Anterior Segment OCT: Precision Angle Imaging

Anterior segment OCT (AS-OCT) blev første gang beskrevet i 20011 og har været kommercielt tilgængelig i mere end ti år. Teknologien har imidlertid ikke opnået udbredt anvendelse i den kliniske behandling, selv ikke blandt glaukomspecialister. Der er flere mulige årsager til dens underudnyttelse.

Det første AS-OCT-apparat, der blev introduceret (Visante, Carl Zeiss Meditec), kunne kun anvendes til evaluering af det forreste segment, og bølgelængden for scanningerne (1.310 nm) var optimeret til undersøgelse af den iridocorneale vinkel. Desuden var de relativt høje omkostninger ved apparatet sammen med den manglende mulighed for at få forsikringsgodtgørelse for proceduren (i det mindste i USA) sandsynligvis faktorer, der påvirkede den lave udbredelsesgrad.

Dertil kommer, at på trods af det store antal forskningsundersøgelser, der viser, at AS-OCT har god reproducerbarhed og gentagelighed,2-4 var AS-OCT-systemer beregnet til at supplere den standardiserede gonioskopiteknik snarere end at erstatte gonioskopi. Nogle glaukomspecialister hævder, at der ikke er noget incitament til at indføre AS-OCT, fordi gonioskopi er hurtig og forholdsvis let at udføre.

KLINISKE FORDELE

På trods af de anerkendte fordele har gonioskopi iboende mangler, hvoraf nogle kan være betydelige hindringer for opnåelse af præcise målinger. Gonioskopi kræver praktisk træning at lære og potentielt flere år at beherske, kræver kontakt med patientens øje, er subjektiv og kræver lys til visualisering, hvilket kan påvirke vinkelåbningen. Desuden kan operatøren ved gonioskopi utilsigtet åbne vinklen ved utilsigtet indtrykning.

AS-OCT giver visse fordele i forhold til gonioskopi. Det kræver ingen kontakt med øjet, kan udføres i fuldstændigt mørke eller under standardiserede lysforhold,5 og kan udføres af en tekniker, som lægen kan fortolke. Selv om AS-OCT ikke kan give billeder svarende til indtryksgonioskopi, kan man ved at tage scanninger med lyset tændt og slukket få en idé om indsnævringen af vinklen med belysning og graden af pupilforsnævring.

Den nuværende generation af spektraldomæne-OCT-apparater (SD-OCT), der i vid udstrækning anvendes af klinikere til at afbilde det bageste segment, kan heldigvis også optage billeder af det forreste segment. Derfor er det ikke længere nødvendigt at købe en separat dedikeret OCT, der kun er beregnet til det forreste segment.

Bølgelængden for SD-OCT-enheder er typisk mellem 840 nm og 870 nm sammenlignet med 1.310 nm for dedikerede AS-OCT-enheder. Selv om dette begrænser indtrængningen gennem sclera, har de fleste SD-OCT-apparater nu linser eller tilbehør til det forreste segment, som muliggør billeddannelse af det forreste segment og iridocorneale vinkler. Til disse anvendelser er der udviklet nye forreste segmentparametre baseret på placeringen af Schwalbe-linjen (i stedet for scleralsporen), og SD-OCT har en fremragende evne til at visualisere Schwalbe-linjen.6,7 Desuden kan det trabekulære netværk og tilstødende strukturer let visualiseres ved at identificere den såkaldte TM-skovl eller det nyligt navngivne bånd af ekstrakanalikulær limbal lamina, eller BELL.8

En af de mest almindelige indikationer for brug af gonioskopi er at undersøge den iridocorneale vinkel for vinkellukning.9 Selv om gonioskopi er relativt hurtig og nem at udføre, tilbyder den ikke en nem måde at dokumentere graden af vinkelåbning præcist på. Selv kriterierne for at afgøre, om en patient har brug for en laseriridotomi for vinkellukning baseret på gonioskopi alene, er ikke veldefineret. En nylig undersøgelse rapporterede, at ved hjælp af en algoritme baseret på AS-OCT-scanninger før behandling var AS-OCT-parametrene bedre end glaukomuddannede øjenlæger til at forudsige succesen af laserperifer iridotomi for øjnene med primær vinkellukningssuspekt (PACS).10 Således fortjener inkorporering af AS-OCT i de kliniske omgivelser bestemt et kig.

I klinisk praksis er et af de mest nyttige aspekter af AS-OCT evnen til at bruge scanningerne til at lære patienterne om deres okulære forhold, især dem med snævre vinkler eller med primær vinkellukning (PAC), som typisk er asymptomatiske. Figur 1 til 5 illustrerer, hvor præcist AS-OCT er i stand til at optage tværsnitsbilleder af den iridocorneale vinkel under standardiserede lysforhold. I figur 1 er der næsten iridotrabekulær kontakt, mens der i figur 2, 3 og 4 ses decideret iridotrabekulær kontakt.

Figur 1. Forreste kammervinkel med næsten iridotrabekulær kontakt. Afbildet med Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec) i fem linjers raster-billedtilstand. Originalbillede (A) og billede mærket med anatomiske landemærker (B). Forkortelser: Descemet’s, Descemet-membran i hornhinden; endothelium, hornhindens endothel; SL, Schwalbe-linje; TM, trabekelmaske.

Figur 2. Forreste kammervinkel med tydelig iridotrabekulær kontakt. Afbildet med Cirrus HD-OCT i billeddannelsestilstand med fem linjers raster. Originalbillede (A) og billede mærket med anatomiske landemærker (B). Forkortelse: Descemet’s, Descemet membran i hornhinden; endothelium, hornhindens endothel; SL, Schwalbe-linje; TM, trabekulært netværk.

Figur 3. Forreste kammervinkel med tydelig iridotrabekulær kontakt. Afbildet med Spectralis (Heidelberg Engineering) med en tillægslinse til det forreste segment (Heidelberg Engineering). Originalbillede (A) og billede mærket med anatomiske landemærker (B). Forkortelser: Descemet’s, Descemet-membran i hornhinden; endothelium, hornhindens endothel; SL, Schwalbe-linje; TM, trabekelmaske.

Figur 4. Forreste kammervinkel med tydelig iridotrabekulær kontakt med tilhørende forreste linsehvælving. Afbildet med Visante tidsdomæne AS-OCT (Carl Zeiss Meditec). Originalbillede (A) og billede mærket med anatomiske landemærker (B). Forkortelser: SL, Schwalbe-linje; TM, trabekulært netværk; SS, scleralspore.

Baseret på de accepterede definitioner af PACS og PAC er det vigtigt at fastslå omfanget af iridotrabekulær kontakt (henholdsvis mindre end eller større end 180°), og dette kan løses ved at optage flere scanninger på forskellige steder. Med visse OCT-apparater er det imidlertid praktisk talt umuligt at erhverve 360°-billeder af den iridocorneale vinkel.

På trods af denne begrænsning er præcisionen af AS-OCT virkelig enestående, hvis billederne er erhvervet korrekt. Desuden kan AS-OCT præcist dokumentere perifere anteriore synekier, som kan være suggestive for PAC versus primær vinkellukkende glaukom versus kronisk vinkellukkende glaukom (figur 5 og 6).11

Figur 5. Forreste kammervinkel med perifere anterior synechiae. Afbildet med Spectralis (Heidelberg Engineering) med en ekstra forreste segmentlinse (Heidelberg Engineering). Originalbillede (A) og billede mærket med anatomiske landemærker (B). Forkortelser: Descemet’s, Descemet-membran i cornea; endothelium, corneas endothel; SL, Schwalbe-linje; TM, trabekulært netværk. I dette tilfælde er Schwalbe-linjens placering et skøn på grund af perifere anterior synechiae.

Figur 6. Forreste kammervinkel med perifere anterior synechiae. Afbildet med Cirrus HD-OCT i fem linjers raster-billedtilstand. Originalbillede (A) og billede mærket med anatomiske landemærker (B). Forkortelser: Descemet’s, Descemet membran i cornea; endothelium, corneas endothelium; TM, trabekelmaske. Det er ikke muligt at bestemme placeringen af Schwalbe-linjen på grund af de alvorlige perifere forreste synekier.

KONKLUSION

AS-OCT kan være et værdifuldt redskab til identifikation og sekventiel evaluering af patienter med forskellige patologier i det forreste segment. Det er især fordelagtigt til vurdering af grader af snævre vinkler og vinkellukning. Sammen med gonioskopi giver AS-OCT klinikere et yderligere vindue ind i den udviklende arena for glaukom med lukkede vinkler, som er en af de førende årsager til synsforstyrrelser på verdensplan.12,13