Diskussion
Spontan aorto-kavale fistler er en af de mindre velkendte komplikationer af en aterosklerotisk AAA og er alligevel mere almindelig (10 % af rupturerne) end aorto-duodenal fistler (2 % af rupturerne), som måske er en lettere diagnostisk udfordring.1 Selv om den beskrives som sjælden i de fleste referencer, er den citerede forekomst meget varierende fra så lavt som 0,22 %2 til så meget som 10 %1, 3 af alle AAA’er. Spontan ruptur af en aterosklerotisk plak i en eksisterende AAA er den hyppigste årsag (80 %) med traume (15 %) og iatrogen efter lumbale diskusoperationer (5 %) som mindre almindelige årsager.4Incidensen af alle AAA’er er stigende, og det samme gælder forekomsten af dens komplikationer.5
Prognosen for denne tilstand er meget afhængig af, hvor tidligt den diagnosticeres, og især om dette sker før operation. Selv om der er rapporteret om en overlevelse på op til to måneder uden operation7 , er det generelt accepteret, at hurtig operation forbedrer overlevelsen6 . Diagnostik og operation før udvikling af shock kan fordoble chancerne for overlevelse fra 25 % til 50 %.8 Diagnostik før operation er ønskelig, da det giver mulighed for, at kirurgen kan forberede sig på passende operationsteknikker,6 at kirurgen kan være forsigtig med ikke at flytte debris ind i den nedre vena cava og forårsage en lungeemboli,5 at indsætte et pulmonalarteriekateter til vanskelig hæmodynamisk kontrol intraoperativt,6,9 og at undgå tidlig væskeoverbelastning, der forværrer hjertesvigtet.1 I en serie var dødeligheden 15 %, hvis diagnosen blev stillet før operationen i modsætning til 100 % dødelighed, hvis den ikke blev stillet.10
Frtidlig diagnose er derfor nøglen til at forbedre patienternes udfald i denne tilstand, og det afhænger af lægernes bevidsthed om den.11 Problemet er de forskellige måder, som den kan præsentere sig på. Faktisk beskriver tre forfattere “klassiske” præsentationer, som alle varierer en smule.1, 4, 5 Smerter er endda beskrevet som værende fraværende12 eller altid til stede.8
Symptomer og tegn kan skyldes det høje venøse tilbageløb og arteriel insufficiens til andre strukturer forårsaget af selve fistlen eller skyldes associeret intraperitoneal eller retroperitoneal ruptur. Denne pludselige stigning i det venøse returløb til hjertet sammen med en nedsat perifer vaskulær modstand kan føre til hjertestop, men fører oftest til en akut kompenserende fase.1
En gennemgang af den medicinske litteratur viser, at de mest almindelige symptomer og tegn er1, 4, 5, 8, 12-15:
-
High output cardiac failure (dyspnø, øget JVP, lungeødem og udvidet pulstryk)
-
Abdominalt støj og thrill
-
Palpabelt abdominalt aneurisme
-
Oliguri
-
Konsekvenser af regional venøs hypertension (benødem med/uden cyanose, hæmaturi og rektal blødning)
-
Variable symptomer og tegn (chok, abdominalsmerter, brystsmerter, lændesmerter, skrotalt ødem, tenesmus, priapisme og dårlige perifere pulser)
Når diagnosen er mistænkt, er der forskellige muligheder for at bekræfte den, forudsat at patienten er stabil. Centralt veneblod kan have høj iltmætning.6 Dopplerultralyd i A&E vil vise AAA og kan endda påvise fistlen.1, 16 Angiografi betragtes som guldstandard, men kun hvis der ikke er nedsat nyrefunktion eller chok.4 Computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse og radioisotopundersøgelser er alle blevet anvendt til at stille diagnosen.4, 13, 16-19 Lokale ressourcer og ekspertise er sandsynligvis de vigtigste faktorer i valget af diagnostisk modalitet.12