En ny undersøgelse af de kliniske karakteristika ved aquagenisk pruritus (AP) hos patienter med molekylært bekræftet polycytæmi vera (PV) viser, at på trods af høj forekomst, symptomernes sværhedsgrad og begrænsninger i livskvaliteten modtog kun få patienter behandling for deres symptomer, og ingen af dem rapporterede symptomlindring. Disse data tyder på, at akvagenisk pruritus kan være et endnu mere stærkt forsømt klinisk træk ved polycytæmi vera end tidligere anerkendt.1
“Årsagerne, virkningerne og behandlingerne af polycytæmi vera-associeret akvagenisk pruritus er relativt ukendte. Formålet med denne undersøgelse var at udvide vores forståelse af denne skadelige og livshæmmende tilstand,” udtaler undersøgelsesforfattere Edyta Lelonek og kolleger fra Wroclaw Medical University i Wroclaw, Polen. “Det har en betydelig indflydelse på patienternes livskvalitet og personlige hygiejne, da det kan føre til udvikling af hydrofobi,” fortsætter de. Manglen på viden om den patogene mekanisme for PV-associeret AP har gjort behandlingen af denne tilstand udfordrende. Undersøgelsen, der blev offentliggjort den 27. april 2018 i Advances in Dermatology and Venereology, analyserede undersøgelsesdata fra en kohorte af molekylært bekræftede PV-patienter med JAK2V617F-mutation.1
.jpg)
Aquagenisk pruritus er defineret ved udviklingen af en intens kløe, svie, prikken, prikken eller brændende fornemmelse som reaktion på kontakt med vand af enhver temperatur uden synlige hudforandringer eller læsioner.2 Luftfugtighed, nedbør og sved kan påvirke de ramte, ud over standardkontakt med vand, der er involveret i daglige aktiviteter og hygiejne. Symptomerne begynder generelt inden for få minutter efter vandkontakt og varer mellem 10 og 120 minutter, med en gennemsnitlig varighed på 40 minutter.2 I tilfælde af PV-associeret AP viser AP sig ofte før diagnosen PV med flere år eller mere, og er rapporteret hos 31 % til 69 % af PV-patienterne.1,3
Trods mange PV-patienter beskriver pruritus som deres mest generende symptom,4 er andre faktorer såsom forebyggelse af tromboemboliske komplikationer, kontrol af hæmatokrit og reduktion af splenomegali generelt blevet anset for at være vigtigere foranstaltninger til sygdomskontrol end AP-lindring.3 Som følge heraf er virkningen af AP på patienternes livskvalitet og anvendelsen af effektive behandlinger blevet underundersøgt.
Patientvurderede træk ved akvagenisk pruritus i PV
Mellem april 2015 og juni 2016 blev en kohorte af 102 patienter med bekræftet PV i henhold til Verdenssundhedsorganisationens kriterier, og som præsenterede JAK2V617F-mutation, undersøgt for kliniske træk ved AP. Blandt 65 kvinder og 37 mænd i alderen fra 30 til 90 år (gennemsnitsalder 66,9 ± 12,7 år) opfyldte 42 personer (41,2 %) kriterierne for PV-associeret AP.
I AP-kohorten blev AP-intensiteten i løbet af de 3 dage forud for undersøgelsen evalueret ved hjælp af en 10-punkts visuel analog skala (VAS), en 5-punkts verbal vurderingsskala (VRS) og et 4-item kløe-spørgeskema. Ud over kløens (eller fornemmelsens) sværhedsgrad blev forskellige kliniske træk vurderet, herunder nøjagtig lokalisering, kvalitet og beskrivelser af fornemmelsen. Forværrende og lindrende faktorer for følelsen blev også undersøgt.
I størstedelen af denne kohorte (52,4 %) indtraf AP før diagnosen af PV og gik forud for den med et gennemsnit på 2,3 ± 2,9 år (interval 0-10 år). Mere end halvdelen (52,4 %) oplevede AP hver dag, 38,1 % oplevede AP et par gange om ugen, og 9,5 % et par gange om måneden.1
Målt ved VAS var den gennemsnitlige sværhedsgrad af AP 4,8 ± 1,9 point (interval 2,5-8,7 point). Mild pruritus blev rapporteret af 23,8 % af patienterne, moderat af 50 % og alvorlig af 26,2 %, med “meget alvorlig” kløe rapporteret af 11,9 % af patienterne i henhold til VRS. Det gennemsnitlige resultat af 4-punkts kløe-spørgeskemaet var 6,0 ± 2,9 point (interval 3-15 point), som korrelerede signifikant med både VAS- og VRS-scorerne (P < .0001 for begge variabler).1
De fleste patienter (54,7 %) beskrev AP-fornemmelsen som kløe, mens 23,8 % oplevede brændende, 14,3 % oplevede prikkende, 11,9 % oplevede opvarmning, 9,5 % følte svien og 2,3 % fornemmede prikken. Hos 45,2 % af patienterne var pruritus begrænset til arme og ben og sjældnere til overkroppen. Pruritus i kun én del af kroppen forekom hos 33,4 % af patienterne, mens pruritus på hele kroppen blev observeret hos 21,4 % af patienterne.1
AP-intensiteten blev forværret ved kontakt med varmt vand oftere end ved kontakt med koldt vand (57,1 % vs. 1,9 %). Andre almindelige forværringsfaktorer, herunder fysisk træning, overdreven svedtendens, stress, krydret mad og et varmt miljø, blev rapporteret at have ingen effekt i denne kohorte. Desuden blev der ikke fundet nogen korrelation mellem køn, BMI eller varighed af AP-sygdom med intensiteten af AP-symptomer.1
Vigtigt nok undgik 33,3 % af patienterne med AP i denne kohorte kontakt med vand på daglig basis. Derudover rapporterede 16,7 % af AP-patienterne i denne kohorte, at de “vågnede om natten på grund af kløe”. Tilsammen viser disse livskvalitetsmålinger, at AP er en livshæmmende tilstand hos mange PV-patienter, som kræver effektiv behandling.
Rx-behandling for AP? Regn ikke med det
I den ovenfor beskrevne undersøgelse blev antipruritisk behandling (antihistamin) på trods af en høj grad af symptomrapportering kun modtaget af 3 patienter (7,1 %), og ingen rapporterede nogen klinisk forbedring.1
En lignende undersøgelse offentliggjort i 2013 af Siegel et al i American Journal of Hematology rapporterede om karakteristika og indflydelse på livskvaliteten af AP hos 301 PV-patienter, men uden bekræftelse af JAK2V617F-status. Sammenlignelige resultater blev rapporteret i denne kohorte, med 68,2 % af PV-patienterne, der rapporterede en historie af AP. Af disse havde størstedelen moderate symptomer, og 14,6 % af patienterne beskrev deres AP som “uudholdelige”. I denne kohorte fik 24 % af patienterne AP-specifik behandling,3 som oftest omfattede antihistaminer, selektive serotonin-genoptagelseshæmmere, alkalisering af badevand, UV-behandling, opioidreceptorantagonister, interferon alfa-2b, propranolol, kolestyramin, clonidin eller capsaicincreme.5 Alle disse behandlinger har imidlertid kun en påvist effekt i en delmængde af AP-patienter.1,3,5
“Det bør understreges, at hovedproblemet med hensyn til behandling af AP ikke kun er de nuværende behandlingers ineffektivitet, men også manglen på ordination af nogen antipruritisk behandling til patienter med AP,” fastslår forfatterne. Derfor er det vigtigt at fremhæve over for lægerne, at AP er en vigtig bidragyder til dårlig livskvalitet og kræver behandling.
Den manglende indsigt i den kutane mekanisme, der er ansvarlig for AP-patogenese, gør behandlingen til en konstant udfordring; dette kan bidrage til, at lægerne kun udskriver få recept til PV-patienter, der kun har ringe gavn heraf. Flere mulige mekanismer, der driver PV-associeret AP, er blevet foreslået, herunder øget fibrinolytisk aktivitet i huden, øget histaminniveau induceret af mastcelledegranulation, øget trombocytaggregation i blodet, hyper-innerverede C-nervefibre forårsaget af natriumkanaldefekter og aktiverede og hypersensitive basofile granulocytter5 .
Det nylige fund, at homozygote mutationer af JAK2 er mere signifikant forbundet med AP, understøtter imidlertid hypotesen om, at Janus kinase 2-mutationer, der forekommer i mastceller og basofiler hos PV-patienter, er involveret i udviklingen af AP.6 Derfor giver brugen af nye JAK2-hæmmere, såsom ruxolitinib, håb om effektiv behandling af PV-associeret AP.
Publiceret: May 29, 2018