Abstract
Objektiv: Formålet: At rapportere et tilfælde af type 2 Antley-Bixler syndrom (ABS). Emne og metoder: En 3-årig dreng, der var blevet opdraget som mand, med ansigtsdimorfisme og misdannelser af begge albuer og underarme, blev henvist til vores afdeling for tvetydige genitalier. Genetisk test bekræftede diagnosen ABS. Der blev foretaget et kirurgisk indgreb for at korrigere de tvetydige kønsorganer gennem en kombineret perineal og transabdominal tilgang. Resultater: Det postoperative forløb var begivenhedsløst, og patienten blev udskrevet fra hospitalet 10 dage efter operationen. Konklusion:
© 2013 S. Karger AG, Basel
Introduktion
Antley-Bixler syndrom (ABS) er en sjælden medfødt misdannelse, der involverer flere kraniofaciale, muskuloskeletale og urogenitale misdannelser. Det blev første gang beskrevet i 1975 af Antley og Bixler , og siden da er der rapporteret færre end 50 tilfælde i litteraturen . ABS er en heterogen lidelse; der er observeret to genetisk forskellige former: type 1 omfatter mutationer i FGFR2-genet (10q26) uden forringelse af steroidogenesen, mens type 2 omfatter mutationer i genet, der koder for cytokrom P450 oxidoreduktase (POR), et enzym, der spiller en direkte rolle i steroidogenesen . De kliniske træk omfatter et typisk trapezformet ansigt med kraniosynostose, hypoplasi i mellemansigtet og en flad næse, femorale eller humerale bøjninger, radiohumeral synostose og flere ledkontrakturer . Type 2 ABS er en autosomal recessiv lidelse, og den er forbundet med unormale kønsorganer hos begge køn på grund af nedsat steroidogenese . Lejlighedsvis kan der forekomme en række forskellige misdannelser i hjerte, nyrer, mave-tarmkanaler og rygsøjlen . For nylig stødte vi på et tilfælde af type 2 ABS. I denne artikel redegøres der for de kliniske særtræk ved dette tilfælde og for den kirurgiske tilgang til behandling af de tvetydige kønsorganer.
ABS er en meget sjælden sygdom, og så vidt vi ved, er dette den første rapport om en ABS-patient, der har gennemgået kirurgisk behandling for tvetydige kønsorganer. Dette tilfælde repræsenterer også et første tilfælde for Rumænien; der er ingen andre tidligere rapporter om ABS i vores land.
Sagsrapport
En 3-årig dreng, der var blevet opdraget som mand, med ansigtsdimorfisme og misdannelser af begge albuer og underarme, blev henvist til vores afdeling på grund af tvetydige genitalier. Barnet var den førstefødte i et ikke-konsanguint ægteskab og blev født ved 35 ugers gestation ved kraniel præsentation med en fødselsvægt på 1.800 g. Hans sygehistorie var noget uklar på grund af forældrenes ringe compliance og tidligere henvisninger til flere primære og sekundære pædiatriske centre med ingen eller ringe erfaring i håndtering af komplekse misdannelser. En klinisk undersøgelse, der blev foretaget ved indlæggelsen på hospitalet, afslørede en dysmorfisme i ansigtet: et trapezformet ansigt, en flad næse og lavt placerede ører; desuden havde begge albueled alvorlige begrænsninger i fleksions-ekstensions- og pro-supinationsbevægelser. Røntgenundersøgelse af albuer og underarme afslørede bilateral radiohumeral og radioulnar synostose. Undersøgelse af de ydre kønsorganer afslørede en hypoplastisk falloslignende struktur med urinrørsåbningen i bunden (fig. 1). Nedenunder, i perineum, var der labiale scrotalfolder, men de havde intet tydeligt indhold ved palpation. Kardiale, renale og gastrointestinale funktioner var alle inden for normalområdet. Den endokrine profil viste forhøjet 17-hydroxyprogesteron og follikelstimulerende hormon og normal kortisol, DHEA-S, luteiniserende hormon og mineralokortikoider. Karyotyping afslørede et 46XX-mønster. På grundlag af den kliniske vurdering blev mistanken om ABS rejst. Patienten blev yderligere henvist til afdelingen for medicinsk genetik, hvor der blev foretaget amplifikation og direkte sekventering af alle kodende exoner af POR-genet. Resultaterne viste den homozygote transversion c.859G>C. Både abdominal ultralyd og MRT bekræftede tilstedeværelsen af en livmoder, men kunne ikke påvise æggestokke i bækkenet. MRI afslørede også en hypoplastisk vagina, der endte i en distal atretisk urogenital sinus (fig. 2). Den nøjagtige længde af den fælles kanal og det nøjagtige forhold mellem vagina og urinrør kunne ikke bestemmes ud fra MR-scanningen. Yderligere kliniske og parakliniske undersøgelser afslørede ingen andre misdannelser. Patienten blev tilset af et tværfagligt team bestående af en genetiker, en endokrinolog, en børnekirurg og en børnepsykiater. På grundlag af karyotypen og en næsten normal ovariefunktion anbefalede specialisterne et kirurgisk indgreb, hvilket forældrene accepterede. Det kirurgiske indgreb for de tvetydige kønsorganer blev udført ved en kombineret perineal og transabdominal tilgang; den ydre åbning af den urogenitale sinus blev åbnet bagtil, og urinrøret blev identificeret, isoleret og kanaliseret via et median perinealt snit. Urethralmeatus blev transponeret 1,5 cm posteriort fra den hypertrofierede klitoris ved hjælp af en del af den fælles kanal for at rekonstruere urethraet. Der blev foretaget et median subumbilikalt snit, og den nederste peritonealhule blev åbnet for at vurdere de indre kønsorganers tilstand. Inde i peritonealhulen blev livmoderen og de to æggestokke identificeret; de havde begge et normalt udseende. Der blev foretaget en kombineret skarp og stump dissektion af vagina, og den blev mobiliseret mod perineum i caudal retning. Den distale ende af vagina blev identificeret ca. 1 cm over den perineale hud. Vaginen var ca. 1-1,5 cm lang og ca. 0,5 cm i diameter. Perineumtrinnet blev åbnet ved hjælp af en Y-snit, og det anastomosede den mobiliserede vagina til perineum. Der blev derefter foretaget to laterale incisioner, og ved at folde tegumentet af pseudoscrotum blev de to labia majora skræddersyet. Endelig blev klitoris foldet bagud og fastgjort til perinealhuden mellem de to labia. Da den vaginale neo-introitus havde en tendens til stenose, blev der foretaget vaginal dilatation dagligt efter operationen. Patienten fik profylaktisk antibiotika samt smertestillende og antiinflammatorisk medicin. Det postoperative forløb var begivenhedsløst, og patienten blev udskrevet fra hospitalet 10 dage efter operationen. Seks måneder senere var det overordnede udseende af de ydre kønsorganer tilfredsstillende på trods af, at de rekonstruerede store skamlæber på en måde var hypoplastiske. De vaginale og urethrale åbninger var patenterede, ikke-stenotiske og klart afgrænsede fra hinanden, og patienten havde en god kontinens for urin og fæces.
Fig. 1
Hypoplastisk penislignende struktur.
Figur 2
MRI bekræftede tilstedeværelsen af en vagina (a, c) og en uterus (b).
Diskussion
Det kliniske billede af dette tilfælde omfatter flere klassiske træk ved ABS. Den karakteristiske ansigtsdysmorfisme, synostoserne af albuebenene og de tvetydige genitalier var alle til stede. Det er interessant, at på trods af at patienten udviste det typiske kliniske aspekt af POR-mangel, gennemgik patienten flere lægeundersøgelser og blev set af en række forskellige læger, før mistanken om ABS blev rejst. Ud fra et medicinsk synspunkt var fraværet af større hjerte-, nyre- eller rygmarvsdeformiteter til patientens fordel og talte med i beslutningen om at foretage den kirurgiske reparation af de tvetydige kønsorganer. I fravær af større associerede misdannelser forventes denne patients levetid at være god.
Den fælles kanal var kort. Den isolerede vagina og urethra var nær det perineale tegument, og der var kun behov for en kort mobilisering. Ikke desto mindre var mobilisering nødvendig, og valget af at udføre et kombineret transabdominalt og perinealt kirurgisk indgreb var ikke kun dikteret af behovet for at mobilisere den urogenitale sinus. Den præoperative MRI kunne ikke klart afsløre anatomien af den urogenitale sinus eller de indre genitalstrukturer, så vi besluttede, at den bedste tilgang var at visualisere æggestokkene direkte.
Den mest udfordrende del af proceduren var at skabe den vaginale introitus og de to labia majora fra de pseudoskrotale hudflapper. På grund af den overdrevne hudspænding og det dårlige subkutane væv havde de rekonstruerede labia majora en dårlig konsistens og blev efter et stykke tid hypoplastiske. Måske skyldtes dette resultat en utilstrækkelig foldning af huden og utilstrækkelig suturering og fiksering af de foldede hudlapper til det underliggende væv. Vi var temmelig skuffede over det endelige aspekt af labia majora, og yderligere plastikkirurgi kan måske løse dette problem.
Et andet vigtigt skridt, hvad angår rekonstruktiv kirurgi af tvetydige kønsorganer, er klitorisoplastikken. Kirurgen skal huske på, at klitoris, på trods af dens penislignende udseende, er afgørende for normale seksuelle fornemmelser. Den mest populære metode, der anvendes i dag, er en reduktionsklitoroplastik på en dorsal nervesparende måde ved at bevare glans og resektere dele af svulstlegemerne . I vores tilfælde besluttede vi at undlade at foretage nogen excision af klitoris. Da klitorisens hypertrofi var minimal til moderat, foretrak vi blot at folde den tilbage og delvist begrave den i det overskydende hul, der var dannet ved omlægningen af urinrøret. På denne måde lykkedes det os at opnå de forventede kosmetiske resultater med et minimalt traume på klitorisinnervationerne.
Konklusioner
Reparation af de tvetydige kønsorganer hos denne patient var mulig, men endelige konklusioner om fordelene ved dette indgreb kan ikke foretages uden langtidsopfølgning.
- Antley R, Bixler D: Trapezoidocephali, midtansigtshypoplasi og bruskanomalier med multiple synostoser og skeletfrakturer. Birth Defects Orig Artic Ser 1975;11:397-401.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Author Contacts
Dr. Vlad-Laurentiu David
Dr. Iosif Nemoianu No. 2
RO-300011 Timisoara (Romania)
E-Mail [email protected]
Artikel-/publikationsdetaljer
Received: Modtaget: 25. november 2012
Accepteret: 23. oktober 2013
Publiceret online: December 10, 2013
Udgivelsesdato: Juli 2014
Antal trykte sider::
Antal trykte sider: 3
Antal af figurer:: 77707> 2
Antal tabeller: 0
ISSN: 1011-7571 (Print)
eISSN: 1423-0151 (Online)
For yderligere oplysninger: https://www.karger.com/MPP
Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer
Open Access License: Dette er en Open Access-artikel, som er licenseret i henhold til Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som kun gælder for online-versionen af artiklen. Distribution er kun tilladt til ikke-kommercielle formål.
Dosering af lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Forekomsten af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.