Del I- Screening og diagnosticering
Hun har lige ringet dig op igen. Det er “haster”, ligesom de sidste 5 gange. Du sukker dybt: Uanset hvor mange gange du fortæller hende, at hendes prøver er normale, forklarer hende, at en vis åndenød er forventelig i sidste trimester, eller beroliger hende med, at hendes halsbrand ikke er det første tegn på et hjerteanfald (ja, du har tjekket) – det holder simpelthen ikke.
Hun fortæller dig, at hun ved bedre, men ikke kan gøre for det, eller at der denne gang virkelig er noget galt med hendes baby – hun ved det bare. At hendes sidste ultralyd, (blot 2 dage siden), var helt normal, er irrelevant. Hun er opslugt af bekymring, kan ikke sove om natten og føler sig “totalt udmattet”. Du kan dele følelsen.
Hvor almindeligt er angstlidelser under graviditet?
Som oftest. Omkring 10 % af de gravide kvinder lider af generaliseret angstlidelse (GAD), op til 5 % lider af en panikforstyrrelse, en tilsvarende procentdel opfylder kriterierne for obsessiv-kompulsiv lidelse, og omkring 3 % af de vordende mødre udviser tegn og symptomer på posttraumatisk stresslidelse. (1,2) Samlet set er forekomsten af disse lidelser lige så høj eller højere hos gravide kvinder som forekomsten i den almindelige befolkning. Da en tredjedel af kvinderne vil lide af en angstlidelse på et tidspunkt i deres liv, er der stor sandsynlighed for, at du ikke er fremmed for disse udfordrende, men meget behandlingsværdige lidelser:
GAD: “the worrier” (den bekymrede): Denne patient har en tendens til at bekymre sig overdrevent og ukontrolleret om en række dagligdags problemer (helbred, forhold, penge osv.), hvilket fører til intens angst, søvnløshed, muskelspændinger og andre fysiske symptomer. Denne lidelse er kronisk og varer mindst 6 måneder og ofte så længe, som patienten husker det. DSM-IV TR diagnostiske kriterier
Panikforstyrrelse: Tilbagevendende episoder af intens angst, der udvikler sig uforudsigeligt og næsten øjeblikkeligt, aftager inden for ca. 30 minutter og omfatter mindst 4 af 13 fysiske symptomer (f.eks. åndenød, hjertebanken, svedtendens). Disse episoder fører til forventningsangst i mindst en måned og til undgåelse af frygtede udløsende faktorer. I den alvorligste form undgår patienterne alle udløsere ved at blive hjemme og kun gå ud, når det er absolut nødvendigt, og kun med en ledsager (= agorafobi). Diagnosen panikforstyrrelse stilles først, når relevante medicinske og lægemiddelinducerede tilstande er blevet udelukket. DSM-IV TR diagnostiske træk
OCD: En kombination af påtrængende, irrationelle, angstprovokerende tanker og billeder (=obsessioner), der modvirkes af gentagne adfærdsmønstre (tvangstanker), som kan blive meget tidskrævende. I modsætning til psykotiske lidelser er patienter med OCD fuldt ud klar over deres “skøre” tanker og “fjollede” ritualer og er flove over dem, men føler sig tvunget til at fortsætte dem for at mindske deres angst. DSM-IV TR-diagnosekriterier
PTSD: kronisk genoplevelse (via visuelle flashbacks og/eller drømme), hyper-vagtsomhed og undgåelse af udløsende faktorer, der minder patienten om en meget belastende begivenhed i sin fortid. Traumaet indebærer en opfattet trussel mod patientens eget eller en andens psykiske eller fysiske velbefindende. DSM-IV TR-diagnosekriterier
I modsætning til mildere bekymringer og bekymringer indebærer angstlidelser under fødslen intense, meget belastende symptomer og indebærer risiko for tidlig fødsel (3), lav fødselsvægt (4), lavere Apgar-scorer (5), vedvarende følelsesmæssige og kognitive ændringer (6), indirekte risici forbundet med moderens adfærd (stoffer brugt til selvbehandling, udeblivelse fra aftaler, undgåelse af vigtige undersøgelser eller risikofyldte, unødvendige undersøgelser osv.) og postpartumdepression(7). En korrekt diagnose og passende behandling kan minimere disse risici. De fleste obstetrikere/gynækologer er imidlertid mere præcise til at identificere depression end angst, og kun en femtedel screener rutinemæssigt gravide patienter for angst (8).
Specifikke værktøjer (f.eks. GAD-7, (9)) identificerer specifik angstlidelse. Et godt første skridt i retning af screening er imidlertid at bruge et mere generelt værktøj som The anxiety subscale of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS ,(10)), der er blevet valideret for angstsymptomer i graviditeten.
Del II – Præsentation af angstlidelser i graviditeten
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. Kvinder med angstlidelser under graviditeten har en øget risiko for intensie postnatale depressive symptomer: En prospektiv undersøgelse af MATQUID-kohorten. European Psychiatry, 2004; 19:459-463.
2. Adewuya AO, Ola BA, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM. Angstlidelser blandt nigerianske kvinder i slutningen af graviditeten: En kontrolleret undersøgelse. Arch Womens Ment Health. 2006; 9: 325-328
3. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Betydningen af angst og depression i forbindelse med spontane for tidlige veer. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
4. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Panikforstyrrelser hos mødre: Spædbarn for tidlig fødsel og lav fødselsvægt. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. Neonatal outcome in offspring of women with anxiety and depression during pregnancy. En koblingsundersøgelse fra Nord-Trndelag Health Study (HUNT) og Medical Birth Registry of Norway. Arch Womens Ment Health 2005;8(3):181-189.
6. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. En gennemgang. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2005;29(2):237-258.
7. Coelho HF, Murray L, Murray L, Royal-Lawson M, Cooper PJ. Antenatal angstlidelse som en forudsigelse af postnatal depression: en longitudinel undersøgelse. J Affect Disord. 2011;129(1-3):348-53.
8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health: Resultater fra Collaborative Ambulatory Research Network 2005-2009. Obstet Gynecol Surv. 2011 May;66(5):316-23.
9. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7.Arch Intern Med. 2006;22;166(10):1092-1097.
10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Brug af Edinburgh postnatal depression scale til at screene for perinatal angst. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Angst for to: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart II – Presentation of Anxiety Disorders in Pregnancy
Svangre kvinder er mere sårbare over for angst på grund af de fysiologiske, følelsesmæssige og sociale ændringer, der er forbundet med graviditet. Risikoen er højere hos kvinder med psykiatrisk historie og hos kvinder, der afbryder deres psykiatriske medicinering under graviditeten (især hvis de gør det pludseligt (1)).
Svangre kvinders angst er påvirket af deres kognitive stil og copingfærdigheder og kan blive næret af den overflod af forvirrende (og ofte unøjagtige) information i medierne, af social rolleovergang og af personlige og sociale forventninger. De er mere tilbøjelige til at føle sig skyldige over forskellige adfærdsmønstre og indgreb og til at have svært ved at forkaste negative oplysninger, uanset om de er sande eller ej (2) (“Jeg bør holde op med at spise kartofler. Jeg har hørt, at det kan forårsage hjertefejl”). Hos en ængstelig patient kan disse oplysninger tage katastrofale proportioner og fremkalde uophørlige bekymringer (“var der kartofler i den salat?”), søvnløse nætter, hektiske telefonopkald (“Jeg tror, at mit barn er dødt. Jeg har ikke mærket hende bevæge sig i 10 minutter!”) eller undgåelse (“Hvad nu, hvis de finder noget galt med barnet? Det er for meget for mig. Jeg aflyser min ultralydsundersøgelse”).
Der er derfor, ud over den typiske udfordring med at diagnosticere angstlidelser korrekt Det er vigtigt (og nyttigt) at være opmærksom på de specifikke præsentationer af angstlidelser under graviditeten:
GAD: Patienten, der lider af GAD, er ude af stand til at tolerere usikkerhed og tror, at hendes bekymring beskytter hende mod de værst tænkelige scenarier, hun forestiller sig. Hun kan fortolke normale, meningsløse fund som ildevarslende, indhente anden, tredje og fjerde udtalelse, lave udspekulerede planer langt i forvejen og udmatte sig selv ved at bekymre sig om forskellige ting: lige fra barnets helbred til ikke at kunne nå at komme til hospitalet i tide til fødslen. Hun bliver måske beroliget, men kun midlertidigt, og derfor vil hun sandsynligvis søge feedback igen og igen – til ingen nytte.
Panikforstyrrelse: Overlapningen mellem symptomerne på panikanfald og symptomerne på normal graviditet er ganske betydelig: Begge kan omfatte åndenød, svimmelhed, kvalme, opkastning og hjertebanken. Derfor kan en fejlfortolkning af normale fysiske symptomer eskalere patientens angst og fremkalde et bona fide-panikanfald. Hos patienter, der lider af panikforstyrrelse, kan forventningsangst føre til undgåelse af frygtede situationer (f.eks. fysisk aktivitet), hvilket igen kan forværre patientens fysiske og psykiske velbefindende.
OCD: At bære en graviditet i sin krop giver en gravid kvinde et unikt ansvar for sit barns velbefindende. Obsessive tanker om dets sikkerhed er derfor ikke ualmindeligt. Hos OCD-patienter er disse tanker påtrængende og intense og ledsages af tvangstanker, der tjener til at mindske den overvældende angst, som patienten oplever. Fordi den frygtede skade ikke indtræffer (“mit barn har ikke hjertefejl”), forstærkes den kompulsive adfærd (“jeg havde ret. Jeg bør fortsætte med at kontrollere alt, hvad jeg spiser, og sikre mig, at min mad er kartoffelfri”) – uanset hvor irrationelle, “fjollede” eller tidskrævende de måtte være.
PTSD: Graviditet kan fremskynde eller forværre PTSD-symptomer hos kvinder med en historie med komplicerede graviditeter, fødsler, misbrug eller seksuelle overgreb. Symptomerne kan komme til udtryk som ekstrem angst, følsomhed og ubehag, når kropsdele udsættes, dissociation, vanskeligheder med at gennemgå invasive undersøgelser og undgå nødvendige opfølgende aftaler og procedurer.
En historie med traumatisk fødsel eller udsættelse for en anden kvindes traumatiske oplevelse kan føre til fobisk reaktion på fødslen, der er forbundet med en øget smerteopfattelse (3), forlænget fødsel (4) og afvisning af at føde vaginalt (5).
Ved at være opmærksom på disse præsentationer og tage fat på deres underliggende angst kan det ikke kun give lindring til de lidende patienter, men også hjælpe deres behandlere med at planlægge og styre deres pleje mere effektivt og virkningsfuldt.
Del III – Behandling af antenatale angstforstyrrelser
1. Einarson, A, Selby, P, Selby, P, Gideon, Korean. Abrupt ophør af psykotrope lægemidler under graviditet: frygt for teratogen risiko og virkning af rådgivning. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Brug af antidepressiva af gravide kvinder: Evaluering af risikoopfattelse, effektivitet af evidensbaseret rådgivning og determinanter for beslutningstagning. Arch Women Ment Health 2005;8:214-220.
3. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Reduceret smertetolerance under og efter graviditeten hos kvinder, der lider af angst for fødsler. Pain. 2001; 93: 123-127.
4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Angst under fødslen. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001; 80: 315-320.
5. Ryding EL. Undersøgelse af 33 kvinder, der krævede kejsersnit af personlige årsager. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1993; 72: 28-285.
Anxious for Two: Vurdering og behandling af angstlidelser under fødslenDel 3 – Behandling af angstlidelser under fødslen
Milde til moderate symptomer på angst kan i høj grad behandles ved hjælp af CBT (kognitiv adfærdsterapi), en evidensbaseret (1) kortvarig og fokuseret behandling, hvor patienterne lærer at identificere deres forvrængede tankegang, øge bevidstheden om udløsere og ændre maladaptiv adfærd.
Akupunktur og biofeedback (hvor patienterne lærer at bruge deres egne kropslige reaktioner til at overvåge og kontrollere deres angst) er lovende, men ikke entydigt effektive.
Stressreduktionsteknikker som meditation, dyb vejrtrækning (modificeret til gravide kvinder (2)) og motion (når den medicinske tilstand tillader det) kan fungere som supplement til andre former for behandling. Derimod anbefales kosttilskud og urter ikke til brug under graviditet, da de ikke er fri for bivirkninger, kan interagere med receptpligtig medicin, ikke er FDA-reguleret og typisk ikke er velundersøgt.
Moderate til alvorlige tilfælde af angst kan kræve medicinsk indgriben. Oplysningerne om brugen af psykofarmaka under graviditet er imidlertid komplicerede og forvirrende, og mange føler sig ængstelige over for det.
Din gravide patients angst er så slem, at hun ikke er i stand til at fungere. Alle de psykiatere, du kender, er ude af byen, og deres personsøgere er slukkede.
Hvad gør du med denne varme kartoffel? Først skal du tage din egen puls (3). Fortsæt nu med at læse.
Her er de seks vigtigste ting, du skal vide:
1. Angstlidelser er ikke godartede. De indebærer risiko for for tidlig fødsel (4), lav fødselsvægt (5) og andre medicinske problemer ud over intense symptomer og nedsat funktionsevne. Disse skal afvejes mod de potentielle risici ved antenatal brug af psykotrope midler hos hver enkelt patient individuelt.
2. Afbrydelse af igangværende psykotrope behandling, især hvis den er pludselig, kan være farlig. Ud over tilbagefald af den underliggende angstlidelse og psykologisk dekompensation kan benzodiazepinabstinenser fremkalde livstruende kramper (6) og antidepressivt ophørssyndrom kan omfatte gastrointestinale symptomer, rystelser, søvnløshed og selvmordstanker (7).
3. Der foreligger ikke randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede forsøg hos gravide kvinder. Dataene om antidepressiva og benzodiazepiners virkninger under graviditet er i vid udstrækning baseret på case-kontrol- eller retrospektive undersøgelser (med deres iboende metodologiske fejl) (8).
4. Antidepressiva:
– Potentielle risici ved eksponering for antidepressiva omfatter: hjertefejl (Paroxetin (9); Der er ikke fundet nogen sammenhæng mellem eksponering for andre antidepressiva og medfødte anomalier i prospektive, kontrollerede undersøgelser eller metaanalyser (10)), abort (ifølge 3 ud af 10 prospektive kontrollerede undersøgelser), for tidlig fødsel (venlafaxin, mirtazapin, kontinuerlig eksponering for SSRI (11-13)), men også selve angsten (4), gestationel hypertension (14) og nedsat vækst (15). Selvbegrænsende abstinenser hos op til 30 % af de nyfødte (16) og en meget lille risiko for PPHN (Primary Pulmonary Hypertension of the Newborn), hvis nogen (17,18) kan minimeres ved en delvis nedtrapning i de sidste 4 uger af gestationen hos patienter med lav tilbagefaldsrisiko (19). Den nylige bekymring om mulig autisme (20) er kontroversiel, da undersøgelsen omfattede (men ikke behandlede) forvirrende faktorer og var baseret på et meget lille antal udsættelser for SSRI.
– De bedst undersøgte, anbefalede antidepressiva under graviditet er fluoxetin (generelt) og sertralin (til kvinder, der planlægger at amme). Andre overvejelser omfatter potentielle bivirkninger i forbindelse med graviditet (f.eks. vægtproblemer, overdosis) og tidligere respons på specifikke antidepressiva.
– Gravide kvinder kan have behov for gradvist højere doser af antidepressiva på grund af graviditetsrelaterede fysiologiske ændringer.
5. Benzodiazepiner:
– Potentielle risici ved eksponering for benzodiazepiner omfatter oral spaltning (21) (kontroversielt), for tidlig fødsel og lav fødselsvægt (22). Brug i slutningen af graviditeten kan føre til neonatal abstinenser (forebygges ved en rettidig nedtrapning). Eksponering før fødslen kan medføre neonatal toksicitet (23), som kan minimeres ved en gradvis nedtrapning mod slutningen af gestationen (24).
– Lorazepam er det foretrukne benzodiazepin, da det ikke ophobes i fostervævet (24).
6. Ideelt set bør begge forældre deltage i diskussionen og træffe deres informerede beslutning om prænatal psykotropisk behandling sammen.
Overordnet set kan psykofarmakologisk behandling, når den anvendes med omtanke og efter en grundig risiko-/benefit-analyse, være en rimelig sikker mulighed for gravide kvinder, når det er klinisk begrundet. Det anbefales at konsultere en specialist i kvinders mentale sundhed, når der er tvivl.
1 Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck, AT. Den empiriske status for kognitiv adfærdsterapi: En gennemgang af meta-analyser. Clinical Psychology Review, 2006; 26: 17-31.
2. Wiegartz PS, Gyoerkoe KL. The pregnancy and postpartum anxiety workbook: Praktiske færdigheder til at hjælpe dig med at overvinde angst, bekymringer, panikanfald, tvangstanker og tvangstanker. Oakland, CA: New Harbinger; 2009.
3. Shem S. The house of god. Dell Publishing,1978.
4. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Rolle af angst og depression i starten af spontan for tidlig fødsel. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
5. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Panikforstyrrelser hos mødre: Spædbarn for tidlig fødsel og lav fødselsvægt. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
6. Hu X. Benzodiazepinabstinensanfald og håndtering. J Okla State Med Assoc. 2011;104(2):62-65.
7. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. Abrupt ophør af psykotrope lægemidler under graviditet: frygt for teratogen risiko og virkning af rådgivning. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-48.
8. Einarson A. Studying the safety of drugs in pregnancy: and the gold standard is…. J Clinical Pharmacol and Pharmacoepidemiol. 2008;1:3-8
9. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetin og medfødte misdannelser: metaanalyse og overvejelse af potentielle forstyrrende faktorer. Clin Ther. 2007;29(5):918-926.
10. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Graviditetsresultater efter eksponering for serotonin-genoptagelseshæmmere: en metaanalyse af kliniske forsøg. Reprod Toxicol. 2006;22(4):571-575.
11. Lennestl R, Klln B. Fødselsresultat i relation til moderens brug af nogle nyligt introducerede antidepressiva. J Clin Psychopharmacol. 2007;27(6):607-613.
12. Djulus J, Koren G, Einarson TR, et al. Eksponering for mirtazapin under graviditeten: en prospektiv, sammenlignende undersøgelse af fødselsresultater. J Clin Psychiatr. 2006;67(8):1280-1284.
13. Wisner KL, Sit DK, Hanusa BH, et al. Major depression og antidepressiv behandling: indvirkning på graviditet og neonatale resultater. Am J Psychiatry. 2009;166(5):557-566.
14. Toh S, Mitchell AA, Louik C, et al. Brug af selektive serotonin-genoptagelseshæmmere og risiko for gestationel hypertension. Am J Psychiatry. 2009;166(3):320-328.
15. Davidson S, Prokonov D, Taler M, et al. Effekten af eksponering for selektive serotonin-genoptagelseshæmmere in utero på fostervækst: potentiel rolle for IGF-I- og HPA-aksen. Pediatr Res. 2009;65(2):236-241.
16. Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, et al. Neonatal abstinenssyndrom efter in utero eksponering for selektive serotonin-genoptagelseshæmmere hos terminale spædbørn. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(2):173-176.
17. Reis M, Klln B. Fødselsresultat efter moderens brug af antidepressive lægemidler under graviditeten: en opdatering på grundlag af svenske data. Psychol Med. 2010;40(10):1723-1733.
18. Wilson KL, Zelig CM, Harvey JP, et al. Persistent pulmonal hypertension hos den nyfødte er forbundet med fødselsmåde og ikke med moderens brug af selektive serotonin-genoptagelseshæmmere. Am J Perinatol. 2011;28(1):19-24.
19. Miller LJ, Bishop JR, Fischer JH, et al. Balancering af risici: doseringsstrategier for antidepressiva nær slutningen af graviditeten. J Clin Psychiatry 2008;69(2):323-324.
20. Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V. Antidepressiv brug under graviditet og autismespektrumforstyrrelser i barndommen. Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul 4.
21. Acs N, Bnhidy F, Horvth-Puh E, Czeizel AE. Maternal panic disorder and congenital abnormalities: a population-based case-control study. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(4):253-261.
22. Calderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, et al. Risiko for for tidlig fødsel og andre negative perinatale resultater i forhold til moderens brug af psykotrope medicin under graviditeten. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(6):579.e1-8.
23. Schulz MS, Cowan CP, Cowan PA. Fremme af en sund begyndelse: et randomiseret kontrolleret forsøg med en forebyggende intervention for at bevare ægteskabskvaliteten under overgangen til forældreskab. J Consult Clin Psychol. 2006;74:20-31.
24. Whitelaw AG, Cummings AJ, McFadyen IR. Virkning af moderens lorazepam på det nyfødte barn. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;282(6270):1106-1108.