Det var i en paramedicinerklasse for mange år siden, at jeg hørte det første gang: “
Mine instruktører omskrev det i mere praktiske vendinger og formanede os til at holde vejret, når vi påbegyndte et intubationsforsøg. “Når du har brug for at trække vejret, har patienten det også”, mindede de os om.
Begrebet blev forstærket under utallige NREMT-færdighedsstationer, hvor vi rutinemæssigt dumpede kandidater, der tog længere tid end 30 sekunder på et enkelt intubationsforsøg. Disse stakkels kandidater gik skammens gang tilbage til rutestedet for at indtage deres plads ved siden af de andre dumpede kandidater, som begik den utilgivelige synd at glemme at sige: “Jeg får min professionelle partner til at hyperventilere patienten, mens jeg forbereder mit udstyr.”
Jeg blev også undervist i, at en næsekanyle kun kan levere højst 44 procent ilt, og at ikke-gennemtrækningsmasker kan levere mere end 95 procent ilt.
Det viste sig, at intet af ovenstående var sandt.
Dengang brugte mine instruktører ikke meget tid på at dvæle ved koncentrationsgradienter og oxyhæmoglobin-dissociationskurven. Det var først år senere, at jeg lærte, at hyperventilation er en dårlig ting, og at det tager lang tid for en tilstrækkeligt præoxygeneret patient at desaturere. Hvis din patient er tilstrækkeligt præoxygeneret, er der langt større sandsynlighed for, at du gør skade ved at fremskynde et intubationsforsøg for at få det gjort på mindre end 30 sekunder, end du er tilbøjelig til at forårsage en hypoxisk tilstand.
Med andre ord kan du tillade dig at tage dig god tid.
De nuværende anbefalinger for præoxygenering forud for ETI er at give mindst otte ventilationer med fuldt tidalvolumen med 100 procent ilt via BVM eller at anvende en ikke-rebreathermaske ved 15 lpm i fire minutter. Denne non-rebreather-maske kræver naturligvis også, at du opretholder en passende luftvejspositionering i den periode.
Hold patientens hoved hævet, så den ydre auditive meatus er på linje med sternal notch. Deres ansigtsplan skal være parallelt med loftet og må ikke hældes tilbage.
Preoxygeneret med disse metoder vil det tage op til otte minutter for en sund voksen at desaturere til en spO2 på under 90 procent. Herefter bliver det hurtigt grimt. Men selv hvis man halverer dette tal for overvægtige eller personer med kronisk lungepatologi, har man stadig minutter til at sikre en tube, ikke sekunder.
Der er dog stadig en måde at opretholde en passende iltning under et ETI-forsøg: Apnøisk iltning ved hjælp af en nasal kanyle, en idé, som Dr. Richard Levitan, guru inden for luftvejshåndtering og lektor i akutmedicin ved Jefferson Medical College, er fortaler for. Som Dr. Levitan forklarede det i Emergency Physicians Monthly:
Mens den almindelige opfattelse er, at en ikke-rebreathermaske er højdepunktet af iltadministration, kan effektiv FiO2 fra disse masker muligvis ikke skabe optimal præoxygenering ved flowhastigheder på 15 lpm. Dette skyldes, at den målte inspirerede ilt i hypopharynx med en ikke-rebreathermaske ved 15 lpm kun er 60-70 %. Årsagen hertil er, at patientens udåndingsgasser blander sig med den tilførte ilt, og også fordi udåndingsgasser ophobes i nasopharynx. Rolig vejrtrækning indebærer flowhastigheder på op til 30 lpm; maksimal præoxygenering med en løstsiddende non-rebreather kan kræve en flowhastighed på op til 48 lpm. Det har vist sig, at nasal oxygen med højt flow skyller nasopharynx med oxygen, og når patienterne så inspirerer, indånder de en højere procentdel af den inspirerede oxygen.
For at anvende Dr. Levitans procedure skal du blot tilføje en nasal kanyle på 15 lpm til din præoxygenering med BVM eller ikke-gennemtrækningsmaske og lade den køre, indtil du fastgør en tube og genoptager ventilationen. Nasalkanylen vil give dig mulighed for at opnå ilttilførselsniveauer, der ikke kan opnås med BVM eller ikke-rebreather alene, og den vil give en trykgradient, der vil holde de alveolære kapillærer gennemvædet med ilt, så længe du har brug for at sikre en luftvej. I undersøgelser har forskere været i stand til at opretholde apnøpatienters iltmætning på 98 procent i op til 100 minutter.
Den eneste ulempe er, at det kræver en anden iltkilde, og ja, CO2-opbygning er stadig et problem, men det kan let vendes, når du har sikret dig et middel til at ventilere patienten effektivt.
Afprøv dette i din kliniske praksis, og køb dig selv og dine patienter lidt ekstra tid til at få slangen glat og ikke-traumatisk ind i luftrøret ved første gennemløb.
For at lære mere om apnøisk oxygenering og andre teknikker til at maksimere præoxygenering skal du læse disse to fremragende artikler:
- NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)
- Preoxygenering, reoxygenering og forsinket sekvensintubation på skadestueafdelingen