I dag ønsker flere og flere patienter at vide noget om de mulige sammenhænge mellem livsstilsvalg og deres helbred. Patienterne er primært interesseret i dette emne af to årsager: De ønsker at føle, at de har en vis kontrol over deres sygdom, og alternative behandlinger er blevet en mere accepteret del af samtalen mellem læge og patient. Det føles derfor naturligt for en patient at spørge: Er der andre ting, jeg kan gøre for at minimere min risiko for at miste synet, ud over medicin og kirurgi? Hvordan kan jeg leve mit liv på en måde, der vil have den største positive indvirkning på denne sygdom?
Når patienterne spørger om dette, fortæller jeg dem, at der er en hel del livsstilsvalg, der kan påvirke udviklingen og/eller ændre forløbet af glaukom til det bedre eller værre. Nedenfor har jeg listet en række for- og imodfaktorer, som du måske ønsker at dele med dine patienter, når det er relevant. (Selvfølgelig er forhøjet IOP den største kendte risikofaktor for glaukom, så det er det letteste spørgsmål at tage fat på; en række af de nedenfor anførte livsstilsvalg interagerer med udviklingen af glaukom enten ved potentielt at øge eller sænke IOP).
Træning og glaukom
Hvis du ønsker at sænke dit IOP, kan aerob træning hjælpe (selv om det er vigtigt at sikre sig, at enhver patient med hjerteproblemer får denne aktivitet godkendt af sin kardiolog). Nogle af de relevante data:
– En undersøgelse viste, at aerob træning hos ikke-rygende, raske frivillige personer øgede hjertefrekvensen og det systoliske blodtryk, mens IOP og det diastoliske blodtryk faldt.1
– En undersøgelse af aktive studerende i college-alderen viste, at dynamiske modstandsøvelser sænkede IOP.2
– En undersøgelse af aktive studerende i college-alderen viste, at dynamiske modstandsøvelser sænkede IOP.2
– En undersøgelse af 20 unge voksne forsøgspersoner viste, at IOP (såvel som okulær pulsamplitude og aksial længde) faldt signifikant efter træning (p<0,0001)3
– En undersøgelse af 67 raske patienter under 40 år sammenlignede virkningen af isometriske og isokinetiske øvelser på IOP. Begge typer træning sænkede IOP i direkte forhold til træningsintensiteten, men den tryksænkende effekt af isokinetisk træning var mere signifikant.4
Dataene er blandede med hensyn til vægtløftning. Nogle undersøgelser tyder på, at vægtløftning kan udløse det, der svarer til Valsalva-manøvren, og derved øge IOP. På den anden side er de livsstilsrelaterede konsekvenser af motion generelt positive, og vægtløftning er bestemt en form for motion. (Det er værd at bemærke et af de store problemer med forskning i disse mulige sammenhænge: De fleste af disse undersøgelser er foretaget på unge, raske forsøgspersoner og ikke på glaukom-patienter.)
Det er vanskeligt at nå frem til en klar konklusion med hensyn til beslægtede betragtninger som kropsmasseindeks og dets relation til glaukom. For eksempel viser offentliggjorte data en positiv sammenhæng mellem BMI og IOP, men en omvendt sammenhæng mellem BMI og glaukom.5,6
Selvfølgelig kan livsstilsvalg, herunder motion, også spille en vigtig rolle for hjertesundheden, og der er betydelig dokumentation for, at hjertesundheden påvirker udviklingen af glaukom.7-12 Blandt andet kan ændret okulær blodgennemstrømning være en vigtig faktor i patogenesen af glaukomatøs optisk neuropati.
Aktiviteter & Vaner
– Cigaretrygning. Jeg tror, at flertallet af læger er enige om, at rygning kun har få, om nogen, sundhedsrelaterede fordele og kan forårsage alvorlig skade. Med hensyn til glaukom konkluderede en metaanalyse, at rygere har en betydelig øget risiko for at udvikle åbenvinklet glaukom13 , men en anden undersøgelse, der blev offentliggjort i 2003, fandt ingen øget risiko for glaukom hos rygere.14 På den anden side er cigaretrygning blevet forbundet med makuladegeneration og grå stær, og i nogle undersøgelser er den blevet forbundet med en beskeden forhøjelse af IOP.15
– Udøvelse af yoga. Jeg har mødt en række patienter med forværret glaukom, som på forespørgsel forklarede, at de i et forsøg på at forbedre deres generelle helbred var begyndt at dyrke yoga.
Selv om yoga ofte betragtes som et middel til at forbedre ens mentale eller fysiske helbred, kan stillinger med hovedet nedadvendt forårsage en betydelig stigning i det intraokulære tryk – ikke ideelt for en glaukom-patient. (Billede @iStock.com/JobsonHealthcare.)
Desværre er det sandsynligt, at disse yogaentusiaster indtager forskellige grader af kropsinversion – dvs. stillinger med hovedet nedad, herunder Sirasana (hovedstandsstilling). At være i disse yogastillinger i mere end et par minutter kan forårsage dybtgående forhøjelser af IOP (så meget som en to-dobbelt stigning).16
De fleste mennesker er ikke klar over, at stillinger med hovedet nedadvendt (i yoga eller ved andre aktiviteter) generelt er dårlige for deres glaukom – og læger tænker sjældent på at spørge, om deres patienter dyrker disse aktiviteter.
– At spille på blæseinstrumenter med høj modstandskraft. I 2000 rapporterede Joel S. Schuman, MD, og kolleger, at musikere, der spiller på blæseinstrumenter med høj modstandskraft som trompet og obo, tilsyneladende har en øget risiko for glaukomskader.17 Undersøgelsen viste, at IOP steg i forhold til blæserens kraft, og at det samlede antal timer i livet, hvor man spillede på blæseinstrumenter med høj modstandskraft, var signifikant relateret til unormale synsfelt (p=0,03) og korrigerede mønsterstandarddeviationsscorer (p=0,007). Sidstnævnte steg faktisk med 0,011 enheder for hver 1.000 spilletimer. (Forfatterne til undersøgelsen bemærker, at de deraf følgende skader kan blive fejldiagnosticeret som normalspændingsglaukom.)
– Brug af stramme slips. Selv på den stadig mere afslappede arbejdsplads i dag bærer mange mænd stadig slips. Hvis de bærer dem for stramt, kan det føre til længerevarende perioder med forhøjet IOP.18
Diætvalg
– Omegafedtstoffer i kosten. Mens mange generelle sundhedsundersøgelser tyder på, at omega-3-fedtsyrer kan være bedre for os end omega-6-fedtsyrer, tyder mindst én undersøgelse på, at dette måske ikke er tilfældet i forhold til grøn stær. Den viste, at et højt forhold mellem omega-3-fedtsyrer og omega-6-fedtsyrer i vores kost kan være forbundet med en øget risiko for POAG, især POAG med høj spænding.19 (Der er også blevet foreslået en teori til forklaring af en mulig mekanisme for dette resultat.20)
– Alkoholforbrug. Noget tyder på, at det at drikke en beskeden mængde alkohol kan sænke IOP en lille grad (dvs. 1 mm).21,22 Jeg ønsker dog ikke at opfordre til alkoholforbrug, da beviserne ikke er entydige. Så hvis jeg bliver spurgt, fortæller jeg normalt bare patienterne, at alkohol ikke har nogen stor effekt på IOP. Et flertal af patienterne tror ofte det modsatte; de tror, at et overdrevent alkoholforbrug kan øge deres IOP, og at hvis de holder op med at drikke alkohol, vil deres øjentryk pludselig blive meget lavere. Dette synes ikke at være tilfældet.
– Koffeinforbrug. Jeg fortæller mine patienter, at det er fint med lidt kaffe; men det er ikke ideelt for deres glaukom at fylde sig med koffeinholdig kaffe. Data fra Blue Mountains Eye Study viste, at personer med åbenvinklet glaukom, som rapporterede, at de drak regelmæssigt kaffe, havde et betydeligt højere gennemsnitligt IOP end personer, som sagde, at de ikke drak kaffe (p=0,03). Sammenhængen mellem kaffeforbrug og forhøjet IOP blev imidlertid ikke fundet hos personer med okulær hypertension eller slet ikke med åbenvinklet glaukom.23 Desuden observerede Louis R. Pasquale, MD, og kolleger en positiv sammenhæng mellem et større kaffeforbrug og en øget risiko for eksfoliationsglaukom eller for at blive mistænkt for eksfoliationsglaukom.24 På baggrund af disse data fortæller jeg mine glaukompatienter, at det nok ikke er en god idé rutinemæssigt at bestille en stor dobbelt espresso.
– Magnesium. Flere offentliggjorte artikler har antydet, at et tilstrækkeligt indtag af magnesium i kosten kan være gavnligt for patienter med glaukom; det ser ud til, at en mangel forstyrrer en række okulære processer.9,25,26 Rotterdam-undersøgelsen, der anvender data fra 3.502 deltagere, har imidlertid antydet, at et højt indtag af magnesium kan være forbundet med en øget risiko for åbenvinklet glaukom.27
– Ginkgo biloba. Brugen af ginkgo biloba er meget kontroversiel. Da jeg for nylig besøgte Sydkorea, fik jeg af en glaukomspecialist at vide, at op til tre fjerdedele af patienter med normaltryksglaukom kan få ordineret dette tilskud som supplement til deres IOP-sænkende medicin. (Det er anekdotisk; jeg er ikke bekendt med nogen rapporterede data, der underbygger denne påstand.) Ikke desto mindre har undersøgelser faktisk fundet potentielle neuroprotektive fordele ved ginkgo;28 mulige virkninger på blodgennemstrømningen;29 og kortvarige forbedringer af synsfeltet hos patienter med normalspændingsglaukom.30
Med hensyn til andre kostfaktorer er det ret svært at adskille sandhed fra fiktion. Nogle artikler har antydet, at forbrugsstoffer, der reducerer oxidativt stress, kan være beskyttende. Disse kan omfatte mørk chokolade, ubiquinon, melatonin, blåbær (på grund af deres anthocyanosider) og te, kaffe og rødvin (på grund af deres polyfenoliske flavonoider).9,31 Antioxidanter som gruppe har ikke vist en endelig risikoeffekt på åbenvinklet glaukom.32
Andre sundhedsrelaterede spørgsmål
– Antihypertensive lægemidler ved sengetid. Mange ældre patienter tager antihypertensive lægemidler, men hvis blodtrykket sænkes for meget om natten, kan det føre til en hypotensiv krise; blodtrykket kan falde for lavt til at støtte den okulære perfusion. Hvis din glaukom-patient tager denne type medicin, bør han tale med sin internist for at sikre sig, at han ikke bliver for hypotensiv om natten.
– Søvnapnø. Undersøgelser har vist, at moderat til svær obstruktiv søvnapnø er forbundet med øget risiko for udvikling og progression af glaukom.33 Hvis en patient er opmærksom på at snorke meget om natten og/eller klager over at være træt hele tiden, er det værd at foreslå, at patienten taler med sin internist om denne mulighed.
En potentiel ulempe her er, at en af måderne at behandle søvnapnø på er at få patienten til at bruge en maskine med kontinuerligt positivt luftvejstryk om natten. Selv om det ofte er en effektiv ikke-kirurgisk behandling af søvnapnø, blev det for nylig vist, at CPAP-behandling øger IOP, især om natten34 , så det er vigtigt at overveje, om fordelene ved CPAP-behandling vil være dens potentielle ulempe værd.
– Migræne. Hvis en af dine patienter klager over migrænehovedpine, skal du sørge for, at patienten drøfter dette spørgsmål med en internist/neurolog. Migræne kan øge risikoen for progression hos patienter, der har normalspændingsglaukom.35
– Marihuana. Selv om det er blevet påvist, at rygning af marihuana sænker IOP både hos normale personer og hos personer med glaukom, er dets korte virkningstid (kun tre til fire timer) og dets skadelige stemningsændrende virkninger mindre almindeligt anerkendt, hvilket bemærkes i American Glaucoma Society’s udtalelse om dette emne.36
Der er også en reel mulighed for, at marihuanas systemiske virkning, der sænker blodtrykket, kan vise sig at være skadelig for synsnerven ved glaukom ved at kompromittere blodgennemstrømningen. Således konkluderer AGS’s udtalelse: “Selv om marihuana kan sænke det intraokulære tryk, udelukker dets bivirkninger og korte virkningstid sammen med manglende beviser for, at brugen af det ændrer forløbet af glaukom, at man på nuværende tidspunkt kan anbefale dette stof i nogen form til behandling af glaukom”. (Standpunktsudtalelsen kan også ses på AGS’ websted på http://www.americanglaucomasociety.net/professionals/policy_statements/marijuana_glaucoma.)
Muliggør dine patienter
I betragtning af disse oplysninger råder jeg patienterne, når de spørger, hvad de selv kan gøre for at minimere risikoen for at miste synet på grund af glaukom, til at: De bør forsøge at spise en kost med et højt indhold af antioxidanter og et lavt indhold af fedt, undgå overdreven koffein, undgå stillinger med hovedet nedad, især hvis de dyrker yoga, og overveje at tage et magnesiumtilskud (hvis de ikke allerede tager et). Jeg spørger også, om de går med slips; spiller et blæseinstrument; tager blodtryksnedsættende medicin; har symptomer, der kan tyde på søvnapnø; eller har et problem med migræne.
En af de værste ting ved at have en sygdom som glaukom er at føle, at man er relativt magtesløs over for den. Hvis vi giver vores patienter noget viden om livsstilsfaktorer som dem, der er skitseret ovenfor, kan det være med til at give dem mere magt – og det kan forbedre deres livskvalitet med det samme. REVIEW
Dr. Tsai er Delafield-Rodgers-professor og formand for afdelingen for oftalmologi på Icahn School of Medicine at Mount Sinai. Han er også formand for New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai.
1. Schmidt KG, Mittag TW, Pavlovic S, Hessemer V. Indflydelse af fysisk træning og nifedipin på den okulære pulsamplitude. Graefes Arch Clin Exp Exp Ophthalmol 1996;234:8:527-32.
2. Chromiak JA, Abadie BR, Braswell RA, Koh YS, Chilek DR. Modstandstræningsøvelser reducerer akut det intraokulære tryk hos fysisk aktive mænd og kvinder. J Strength Cond Res 2003;17:4:715-20.
3. Read SA, Collins MJ. Den kortsigtede indflydelse af træning på aksial længde og intraokulært tryk. Eye (Lond) 2011;25:6:767-74. doi: 10.1038/eye.2011.54.
4. Avunduk AM, Yilmaz B, Sahin N, Kapicioglu Z, Dayanir V. The comparison of intraocular pressure reductions after isometric and isokinetic exercises in normal individuals. Ophthalmologica 1999;213:5:290-4.
5. Mori K, Ando F, Nomura H, Sato Y, Shimokata H. Forholdet mellem intraokulært tryk og fedme i Japan. Int J Epid 2000;29:4:661-66.
6. Gasser P, Stümpfig D, Schötzau A, Ackermann-Liebrich U, Flammer J. Body mass index in glaucoma. J Glaucoma 1999;8:1:8-11.
7. Grieshaber MC, Flammer J. Blood flow in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2005;16:79-83.
8. Feke GT, Pasquale LR. Retinal blodgennemstrømningsrespons på stillingsændringer hos glaukompatienter sammenlignet med raske personer. Ophthalmology 2008;115:246-52.
9. Mozaffarieh M, Flammer J. Et nyt perspektiv på naturlige terapeutiske tilgange i glaukombehandling. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:2:195-198. doi: 10.1517/14728214.12.2.195.
10. Liu Q, Ju WK, et al. Oxidativt stress er en tidlig begivenhed i hydrostatisk trykinduceret nethindens gangliecellebeskadigelse. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:4580-89.
11. Leske MC, Wu SY, Hennis A, Honkanen R, Nemesure B, BESs Study Group. Risikofaktorer for åbenvinklet glaukom: Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2008;115:1:85-93.
12. Leske MC, Heijl A, et al. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophth 2007;114:1965-72.
13. Bonovas S, Filioussi K, et al. Epidemiologisk sammenhæng mellem cigaretrygning og primær åbenvinklet glaukom. Arch Ophthalmol 2003;121:1762-68.
14. Kang JH, Pasquale LR, Rosner BA, Willett WC, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Prospektiv undersøgelse af cigaretrygning og risikoen for primær åbenvinklet glaukom. Arch Ophthalmol 2003;121:12:1762-8.
15. Pasquale LR, Kang JH. Livsstil, ernæring og glaukom. J Glaucoma 2009;18:6:423-8.
16. Baskaran M, Raman K, Ramani KK, Roy J, Vijaya L, Badrinath SS. Intraokulære trykændringer og okulær biometri under Sirsasana (hovedstandsstilling) hos yogaudøvere. Ophthalmology 2006;113:8:1327-32. Epub 2006 Jun 27.
17. Schuman JS, Massicotte EC, Connolly S, Hertzmark E, Mukherji B, Kunen MZ. Forhøjet intraokulært tryk og synsfeltdefekter hos blæseinstrumentspillere med høj modstandsdygtighed. Ophthalmology 2000;107:1:127-33.
18. Teng C, Gurses-Ozden R, Liebmann JM, Tello C, Ritch R. Effekt af et stramt slips på det intraokulære tryk. Br J Ophthalmol 2003;87:8:946-8.
19. Kang JH, Pasquale LR, Willett WC, Rosner BA, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Fedtforbrug i kosten og primær åbenvinklet glaukom. Am J Clin Nutr 2004;79:5:755-64.
20. Desmettre T, Rouland JF. Hypotese om ernæringsfaktorers rolle i forbindelse med okulær hypertension og glaukom. J Fr Ophthalmol 2005;28:3:312-6.
21. Peczon JD, Grant WM. Beroligende midler, stimulanser og intraokulært tryk ved glaukom. Arch Ophthalmol 1964;72:178-88.
22. Kang JH, Willett WC, Rosner BA, Hankinson SE, Pasquale LR. Prospektiv undersøgelse af alkoholforbrug og risikoen for primær åbenvinklet glaukom. Ophthalmic Epidemiol 2007;14:3:141-7.
23. Chandrasekaran S, Rochtchina E, Mitchell P. Effekter af koffein på det intraokulære tryk: Blue Mountains Eye Study. J Glaucoma 2005;14:6:504-7.
24. Pasquale LR, Wiggs JL, Willett WC, Kang JH. Forholdet mellem koffein- og kaffeforbrug og eksfoliationsglaukom eller mistænkt glaukom: En prospektiv undersøgelse i to kohorter. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:6427-33.
25. Aydin B, Onol M, Hondur A, Kaya MG, Ozdemir H, Cengel A, Hasanreisoglu B. Effekten af oral magnesiumbehandling på synsfelt og okulær blodgennemstrømning ved normotensivt glaukom. Eur J Ophthalmol 2010;20:1:131-5.
26. Gaspar AZ, Gasser P, Flammer J. Indflydelse af magnesium på synsfeltet og perifer vasospasme ved glaukom. Ophthalmologica 1995;209:1:11-3.
27. Ramdas WD, Wolfs RC, Kiefte-de Jong JC, Hofman A, de Jong PT, Vingerling JR, Jansonius NM. Indtagelse af næringsstoffer og risiko for åbenvinklet glaukom: Rotterdam-undersøgelsen. Eur J Epidemiol 2012;27:5:385-93. doi: 10.1007/s10654-012-9672-z.
28. Ahlemeyer B, Krieglstein J. Neuroprotektive virkninger af Ginkgo biloba-ekstrakt. Cell Mol Life Sci 2003;60:9:1779-92.
29. Wimpissinger B, Berisha F, Garhoefer G, Polak K, Schmetterer L. Indflydelse af Ginkgo biloba på den okulære blodgennemstrømning. Acta Ophthalmol Scand 2007;85:4:445-9.
30. Quaranta L, Bettelli S, Uva MG, Semeraro F, Turano R, Gandolfo E. Effekt af Ginkgo biloba-ekstrakt på allerede eksisterende synsfeltskader ved normalspændingsglaukom. Ophthalmology 2003;110:2:359-62.
31. Mozaffarieh M, Fraenkl S, Konieczka K, Flammer J. Målrettede forebyggende foranstaltninger og avancerede metoder til personlig behandling af neuropati ved glaukom. EPMA J 2010;1:2:229-35. doi: 10.1007/s1313167-010-0018-1.
32. Kang JH, Pasquale LR, Willett W, Rosner B, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Indtagelse af antioxidanter og primær åbenvinklet glaukom: En prospektiv undersøgelse. Am J Epidemiol 2003;158:4:337-46.
33. Hashim SP, Al Mansouri FA, Farouk M, Al Hashemi AA, Singh R. Prævalens af glaukom hos patienter med moderat til svær obstruktiv søvnapnø: okulær morbiditet og resultater i en treårig opfølgningsundersøgelse. Eye (Lond) 2014;28:11:1304-9. doi: 10.1038/eye.2014.195.
34. Kiekens S, De Groot V, Coeckelbergh T, et al. Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase in intraocular pressure in obstructive sleep apnea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:934-40.
35. Drance S, Anderson DR, Schulzer M. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Risikofaktorer for progression af abnormiteter i synsfeltet ved normalspændingsglaukom. Am J Ophthalmol 2001;131:699-708.
36. Jampel H. American glaucoma society position statement: Marijuana og behandling af glaukom. J Glaucoma 2010;19:75-6.