikmønster i udtrykket 7,11.
I autosomal dominant IA forekommer ændringen i enamelin-genet ENAM, der er placeret på kromosom 4q21. Enamelin er ansvarlig for at initiere krystalmineraliseringen i de tidlige stadier af amelogenesen 7. ENAM-mutationer er forbundet med to forskellige kliniske former: generaliseret glat hypoplastisk IA og lokal hypoplastisk IA. Lokal hypoplastik er karakteriseret ved horisontale bånd af hypoplastiske huller, der dækker en del af tanden. Glat hypoplastisk viser en generaliseret tynd hypoplastisk fænotype med horisontale bånd og huller på emaljeoverfladen 4,7,11.
For autosomal recessiv IA forekommer ændringen i Enamelysin-genet, MMP20, der sammen med Amelogenin deltager i den sekretoriske fase, og i Kallikrein-genet KLK4, der er ansvarlig for at fjerne matrixproteiner for at muliggøre den endelige krystalvækst under modningen. Mutationer i disse proteinaser er forbundet med hypomatureret og hypomatureret pigmenteret AI, der er karakteriseret ved normal emaljetykkelse og reduceret mineralindhold med gulbrun pigmentering af tænderne. På radiografi viser den mindre radio-opake emalje kun ringe kontrast til dentin 11.

Fremskridt i forståelsen af det molekylære grundlag for IA har været begrænset af deres genetiske mangfoldighed og lave prævalens. På grund af omkostningerne ved genetisk diagnose er det ikke muligt at anvende den rutinemæssigt i klinikken. Til forskningsformål er man nu ved at etablere fænotype-genotype korrelationer gennem kliniske og molekylærgenetiske undersøgelser af berørte familier2,4.
Behandlingsovervejelser
Selv når Amelogenesis Imperfecta eller andre tandsygdomme ikke er livstruende, kan de have en alvorlig indvirkning på livskvaliteten for de berørte personer 5. Generelt opfattes patienter med AI som havende dårlig æstetik, høj termisk følsomhed, omfattende tandslitage, sekundært caries, misfarvning af tænderne, malocclusion og parodontale problemer 7,10,12 og endda psykosociale problemer hos unge patienter med mere alvorlige fænotyper (8). I denne forstand omfatter kravet om behandling ikke kun det kliniske, men også det følelsesmæssige aspekt af patienten 6. Da tændernes kliniske og morfofistologiske karakteristika kan påvirke behandlingen og dens prognose 12, er en tidlig diagnose efterfulgt af passende forebyggende og restaurerende behandling af afgørende betydning for at optimere det endelige resultat 7,8,10.
I henhold til Sapir 12 bør forebyggende behandling skræddersys til den enkelte patient under hensyntagen til faktorer som: 1) cariesrisiko, 2) posteruptiv fraktur, 3) tilstedeværelse af symptomer, 4) ætiologi og alvorlighed af ændringen og 5) defekternes omfang. Denne sidste faktor afhænger af antallet af berørte tænder og læsionernes sværhedsgrad (dybde, størrelse, farve og forekomst af emaljefrakturer).
Førlig behandling af AI i barndommen og ungdommen har til formål at forbedre æstetikken, reducere følsomheden, korrigere eller bevare den vertikale dimension og genoprette mastikatorisk funktion 8,10,13. Dette kræver en provisorisk fase efter diagnosen i det primære eller blandede gebis efterfulgt af konservativ overgangsbehandling for at gøre det muligt for patienten at opnå et æstetisk og funktionelt permanent gebis samt vækst i over- og underkæben, før den endelige rehabilitering i voksenalderen. I denne sammenhæng maksimerer tidlig tværfaglig behandling mulighederne for behandling af det permanente gebis 3,8.
I det omfang, hvor emaljedefekter øger risikoen for caries, bør der gennemføres forebyggende protokoller med topisk fluoridbehandling for at fremme remineralisering og reducere følsomhed, forseglinger og kostændringer, når kosten er kariogen 7,12. Litteraturen har også rapporteret om brugen af kaseinphosphopeptid-amorft calciumphosphat (CPP-ACP) til at reducere følsomhed og fremme remineralisering, men i henhold til Azarpazhooh 14’s konklusioner fra 2008 i sin systematiske gennemgang af effekten af kaseinderivater, især CPP-ACP, er antallet og kvaliteten af kliniske forsøg utilstrækkelige til at drage konklusioner om deres langsigtede effekt i forbindelse med forebyggelse af caries og behandling af dentinfølsomhed.

Den udbredte følsomhed skal kontrolleres, da den ikke kun forstyrrer en effektiv tandbørstning, men også påvirker den mundhygiejnerelaterede livskvalitet. I dette tilfælde bør en korrekt instruktion i mundhygiejne omfatte angivelse af en desensibiliserende tandpasta (12). Dårlig gingival sundhed komplicerer udførelsen af restaurationer og kan bidrage til fremtidig parodontal sygdom7,8.
Sigtet med denne case report er at beskrive den terapeutiske behandling af en teenagepige med en svær form for Amelogenesis Imperfecta. Vigtigheden af at genoprette æstetik og funktion gennem konservativ overgangsbehandling i en alder, hvor kompleks og definitiv rehabiliterende behandling ikke er mulig.
FAKUSRAPPORT
En 12-årig kvindelig teenager konsulteres til behandling på tandklinikken på det postgraduate kursus i pædiatrisk tandpleje på det medicinske fakultet, Universidad de Frontera, Temuco, Chile. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile. Hendes (adoptiv)mor rapporterer om en lang historie med tidligere tandpleje, hyppige gentagne restaureringer, dårlig erfaring med tandpleje, følsomhed over for termiske ændringer og stor utilfredshed med hendes udseende, hvilket påvirker hendes forhold til jævnaldrende og udviklingen af hendes selvværd.
Den unge har et komplet permanent gebis for sin alder, kun den tredje kindtand mangler, emaljen på alle tænderne er uigennemsigtig og med gulbrune pletter, kindtandene er ødelagte (sandsynligvis på grund af posteruptive frakturer) og dækket af glasionomercement. Panoramarøntgenbilledet (fig. 1) viser manglende kontrast mellem emaljen og dentinen. Denne undersøgelse bekræfter tab af emalje på kindtænderne og tilstedeværelsen af karies i den nederste venstre første kindtand. Pulpa-kamrene er let tilbagetrukket. Klinisk og røntgenfotografisk diagnosticeres Amelogenesis Imperfecta af hypomaturationstype med åbent bid i skelettet og gingivitis associeret med bakteriel plak (Fig. 2).

Behandlingen består i første fase i at reducere følsomheden, styre den kariogene risiko og forebygge fortsat fraktur af kindtænderne. Teknikken og hyppigheden af tandbørstningen efter hvert måltid korrigeres, idet der anvendes en desensibiliserende tandpasta (med NaF 1400 ppm og KNO3 5%), og der anbefales daglig brug af en natlig fluoridskylning (NaF 0,05%) samt en 0,12% klorhexidinskylning, sidstnævnte kun i 15 dage, for at reducere tandkødsbetændelse. De nederste første kindtænder er dækket, før minimal slitage, hovedsagelig i det proximale område, med pædiatriske metalkroner nr. 7. I kindtand 2.6 er der på grund af den reducerede vertikale dimension på dette niveau anbragt et metalbånd med ionomerglascement og okklusal afdækning med composite®, og tand 1.6 er kronet uden ulemper. Præmolarerne beskyttes med harpiksforsegling og de sekundære molarer med glasionomerforsegling, indtil de er færdige med deres udbrud og giver mulighed for god isolation til brug af harpiksforsegling.

Sensitiviteten over for termiske ændringer blev kontrolleret, men patienten er dog ikke tilfreds med sit smil. Ortodontisten vurderer patienten og angiver behovet for en kombineret behandling med ortognathisk kirurgi for at korrigere det åbne bid, når hun er færdig med at vokse i en alder af ca. 18 år. I denne sammenhæng og for at opfylde patientens æstetiske behov, inden der udføres ortodontisk behandling, udføres composite®-finer på de øverste fortænder og hjørnetænder med en direkte teknik (FIG 3).

Sigtet med den næste fase er at kontrollere patientens hygiejne og tandkødssundhed, verificere restaureringernes tilstand (kroner og finérs) og vurdere eventuelle brud i de sekundære kindtænder og præmolarer, der er begyndt at bryde frem. Et år efter behandlingen er finérerne stadig i meget god stand i munden, deres konturer og farve er intakte, og kronerne har også opfyldt deres funktion. De nederste sekundære kindtænder og de nyligt udbrudte øverste sekundære præmolarer viser dog posteruptive frakturer. Der er tandkødsbetændelse i de øverste og nederste fortænder.
Patienten har fortsat ingen følsomhed og fortsætter med at bruge fluoridskyl og desensibiliserende tandpasta. Børsteteknikken styrkes i kombination med brug af tandtråd, hvilket igen motiverer patienten til at udføre sin daglige mundhygiejnerutine derhjemme. Der udføres profylakse, og de frakturerede præmolarer repareres med komposit (Filtek Z250, 3M ESPE), og de sekundære molarer beskyttes med glasionomercement (FIG. 4). Der påføres en 5% fluoridlak. Samtidig er 0,12 % klorhexidin-skylning indiceret i 15 dage.

DISCUSSION
Behandlingsplanen for patienter med Amelogenesis Imperfecta og nedsat udvikling af tandemaljen er relateret til flere faktorer: alder, adgang til behandling, socioøkonomisk status, sygdommens type og sværhedsgrad og patientens tilstand på tidspunktet for behandlingsplanlægningen. Rehabiliteringen af en teenagepatient skal nødvendigvis tage hensyn til kæbernes vækstpotentiale og deres parodontale sundhedstilstand. Hos denne patient er målet at bevare det permanente gebis bedst muligt ved at bevare pulpasundheden og så meget tandvæv som muligt og dermed give bedre rehabiliteringsmuligheder i voksenalderen, når den ortodontiske og kirurgiske behandling er afsluttet 3,7,8,10,12,13.

Der er behov for flere faser af behandlingen, som skal iværksættes tidligt, helst i den primære tandpleje, for at bevare patienten i en passende æstetisk og funktionel tilstand, hvilket vil resultere i en stigning i den berørte persons mundhygiejnerelaterede livskvalitet 3,5,8,13.
Disse faser, med deres forventninger, fremskridt og vanskeligheder, bør klart diskuteres med forældrene og med patienten, når han eller hun er i en alder, hvor han eller hun kan forstå det. 3.
På grund af fremskridt inden for æstetisk adhesiv tandpleje er det muligt at genoprette funktion og æstetik på et acceptabelt niveau, der giver patienten compliance, med farvestabilitet og til en lavere pris end andre former for rehabilitering (f.eks. porcelænsfacader), indtil der er udviklet en endelig behandling 8,10,12.
KONKLUSION
En rettidig diagnose og en passende behandlingsplan kan bevare og genoprette helbredet hos den patient, der er ramt af AI. Denne case report beskriver den terapeutiske behandling af en teenagepige med klinisk diagnosticeret hypomatura type Amelogenesis Imperfecta, som giver mulighed for genoprettelse af æstetik og funktion gennem konservativ overgangsbehandling i afventning af en ortodontisk og kirurgisk fase forud for kompleks og definitiv rehabiliterende behandling.