Anti-myeloperoxidase-antistoffer er forbundet med fremtidig proliferativ lupusnefritis

Abstract

Baggrund. Den subkliniske patofysiologi ved proliferativ lupus nephritis (PLN) er ikke fuldt ud opklaret. Myeloperoxidase anti-neutrofilt cytoplasmatisk antistof (MPO-ANCA) er associeret med PLN, men prædiagnostiske niveauer er ikke blevet rapporteret. Metoder. Vi udførte en retrospektiv case-control Department of Defense Serum Repository (DoDSR) undersøgelse, hvor vi sammenlignede MPO-ANCA niveauer i longitudinelle prædiagnostiske serumprøver for 23 biopsi bekræftede proliferative lupus nephritis (PLN) patienter med DoDSR identificerede alder, køn, race og alder af serum matchede raske og SLE uden LN sygdomskontroller. Vi sammenlignede også det tidsmæssige forhold mellem MPO-ANCA og anti-dobbeltstrengede DNA-antistoffer (dsDNAab). Resultater. En større andel af PLN-patienter havde prædiagnostiske MPO-ANCA-niveauer over ≥3 U/mL og ≥6 U/mL sammenlignet med SLE uden LN (91% versus 43%, ; 57% versus 5%, , resp.). I subgruppeanalyser var MPO-ANCA-tærsklen på ≥3 U/mL signifikant <1 år (88 % versus 39 %, ) og 1-4 år (87 % versus 38 %, ) forud for diagnosen. Statistisk signifikante subkliniske MPO-ANCA-niveauer (≥3 U/mL) opstod før statistisk signifikant dsDNAab ≥ 3 IU/ml (89 % versus 11 %, ). Konklusioner. Subkliniske MPO-ANCA-niveauer kunne skelne fremtidig PLN fra SLE uden LN. MPO-ANCA manifesterer sig før klinisk sygdom og subklinisk dsDNAab for at antyde, at det kan bidrage direkte til PLN-patogenicitet.

1. Introduktion

Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) er en morbid autoimmun sygdom med multisystemisk organinvolvering . Lupus nephritis (LN) forekommer hos ca. halvdelen af SLE-patienterne. Patogenesen for SLE og LN er meget bedre forstået, men er endnu ikke fuldt ud opklaret . Der kan eksistere mere end én sygdomsmekanisme, hver med flere nødvendige mangler, der hver især er nødvendige. Talrige autoantistoffer er forbundet med både SLE og LN for at omfatte antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA) . Perinukleære antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (pANCA) og specifikt anti-myeloperoxidase-antistoffer (MPO-ANCA) er de fremherskende ANCA, der er rapporteret . Der er blevet rapporteret om samtidig åbenlys klinisk manifestation af både ANCA-associeret vaskulitis (AAV) og SLE . Selv uden kliniske tegn på AAV er ANCA positiv hos 16-42 % af SLE-patienterne . Et varierende antal LN-patienter kan have forårsaget dette store spænd . ANCA er positiv hos 37 %-53 % af LN-patienterne og er mere almindelig hos LN-patienter end hos SLE-patienter uden LN . ANCA er også i højere grad forbundet med diffuse proliferative LN (PLN) end andre typer LN, samt mere almindeligt forekommende i krescentiske PLN end PLN uden krescentiske . Mens ANCA’s bidrag til AAV er blevet godt beskrevet, er det uklart, om ANCA bidrager direkte til LN-patogenese eller blot er en passiv sygdomsmarkør . SLE-recidiv er forbundet med positive ANCA-niveauer . Men kun tilstedeværelsen, og ikke det absolutte ANCA-niveau, er blevet korreleret med sygdommens sværhedsgrad . Ingen tidligere undersøgelser har evalueret prædiagnostiske ANCA-niveauer eller deres tidsmæssige forhold til andre biomarkører med henblik på at give indsigt i subklinisk SLE og LN-patofysiologi . Arbuckle et al. beskrev udviklingen af prædiagnostiske autoantistoffer i en generel SLE-population, men evaluerede ikke MPO-ANCA . Vi rapporterede for nylig, at dsDNAab hyppigere blev forhøjet før PLN end før SLE uden LN . Subkliniske ANCA-niveauer blev målt i de samme Department of Defense Serum Repository (DoDSR) serumprøver . Vi antog, at ANCA ville være forhøjet i en større procentdel af PLN-personerne før diagnosen end SLE-patienter uden LN og sunde kontroller. Baseret på vores tidligere opdagelse af, at ANCA er til stede før anti-GBM-antistof i anti-GBM-sygdom, antog vi også, at ANCA-niveauer ville være forhøjet før både dsDNAab og CRP for at foreslå et direkte bidrag til PLN-patofysiologi .

2. Materialer og metoder

Vi udførte en retrospektiv case-control serumbankundersøgelse, der sammenlignede MPO-ANCA- og PR3-ANCA-niveauer år før PLN-diagnose med matchede sunde og SLE uden LN-sygdomskontroller. Vi har tidligere rapporteret prækliniske dsDNAab- og CRP-niveauer for de samme patienter og serumprøver.

Som tidligere beskrevet identificerede vi 23 tilfælde af biopsibeviste PLN (WHO-klasse III eller WHO-klasse IV) fra Walter Reed Army Medical Center nyrebiopsi-databasen fra 1993 til 2009. Der blev foretaget en omfattende gennemgang af den elektroniske database for hvert PLN-tilfælde for at udfylde et skema til indsamling af kliniske baggrundsdata. Ingen af tilfældene havde medicin i deres journal, der var forbundet med lægemiddelinduceret lupus.

Den Department of Defense Serum Repository (DoDSR) identificerede 23 alder, køn, race og alder af serumprøve matchede sunde og 21 SLE uden LN-sygdomskontroller . Hver sygdomskontrol havde mindst én hospitalsindlæggelse eller tre ambulante ICD-9 koder for SLE (711.0) uden en ICD-9 kode for lupus nephritis (583.81) eller andre urinafvigelser, der tyder på udiagnosticeret LN. De strengere udvælgelseskriterier minimerede risikoen for at medtage falske positive tilfælde, som fejlagtigt blev kodet under en i sidste ende negativ SLE-undersøgelse. DoDSR gav også en liste over alle andre ICD-9-koder for hver matchende sygdomskontrol for at dokumentere comorbiditeter. Walter Reed-specifikke SLE-sygdomskontroller uden LN ville ikke være blevet matchet effektivt med hensyn til alder, køn, race og alder af serumprøven. Dette kunne have indført uoverstigelige confoundere i det endelige datasæt.

DoDSR udtog derefter de ældste, næstnyeste og nyeste 0,5 mL serumprøver før PLN- eller SLE uden LN-diagnose og sendte dem til Quest Diagnostics Nichols Institute (Chantilly, VA).

2.1. Laboratorieanalyser

2.1.1.1. Måling af MPO-ANCA

Kvantitativ måling af MPO-ANCA-antistofserumkoncentrationen blev udført ved hjælp af Varelisa™ MPO-ANCA EIA-kittet (Phadia GmbH, Freiburg, Tyskland). Serumaliquots fra forsøgspersonerne blev fortyndet 1 : 101 med prøvefortyndingsmiddel og kørt i to eksemplarer. Mikrobønnerne var præcoatede med renset human MPO. 100 mikroliter af hver af kalibratorer (0, 3, 7, 16, 40 og 100 U/ml), kontroller og fortyndede serumprøver fra forsøgspersoner blev fordelt i brøndene, og assayet blev udført som beskrevet i brugsanvisningen. Det sekundære antistof var et peberrodsperoxidase-mærket anti-humant IgG-konjugat, og detektion blev opnået ved hjælp af TMB stoppet med fosforsyreopløsning. Absorbansen blev bestemt ved 450 nm. Resultaterne er angivet i U/ml med et måleområde på 1,0 til 100 U/ml og en detektionsgrænse på 1,0 U/ml. Et klinisk negativt resultat blev angivet ved <6,0 U/ml. Intra-assay-variabiliteten var 4,8-9,5 CV, og inter-assay-variabiliteten var 3,5-10,7 CV inden for standardernes område. Hyppighedsfordelingen hos 432 raske personer var 1,5 U/ml (95. percentil, 3,4 U/ml).

2.1.2. Måling af PR3-ANCA

Kvantitativ måling af serumkoncentrationen af PR3-ANCA-antistof blev udført ved hjælp af Varelisa™ PR3 ANCA EIA-kittet (Varelisa™ PR3 ANCA EIA-kit) (Phadia GmbH, Freiburg, Tyskland). Serumaliquots fra forsøgspersonerne blev fortyndet 1 : 101 med prøvefortyndingsmiddel og kørt i to eksemplarer. Mikrobullerne var præcoatede med renset human neutrofilt PR3. 100 mikroliter af hver af kalibratorer (0, 3, 7, 16, 40 og 100 U/ml), kontroller og fortyndede serumprøver fra forsøgspersoner blev fordelt i brøndene, og assayet blev udført som beskrevet i brugsanvisningen. Det sekundære antistof var et peberrodsperoxidase-mærket anti-humant IgG-konjugat, og detektion blev opnået ved hjælp af TMB stoppet med fosforsyreopløsning. Absorbansen blev bestemt ved 450 nm. Resultaterne er angivet i U/ml med et måleområde på 0,5 til 100 U/ml og en detektionsgrænse på 0,5 U/ml. Et klinisk negativt resultat blev angivet ved <6,0 U/ml. Intra-assay-variabiliteten var 4,8-5,9 % CV, og inter-assay-variabiliteten var 2,4-9,3 % CV inden for standardernes interval. Frekvensfordelingen i 432 raske personer var 0,7 U/ml (95. percentil, 1,2 U/ml). For alle tre assays blev resultaterne afrundet til og rapporteret i hele tal.

2.2. Statistisk analyse

Procenten af PLN-emner med MPO-ANCA over udvalgte tærskelværdier før diagnosen blev sammenlignet med raske og SLE uden LN-sygdomskontroller ved hjælp af Fisher exact sandsynlighedstest. Odds-ratios og 95 % konfidensintervaller blev også beregnet. Den samme statistiske analyse blev anvendt til alle sekundære resultater og subgruppeanalyser. Konditionel logistisk regression og ROC-kurver blev udført ved hjælp af STATA 12.0. Absolut MPO-ANCA-ændring pr. år blev beregnet ved at dividere forskellen mellem sidste MPO-ANCA (MPO-ANCAl) minus indeks-MPO-ANCA (MPO-ANCAi) med forskellen i dage () mellem de to prøver () og multiplicere det samlede tal med 365 dage/år . Uendelige odds ratio værdier blev estimeret ved at tilføje 1 til tælleren (hvis 0 kontroller var positive) eller nævneren (hvis alle undersøgelsesdeltagere var positive) for både sygdoms- og kontrolgruppen.

DoDSR var ikke i stand til at tildele en matchende sygdomskontrol for et tilfælde. Serumprøver til en anden sygdomskontrol blev ved et uheld ødelagt i Quest, hvilket efterlod to sygdomskontrolpersoner mindre til analyse af hele perioden før diagnosen. Ikke alle forsøgspersoner havde prøver til rådighed for hver undergruppe for hver tidsperiode. Hvis der var flere serumprøver til rådighed for en forsøgsperson i en specifik analyseperiode for en subgruppe, var det højeste antistofniveau afgørende for gruppetildelingen. Kun 20 forsøgspersoner havde flere serumprøver til evaluering af ændringerne i MPO-ANCA-niveauerne over tid. Forudgående stigning i MPO-ANCA versus dsDNAab eller CRP blev kun fastslået for patienter med en klar indledende biomarkørforhøjelse. Hvis begge blev forhøjet i den samme prøve, eller hvis ingen af dem var forhøjet i nogen prøve før diagnosen, blev der ikke fastlagt nogen antecedent forhøjelse.

Denne undersøgelse blev godkendt af Human Use Committee på Walter Reed National Military Medical Center, og der blev givet afkald på informeret samtykke.

3. Resultater

3.1. Demografiske data

Som tidligere rapporteret bestod denne undersøgelsespopulation af overvejende afroamerikanske kvinder under 40 år gamle. Led, hæmatologisk og dermatologisk involvering var mest almindelig (tabel 1). Kun tre af undersøgelsespatienterne havde ANCA-laboratorier ved diagnosen, og alle var negative. Flertallet af PLN-personerne havde et forhøjet dsDNAab, hæmaturi og/eller proteinuri og WHO-klasse IV LN på biopsi ved diagnosen (tabel 1). Der var ingen statistisk signifikant forskel på led-, hud-, hjerte-, lunge- eller hæmatologisk involvering mellem PLN-gruppen og kontrolgruppen med SLE uden LN-sygdom (tabel 1).

3.2. MPO-ANCA og PR3-ANCA

En større procentdel af PLN-tilfældene havde et forhøjet MPO-ANCA-niveau (≥6 U/mL) sammenlignet med både matchede raske og SLE uden LN-sygdomskontroller på ethvert tidspunkt før diagnosen (57 % mod 0 %, ; 57 % mod 5 %, , hhv.) og i undergruppen mindre end et år før diagnosen (59 % mod 0 %, <0,001; 59 % mod 8 %, , hhv.). Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i undergrupperne 1-4 år og >4 år forud for diagnosen (tabel 2). Flere PLN-patienter havde et MPO-ANCA-niveau ≥ 3 U/mL sammenlignet med matchede raske og sygdomskontroller på ethvert tidspunkt (91 % versus 26 %, ; 91 % versus 43 %, , resp.), mindre end et år før diagnosen (88 % versus 19 %, ; 88 % versus 39 %, , resp.), 1-4 år (87 % versus 13 %, ; 87 % versus 38 %, , resp.), og >4 år (69 % versus 25 %, ; 69 % versus 44 %, , resp.) før diagnosen (Tabel 2). Betinget logistisk regression viste, at hver trinvis U/ml stigning i MPO-ANCA øgede oddsene for fremtidig PLN-diagnose sammenlignet med både raske kontroller og kontroller med SLE uden LN-sygdom (OR 9,1 , ; OR 1,5 , , resp.; Tabel 3).

MPO-ANCA ROC-området under kurven var større end 0.7 ved mindre end 1 år, 1-4 år og mere end 4 år for analyse af PLN-tilfælde med både sunde kontroller (figur 1) og SLE uden LN-sygdomskontroller (figur 2).

Figur 1

MPO-ANCA modtageroperationskurver for PLN-tilfælde sammenlignet med raske kontroller for <1 år, 1-4 år og >4 år før PLN-diagnosen.

Figur 2

MPO-ANCA modtageroperationskurver for PLN-tilfælde versus kontroller med SLE uden LN-sygdom for <1 år, 1-4 år og >4 år før PLN-diagnosen.

Vi havde hverken PLN-tilfælde eller sygdoms- og raske kontrolpersoner et forhøjet PR3-ANCA-niveau i nogen serumprøve. En større procentdel af PLN-tilfældene havde et PR3-ANCA-niveau ≥ 2 U/ml sammenlignet med både matchede raske og sygdoms-kontroller på et hvilket som helst tidspunkt før diagnosen (30 % mod 4 %, for begge).

3.3. Tidsforløb for antistofudvikling

I PLN-patienterne blev MPO-ANCA forhøjet en median på 139 dage (25 %, 75 %; 63, 258 dage) før diagnosen. MPO-ANCA var ≥3 U/mL i median 5,75 år før diagnosen (25 %, 75 %; 1,3, 7,5 år), hvilket er en undervurdering, fordi dette niveau var til stede ældste indeksprøve i 81 % af patienterne. PR3-ANCA ≥ 2 U/mL var kun til stede i serumprøver med en samtidig forhøjet MPO-ANCA.

En større procentdel af PLN-tilfælde havde en stigning i MPO-ANCA over tid sammenlignet med både raske og SLE uden LN-sygdomskontroller (70 % versus 10 %, ; 70 % versus 16 %, , henholdsvis; Tabel 4). Kun PLN-tilfælde havde en MPO-ANCA-stigningshastighed på mere end 0,5 U/mL/år (45 % mod 0 %, ) eller en absolut stigning på mere end 3 U/mL (30 % mod 0 %, ; Tabel 4). Desuden var en MPO-ANCA på ≥3, der steg mere end 1 U/ml over tid, meget specifik for PLN (45 % versus 0 %,, )

3.4. MPO-ANCA versus dsDNAab og CRP

Det laveste statistisk signifikante subkliniske MPO-ANCA-niveau (≥3 U/mL), 50% af tærsklen for klinisk sygdom, var til stede før det laveste statistisk signifikante subkliniske dsDNAab-niveau (≥3 U/mL), såvel som det dsDNAab-niveau, der er 50% af tærsklen for klinisk sygdom (≥5 U/mL), når det var muligt at fastslå et forudgående antistof (89% versus 11%, ; 100 % mod 0 %, henholdsvis .; tabel 5). Det var ikke muligt at bestemme den tidsmæssige sammenhæng mellem antistoffer i de tilfælde, hvor begge antistoffer overskred tærskelværdierne i den samme serumprøve eller ikke overskred tærskelværdien i nogen af prøverne.

Der var ingen sammenhæng mellem forhøjet dsDNAab og forhøjet MPO-ANCA (Supplerende tabel 1). DsDNA-antistof var så højt som 640 IU/ml i forbindelse med et lavt normalt MPO-ANCA-niveau ≤ 3 U/mL. MPO-ANCA var så forhøjet som 16 i forbindelse med et lavt normalt dsDNA-niveau ≤ 5 U/mL.

Flere PLN-patienter havde et MPO-ANCA-niveau ≥ 3 U/mL forud for et forhøjet CRP på >0,8 mg/dL (100 % versus 0 %, )

4. Diskussion

Ud over SLE er MPO-ANCA blevet beskrevet ved diagnosen i subpopulationer af flere autoimmune og inflammatoriske sygdomme for at omfatte anti-GBM-sygdom, IgA nephropati og inflammatorisk tarmsygdom . Det er ikke klart, om MPO-ANCA bidrager direkte opstrøms til immun dysregulering eller blot er en passiv sygdomsmarkør. Prædiagnostiske autoantistoftendenser og tidsmæssige sammenhænge bidrager til at løse dette spørgsmål. Tidligere blev MPO-ANCA påvist både før anti-GBM-antistof og anti-GBM-diagnose. Vi beskriver for første gang den naturlige historie af subklinisk ANCA i PLN og SLE uden LN. Subklinisk MPO-ANCA ≥ 3 U/mL var forbundet med PLN, men ikke med SLE uden LN. En stigende prædiagnostisk MPO-ANCA var også forbundet med fremtidig PLN. En prædiagnostisk MPO-ANCA, der både var over 3 U/mL og fortsatte med at stige over tid, var mest specifik for udvikling af PLN. Disse associationer kan være endnu stærkere, hvis de få SLE uden LN-sygdomskontroller med MPO-ANCA udvikler LN i fremtiden. 3 U/mL er 50 % af den øvre grænse for normalgrænse for MPO-ANCA-analysen. Men unormale ANCA-niveauer blev konstateret i kohorter af patienter med aktiv vaskulitis og ikke PLN eller SLE uden LN. Det er rimeligt, at unormale subkliniske tærskelværdier for andre sygdomsprocesser er forskellige. Tidligere undersøgelser af autoimmune sygdomme har også etableret statistisk signifikante prædiagnostiske tærskelværdier inden for det normale diagnostiske område, der er i overensstemmelse med disse resultater.

En forbedret viden om subkliniske MPO-ANCA-tendenser kunne have prognostiske implikationer. Samlet set kan selv lave, men signifikante MPO-ANCA varsle fremtidig PLN hos SLE-patienter uden LN. Og op til 35 % af SLE-patienterne vil manifestere LN efter den første diagnose . Nærmere opfølgning hos højrisikopatienter med MPO-ANCA-positiv SLE uden LN kan gøre det lettere at stille en hurtigere diagnose med tidligere indgreb for bedre at bevare den resterende nyrefunktion. Men prospektiv bekræftelse i en kohorte af SLE uden LN er påkrævet før enhver formel klinisk implementering.

Forbedret viden om subkliniske MPO-ANCA tendenser kunne også udvide vores forståelse af PLN patofysiologi. Der er en stærk korrelation mellem ANCA og dsDNAab ved diagnose, men den subkliniske relation var tidligere ukendt . Vi fandt, at statistisk signifikante subkliniske MPO-ANCA-niveauer gik forud for statistisk signifikante subkliniske dsDNAab-niveauer (bestemt på de samme prøver og rapporteret i en tidligere publikation), når der kunne bestemmes et klart antecedent antistof. Og begge autoantistoffer er til stede før forhøjet CRP, som er en surrogat-inflammatorisk markør for tidlig subklinisk sygdom. Summen af disse data tyder på, at MPO-ANCA kan deltage opstrøms i patogenesen af PLN.

MPO-ANCA-seropositivitet er tidligere blevet tilskrevet krydsreaktivt dsDNAab, men der er en række beviser, der tyder på, at dette ikke er det eneste bidrag . Jethwa et al. rapporterede overbevisende in vitro beviser for, at DNA/dsDNAab-komplekser fra aktive SLE-patientersera kan binde kationisk MPO i ANCA-immunoassays for at forårsage en “falsk positiv” test. Disassociation af DNA’et fra dsDNAab-bindingsstedet reducerede imidlertid de efterfølgende MPO-ANCA-niveauer, men normaliserede dem ikke, hvilket tyder på, at MPO-ANCA faktisk kan have været til stede. I vores undersøgelse var forhøjet dsDNAab desuden ikke forbundet med forhøjede MPO-ANCA-niveauer. Der var eksempler på stærkt forhøjet dsDNAab med næsten ikke påviseligt MPO-ANCA samt betydeligt forhøjet MPO-ANCA med næsten ikke påviseligt dsDNAab. Disse resultater understøtter ikke teorien om, at MPO-ANCA-positivitet udelukkende kan forklares ved dsDNAab-krydsreaktivitet. Krydsreaktion af dsDNAab ville resultere i en stærk korrelation mellem MPO-ANCA- og dsDNA-seropositivitet og titer, fordi alle analyser blev udført samme dag på samme platform. Ved at evaluere præklinisk kvantitativ MPO-ANCA kunne vi desuden påvise, at der opstod statistisk signifikante MPO-ANCA-niveauer, før dsDNAab var til stede for at binde MPO, hvilket stemmer overens med ægte antistofproduktion. Endelig har Falk et al. identificeret den mest patogene epitopspecifikke MPO-ANCA (anti-MPO 1-antistof), som var forhøjet i 17 % af SLE-sygdomskontrollerne . Det er muligt og sandsynligt, at både ægte MPO-ANCA og DNA/dsDNAab-bundne MPO-komplekser kan bidrage til MPO-ANCA-seropositivitet.

MPO-ANCA-stimulering af NETosis, eksternalisering af cellulært kromatin og cytoplasmatiske proteinholdige fibre, der fanger patogener eller stimulerer autoantistofproduktion, er en spændende hypotese for MPO-ANCA-orienteret patogenicitet. Selv om NETosis ikke er blevet specifikt evalueret tidligere, støtter tidligere litteratur hypotesen. MPO-ANCA udløser neutrofile NET-udfoldelse in vitro. Der er øget NET-dannelse i både MPO-ANCA-vaskulitis og SLE. NET-belastning kan tjene som et nidus for dsDNAab, ANA, C1q og yderligere MPO-ANCA-produktion for at fremkalde en skadelig positiv feedbackcyklus. Både NET og autoantistofholdige immunkomplekser kan derefter forårsage skader på slutorganer, herunder LN . Der er beviser for, at NETosis har en stærkere sammenhæng med LN end SLE uden LN. Vedvarende NET-belastning er forbundet med LN samt forhøjede dsDNAab- og anti-NET-antistoffer . Netting neutrofile, der er til stede i nyrebiopsier, er specifikt forbundet med PLN og øget sygdomsaktivitet på nyrebiopsi .

DoDSR-undersøgelsens begrænsninger, der er forbundet med det retrospektive case-control-design, er tidligere blevet rapporteret . For denne specifikke undersøgelse begrænsede den forholdsvis lave stikprøvestørrelse magten til subgruppeanalyse. Der manglede yderligere kontroller af mesangial og membranøs lupus nephritis sygdomskontrol. Beregninger af MPO-ANCA-ændringer over tid forudsætter en lineær stigning, hvilket ikke er blevet bevist. Manglende sammenligningslitteratur for præklinisk MPO-ANCA-evaluering under diagnostiske tærskelværdier var oprindeligt et problem. Men procentdelen af raske kontroller med MPO-ANCA ≥ 3 U/ml i denne undersøgelse svarede til den procentdel, der blev fundet i vores undersøgelse af anti-GBM-sygdom (23 % mod 17 %). Og nu har vi rapporteret betydelige forskelle mellem procentdelen af sygdoms- og kontrolpatienter med subkliniske biomarkører over tærskelværdierne inden for det normale diagnostiske område i flere undersøgelser . En sidste begrænsning er, at et lille antal prædiagnostiske prøver fra PLN-tilfælde kan have dateret mellem SLE- og PLN-diagnosen. Men i lighed med den generelle befolkning blev størstedelen af PLN-tilfældene diagnosticeret samtidig eller inden for et år efter SLE-diagnosen, og når prædiagnostisk MPO-ANCA var positiv, var den oftest også positiv i den tidligst tilgængelige prøve. På grund af disse begrænsninger beviser disse data ikke, at MPO-ANCA direkte bidrager til patogeniciteten i en subpopulation af PLN. Dataene bidrager blot til vores forståelse af den komplekse og ikke fuldt ud opklarede patofysiologi ved PLN.

Der er behov for opfølgende undersøgelser for mere fuldstændigt at beskrive den subkliniske patofysiologi ved PLN. Præklinisk tilstedeværelse, forløb og tidsmæssig sammenhæng af anti-Smith-, anti-RNP-, anti-DNAase-, anti-C1q-, anti-lactoferin-, anti-Cathepsin G-, anti-elastase- og anti-NET-antistofniveauer skal evalueres i en større kohorte af PLN. Yderligere mesangiale og membranøse LN-sygdomskontrolgrupper til sammenligning vil styrke analysen. Mesangial LN er en særlig vigtig sammenligningsgruppe, fordi den kan have en lignende klinisk præsentation som tidlig PLN. Desuden er vi nødt til bedre at karakterisere den prædiagnostiske MPO-ANCA for at inkludere epitopspecificitet, Fc-glykosyleringsmønstre og aviditet . Det er nødvendigt at evaluere in vitro-evnen af PLN-prædiagnostisk MPO-ANCA’s evne til at udløse NET-frigivelse fra neutrofile for at bekræfte patogene egenskaber. MPO-ANCA kan spille en generel rolle i autoimmunpatogenese og i det mindste delvist forklare observerede subkliniske og kliniske autoimmune overlapningssyndromer.

MPO-ANCA kan bidrage til at afgrænse de SLE-patienter, der er i risiko for fremtidig PLN, og kan også bidrage direkte til PLN-patogenese. En mere præcis forståelse af den prækliniske SLE-patogenese kan give mere specifikke fremtidige terapeutiske mål for forskning.

Oplysning

De synspunkter, der kommer til udtryk i dette manuskript, er forfatternes egne og afspejler ikke den officielle politik for hærens departement, forsvarsministeriet eller den amerikanske regering.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.

Supplementerende materialer

Supplementerende tabel 1: en sammenligning af procentdelen af PLN-tilfælde med forhøjet dsDNAab, der har en samtidig forhøjet MPO-ANCA, versus dem, der har en normal MPO-ANCA. (Supplerende materialer)