Flaker G, Lopes RD, Hylek E, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators.
J Am Coll Cardiol. 2014 Oct 14;64(15):1541-50. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.967
Baggrund
Amiodaron er et effektivt antiarytmisk lægemiddel til forebyggelse af atrieflimren (AF), der anbefales til patienter med hyppige, symptomatiske AF-episoder . Amiodaron interfererer med warfarinmetabolismen gennem CYP 2C9-vejene og gør det vanskeligere at opretholde INR-værdier på 2 til 3 . Dette begrænser brugen af amiodaron hos patienter med AF, som får warfarin for at forebygge slagtilfælde.
Amiodaron kan også forårsage ikke-kardiovaskulære bivirkninger, herunder lejlighedsvis muligvis livstruende lungetoksicitet . Amiodaron er desuden blevet forbundet med en øget risiko for kræft og overskydende ikke-CV-dødsfald .
Denne undersøgelse evaluerede virkningerne af amiodaron på resultaterne i ARISTOTLE-forsøget. Virkningerne af apixaban- eller warfarinbehandling på CV-udfald (slagtilfælde og systemisk emboli (SE), død og blødning) i forhold til brugen af amiodaron på randomiseringstidspunktet blev sammenlignet. 2051 patienter, der blev indskrevet i ARISTOTLE, fik amiodaron, og 15856 patienter fik ikke amiodaron. Den gennemsnitlige opfølgningstid var 21,7 måneder for amiodarongruppen og 21,8 måneder for patienter, der ikke fik amiodaron.
Hovedresultater
- Patienter, der blev tildelt warfarin, viste en gennemsnitlig TTR på 56,5 %, når de også fik amiodaron, og 63,0 %, hvis de ikke gjorde det (P<0,0001). Den gennemsnitlige tid under intervallet (INR<2) var 28,5 % for dem, der fik amiodaron, og 24,2 % for dem, der ikke fik amiodaron (P<0,0001). 15 % og 12,8 % af tiden blev brugt over intervallet (INR>3) hos henholdsvis dem med og uden amiodaron.
- For patienter tildelt amiodaron var slagtilfælde/SE-raten 1,24 %/år for dem på apixaban og 1,85 %/år for dem tildelt warfarin (HR: 0,68, 95 %CI: 0,40-1,145). Hos patienter, der ikke blev tildelt amiodaron, var de respektive slagtilfælde/SE-rater 1,29 % og 1,57 %/år (HR: 0,82, 95 %CI: 0,68-1,00).
- I patienter, der modtog amiodaron, var dødeligheden af alle årsager 4,15 %/år, når de blev tildelt apixaban, og 5,65 %/år, når de fik warfarin (HR: 0,74, 95 %CI: 0,55-0,98). Hos patienter, der ikke fik amiodaron, var raterne 3,43 %/år på apixaban og 3,68 %/år på warfarin (HR: 0,93, 0,83-1,05).
- Raten for større blødninger hos patienter, der fik amiodaron, var 1,86 %/år på apixaban og 3,06 %/år på warfarin (HR: 0,61, 95 %CI: 0,39-0,96). Hos patienter, der ikke var på amiodaron ved baseline, var hastigheden 2,18 %/år på apixaban eller 3,03 %/år på warfarin (HR: 0,72, 95 %CI: 0,62-0,84).
- En propensity score-justeret analyse viste, at patienter på amiodaron (1,58 %/år) havde en højere rate af slagtilfælde/SE end dem, der ikke var på amiodaron (1,19 %/år, justeret HR: 1,47, 95 %CI: 1,03-2,10, P = 0,0322). Amiodaron-behandlede patienter udviste numerisk, men ikke statistisk signifikant højere rater af død af alle årsager, C-død og ikke-CV-død.
Download Flaker JACC 2014 PACE.pptx
Konklusion
Denne analyse af ARISTOTLE-forsøget viser, at brug af amiodaron hos patienter med AF var forbundet med en signifikant øget risiko for slagtilfælde og SE og en lavere TTR, når det blev brugt samtidig med warfarin. Apixaban reducerede konsekvent og på samme måde hastigheden af slagtilfælde og SE, død og større blødninger sammenlignet med warfarin, uanset om patienterne modtog amiodaron eller ej.
Find denne artikel på Pubmed
1. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. ESC Committee for Practice Guidelines. 2012 fokuseret opdatering af ESC-retningslinjerne for behandling af atrieflimmer. Udarbejdet med særligt bidrag fra European Heart Rhythm Association. Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2012;14:1385-413.
2. Flaker GC, Pogue J, Yusuf S, et al., for the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE) Investigators. Kognitiv funktion og antikoagulationskontrol hos patienter med atrieflimren. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;3:277-83.
3. Kerin NZ, Blevins RD, Goldman L, et al. Forekomsten, omfanget og tidsforløbet af interaktionen mellem amiodaron og warfarin. Arch Intern Med 1988;148;148:1779-81.
4. Sanoski CA, Bauman JL. Kliniske observationer med interaktionen mellem amiodaron/warfarin: doseringsforhold ved langtidsbehandling. Chest 2002; 121:19-23.
5. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M, et al., for RE-LY Investigators. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376;376:975-83.
6. Greenspon AJ, Kidwell GA, Hurley W, et al. Amiodaron-relateret postoperativt respiratorisk distress-syndrom hos voksne. Circulation 1991;84:407-15.
7. Sobol SM, Rakita L. Pneumonitis og lungefibrose i forbindelse med behandling med amiodaron: en mulig komplikation af et nyt antiarytmisk lægemiddel. Circulation 1982;65;65:819-24.
8. Piccini JP, Berger JS, O’Connor CM. Amiodaron til forebyggelse af pludselig hjertedød: en meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Eur Heart J 2009;30:1245-53.
9. Su VY, Hu YW, Chou KT, et al. Amiodaron og risikoen for kræft: en landsdækkende befolkningsbaseret undersøgelse. Cancer 2013;119:1699–705.
10. Steinberg J, Sadaniantz A, Kron J, et al. Analyse af årsagsspecifik dødelighed i AFFIRM-undersøgelsen (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management). Circulation 2004; 109:1973-80.
11. Saksena S, Slee A, Slee A, Waldo AL, et al. Cardiovaskulære resultater i AFFIRM-studiet (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management): En vurdering af individuelle antiarytmiske lægemiddelbehandlinger sammenlignet med hastighedskontrol med propensity score-matchede analyser. J Am Coll Cardiol 2011;58:1975-85.