Del
Af Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
En 58-årig kvinde blev indlagt med åndenød og et udslæt, der havde været til stede i tre uger. Ved undersøgelsen havde hun hævede øjenlåg med et violaceøst skær; erytem og fokale erosioner på hals og submental hage samt på det øvre bryst; og violaceøse plaques over hænders metacarpophalangeale (MCP) led (Gottron papler). Hun var også alvorligt forpustet og havde brug for supplerende ilt. Hun nægtede at have feber, men havde hoste med minimal udskillelse af klart slim. Der var ingen klinisk synovitis, men hun var let svag i sine proximale muskler. Hun havde diffuse knitren ved lungebaserne op til mellemzonerne.
Laboratorieundersøgelser omfattede et negativt antinucleært antistof (ANA), antistoffer mod ekstraherbare nukleare antigener (bortset fra et anti-U1-RNP antistof med lav titer) og antisyntetase-antistofpanelet. Hendes kreatinkinase var 350 U/L (referenceinterval: 30-220 U/L) og serumferritin var 1237 ng/mL (referenceinterval: 18-300 ng/mL). Lungefunktionstest viste alvorlig restriktiv lungesygdom med en forceret vitalkapacitet på 63 % af den forudsagte og en overførselsfaktor (DLco) på 33 % af den forudsagte. Thoraxcomputertomografi med høj opløsning (HRCT) viste tegn på alvorlig interstitiel lungesygdom (ILD) (organiserende lungebetændelse og/eller interstitiel pneumonitis), der hovedsagelig involverede de midterste og nederste lungezoner. Disse fund tydede på dermatomyositis (DM) med svær ILD.
MDA-5 dermatomyositis
I de næste par uger blev nogle af Gottron-paplerne ulcererede.
Hun udviklede også fokale og erythematøse ømme papler i håndfladerne og nogle fingre. På baggrund af disse fund matchede hun den kliniske fænotype af melanoma differentiation associated protein 5 (MDA-5) dermatomyositis, hvis diagnose blev bekræftet, da MDA-5-antistoffet kom tilbage positivt.
Når infektioner var udelukket, blev hun behandlet med højdosis intravenøs methylprednisolon efterfulgt af oral prednison 60 mg dagligt. Desværre blev cyklofosfamid og mycophenolat nægtet af hendes forsikring. På grundlag af nogle offentliggjorte data om MDA-5 DM blev hun sat i behandling med oral tacrolimus. Hun mærkede imidlertid ingen forbedring af sin vejrtrækning, selv om hendes hudsygdom stabiliseredes. Da hypoxi blev forværret, blev hendes ilttilførsel i hjemmet opjusteret fra 3 L/min til 6 L/min. På trods af en god appetit blev hun ved med at tabe sig.
Mens hendes vejrtrækning fortsat forværredes, afslørede serielle thorakale HRCT-scanninger områder med glasopacificering, der blev erstattet af interstitiel fortykkelse og tæt fibrose og eventuel udvikling til diffuse retikulære opacificeringer forbundet med arkitektonisk forvrængning og traktionsbronchiolektasi. Hun gennemgik bronkoskopi med bronko-alveolær lavage (BAL) og transbronchial lungebiopsi. Lungebiopsien viste reaktive type 2-celler med spredte områder med intra-alveolær fibrin og områder med organiserende inflammation. Neutrofile var til stede både inden for de septale kapillærer samt i nogle områder i alveolærrummet.
Ultimativt krævede hypoxi, der krævede positiv trykventilation, indlæggelse på intensivafdelingen. Selv om BAL var negativ for opportunistiske infektioner, blev der påbegyndt bredspektret antibiotika. Iltbehovet blev ved med at stige. Til sidst viste hun tegn på multiorgansvigt med trombocytopeni, transaminitis og hæmaturi. Trods optrapning af iltbehandlingen fortsatte hendes respiratoriske status med at falde, og hun udviklede hypotension, der krævede vasopressorer. Hun døde i sidste ende af hjertestop som følge af respirationssvigt.
Distinct features of the disease
I 2005 identificerede Sato et al et nyt autoantistof, der genkender et 140 kDa protein hos patienter med klinisk amyopatisk DM (CADM, oprindeligt benævnt CADM-140). Autoantigenet på 140 kDa blev efterfølgende identificeret som melanomdifferentieringsassocieret protein 5 (MDA-5). I de første undersøgelser i japanske kohorter var de fleste patienter klinisk amyopatiske og havde ofte hurtigt progredierende ILD. I sidste ende forbandt Fiorentino et al. de usædvanlige kutane fund af CADM (ulceration og palmar papler) med ILD og beskrev forbindelsen med anti-MDA-5 antistof.
For nylig er der på grundlag af observationelle kohortestudier kommet yderligere detaljerede beskrivelser af MDA-5 dermatomyositis til rådighed. Den kliniske fænotype repræsenterer en overlapning af en alvorlig form for vaskulopati og en hurtigt progredierende ILD. Unikke fund, der adskiller MDA-5 DM fra klassisk DM, omfatter lidt eller ingen myositis, hudulceration (der påvirker laterale neglefolder, Gottron-papler og albuer), ømme palmar-papler og alvorlig ILD. Andre træk omfatter vægttab, smerter og/eller ulceration i munden, mekanikerhænder, håndødem, polyartritis/arthralgi og diffus alopeci. Hyperferritinæmi og negativ ANA er almindeligt forekommende. Når lungesygdommen er alvorlig, kan der være varierende respons på mycophenolat og tacrolimus sammen med højdosis glukokortikoider. Andre behandlinger med en vis rapporteret succes omfatter basiliximab og plasmaferese. Det har vist sig, at hvis MDA-5 DM-patienter har et gunstigt respons på en indledende behandling, kan de have et bedre resultat på lang sigt.
Der har været betydelige forskelle i fænotypen af lungesygdommen mellem de offentliggjorte japanske kohorter og dem, der er rapporteret i USA. I USA har prognosen imidlertid været mere varierende. Nogle patienter med alvorlig immunosuppressant-refraktær ILD (herunder vores tilfælde) er døde af hurtigt fremadskridende respirationssvigt, mens de ventede på en lungetransplantation. Andre patienter har dog et relativt mildere forløb og reagerer positivt på immunosuppressiva. Det er ikke klart, hvorfor denne forskel ses i disse forskellige patientpopulationer. Det er blevet foreslået, at der kan være forskelle i værtens genetiske risikofaktorer og miljøfaktorer, som er nye og endnu ikke definerede.
Dr. Chatterjee leder Scleroderma-programmet i afdelingen for reumatiske og immunologiske sygdomme.
Del
- dermatomyositis (DM) interstitiel lungesygdom (ILD) soumya chatterjee