Abstract
Baggrund. Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er den mest almindelige årsag til kvindelig infertilitet. Visceral fedme og insulinresistens er vigtige patofysiologiske mekanismer bag PCOS. Kvinder, der lider af dette syndrom og infertilitet, søger ofte bariatrisk kirurgi i håb om, at de vil være i stand til at blive gravide efter operationen. Formål. På nuværende tidspunkt er der ingen konsensus om den rolle, som bariatrisk kirurgi spiller i behandlingen af PCOS-associeret infertilitet i det medicinske samfund, hvilket gør det vanskeligt at give specifikke råd til disse kvinder, og derfor var det nødvendigt at foretage en gennemgang af litteraturen. Resultater. Der blev foretaget en detaljeret gennemgang af litteraturen. Kun 6 manuskripter var relevante og indeholdt kvantitative data. De viste, at bariatrisk kirurgi resulterer i postoperative befrugtningsrater, der varierer fra 33 % til 100 %. Kirurgi er også forbundet med en forbedring af uregelmæssigheder i menstruationerne, hormonelle abnormiteter og hirsutisme, som er forbundet med PCOS. Disse undersøgelser var retrospektive og havde kun et lille antal deltagere med infertilitet. Konklusioner. Bariatrisk kirurgi har vist sig at forbedre den forventede levetid, livskvaliteten og comorbiditeter som type 2-diabetes og obstruktiv søvnapnø på afgørende vis. Der er imidlertid behov for yderligere forskning for at identificere, om vægttabsoperation resulterer i en betydelig forbedring af fertiliteten hos kvinder med PCOS, og for at undersøge, hvilken operation der giver de bedste resultater.
1. Indledning
Polykystisk ovariesyndrom (PCOS) er den hyppigste årsag til kvindelig infertilitet. Rotterdam-kriterierne anvendes ofte til at stille diagnosen PCOS. Disse omfatter tilstedeværelsen af mindst to af følgende: kliniske og/eller biokemiske træk af hyperandrogenisme, menstruationsforstyrrelser og forekomst af polycystiske æggestokke på ultralyd, når andre endokrine tilstande er blevet udelukket . Andre kriterier, der kan anvendes, omfatter kriterierne fra National Institutes of Health (NIH) og Androgen Excess Society (AES) . PCOS har en anslået prævalens på over 10 % hos kvinder i den fødedygtige alder . Ud over at være forbundet med infertilitet er PCOS også forbundet med en højere forekomst af type 2-diabetes mellitus (T2D), endometriekarcinom og hjerte-kar-sygdomme, herunder slagtilfælde og koronar hjertesygdom.
Den nøjagtige ætiologi af PCOS er ukendt og repræsenterer sandsynligvis et komplekst samspil mellem miljømæssige og genetiske faktorer. Insulinresistens og hyperinsulinæmi menes at være centrale patofysiologiske mekanismer. Mere end 50 % af kvinderne med dette syndrom er overvægtige. Fedme hos kvinder i den fødedygtige alder er forbundet med anovulation, infertilitet, graviditetstab, graviditetsrelaterede komplikationer som f.eks. præeklampsi og gestationel diabetes og postpartumkomplikationer, herunder blødninger, samt højere dødelighed blandt spædbørn og medfødte defekter . Fedme hos patienter med PCOS er også forbundet med forsinket eller mislykket respons på fertilitetsbehandlinger, herunder clomiphencitrat, gonadotropiner og assisteret insemination . British Fertility Society anbefaler, at fertilitetsbehandling bør udskydes, indtil kvinderne har et body mass index (BMI) på under 35 eller BMI under 30, hvis de er under 37 år gamle . Metformin og ikke-kirurgiske vægttabsforanstaltninger er blevet anbefalet som førstevalg til behandling af PCOS . Det er blevet foreslået, at selv et beskedent tab på op til 5 % af den oprindelige kropsvægt kan resultere i spontan ægløsning, genoprettelse af menstruationscyklusens regelmæssighed og graviditet hos overvægtige kvinder med PCOS .
Bariatrisk kirurgi er den mest holdbare og effektive behandling af morbid fedme og resulterer også i en forbedring af det metaboliske syndrom. Med sikkerheden ved den laparoskopiske tilgang og den forbedrede forståelse af de metaboliske ændringer, der forekommer hos bariatriske patienter postoperativt, har morbidt overvægtige kvinder med infertilitet sekundært til PCOS tyet til bariatrisk kirurgi . Historisk set har epidemiologiske undersøgelser antydet, at det hurtige vægttab i det første år eller to efter bariatrisk kirurgi kan øge kvinders chance for at blive befrugtet. Selv om forekomsten af PCOS falder betydeligt efter operationen , er der meget få undersøgelser, der vurderer fertiliteten før og efter bariatriske operationer. På nuværende tidspunkt er der ikke enighed om, hvilken rolle en sådan operation skal spille i behandlingen af infertilitet, og om operationen også kan være gavnlig for kvinder, der har et BMI på under 40 kg/m2.
I denne artikel gennemgår vi systematisk den publicerede litteratur for at vurdere virkningerne af bariatrisk kirurgi på fertiliteten hos kvinder med PCOS.
2. Materialer og metoder
2.1. Protokol og registrering
Prisma Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies that Evaluate Health Care Interventions (PRISMA-erklæring for rapportering af systematiske oversigter og metaanalyser af undersøgelser, der evaluerer sundhedsinterventioner): Explanation and Elaboration blev anvendt som en ramme for denne systematiske gennemgang.
2.2. Kriterier for støtteberettigelse
Alle manuskripter, der vurderer den kvantitative effekt af gastric bypass, gastric banding, sleeve gastrectomy og gastric plication på infertilitet hos kvinder med PCOS, offentliggjort mellem 1. januar 1974 og 20. marts 2015, blev anset for at kunne indgå i dette systematiske review. Undersøgelser, der involverede vertikal banded gastroplasty og biliopancreatisk diversion, blev ikke inkluderet.
2.3. Informationskilder og søgning
Søgningsdatabaser, PubMed, Embase fra 1974 til 20. marts 2015 samt MEDLINE og MEDLINE Non-Indexed Items, blev søgt med følgende nøgleord: polycystisk ovariesyndrom, infertilitet, bariatrisk kirurgi, gastrisk bypass, laparoskopisk, Roux-en-Y, gastrisk bånd, sleeve gastrectomy og gastrisk plikation. Referencelister blev også scannet for relevante manuskripter.
2.4. Udvælgelse af undersøgelser
De identificerede undersøgelser blev screenet for relevans og egnethed af de to forfattere. Manuskripter, der manglede kvantitative data, dem, der manglede relevans for undersøgelsesspørgsmålet, og dem, der vedrørte mandlig fertilitet, blev udelukket.
2.5. Dataindsamlingsproces
Resultater og data blev udtrukket efter analyse og kritisk gennemgang af resultatafsnittet i de originale manuskripter.
2.6. Dataelementer
Deltageroplysninger. Dette omfattede prøveantal, alder, body mass index og grundlæggende demografiske oplysninger.
Kirurgisk procedure og teknik. Denne liste omfattede Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), gastrisk bånd (GB), gastrisk plikation (GP) eller sleeve gastrectomy (SG), åben eller laparoskopisk.
Sammenligninger. Sammenligninger blev foretaget for de identificerede epidemiologiske undersøgelser.
Resultater. Resultater var befrugtningsrate, graviditet, biokemiske markører for fertilitet og PCOS og menstruationsregelmæssighed.
Studie design. Undersøgelsestype og evidensniveau blev registreret.
2.7. Risiko for bias i de enkelte studier
Hvert studie blev individuelt vurderet for risiko for bias med særlig opmærksomhed på finansieringskilder, begrænsninger i studiet og interessekonflikter, der er angivet i diskussionsafsnittet.
2.8. Sammenfattende målinger
Da litteraturen primært består af epidemiologiske undersøgelser, er den vigtigste sammenfattende måling stikprøvens befrugtningsrater før og efter operationen ud over/eller andre biokemiske markører for fertilitet og PCOS inden for den samme stikprøve.
2.9. Syntese af resultater
Resultaterne af undersøgelser er blevet sammenfattet; kvantitative data er dog ikke blevet kombineret i analysen.
3. Resultater og diskussion
Der blev identificeret 68 manuskripter, som opfyldte søgekriterierne. Ud af disse blev 6 inkluderet i analysen, da de var relevante og indeholdt kvantitative data. 19 manuskripter havde ingen kvantitative data, selv om de var relevante, men indeholdt ingen kvantitative data. 43 manuskripter var ikke relevante. De 6 manuskripter, der blev inkluderet i analysen, og deres resultater er opsummeret i tabel 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Eid et al. viste, at efter laparoskopisk RYGB (75 cm Roux-leddet) var vægttab forbundet med forbedring af PCOS-associerede symptomer, herunder opløsning af menstruationsanormaliteter hos alle patienter og opløsning af hirsutisme hos 52 % af patienterne. Kirurgien resulterede også i en løsning af T2D og en forbedring af hypertension og dyslipidæmi. Fem patienter, der ikke kunne blive gravide præoperativt, kunne blive gravide uden brug af hormoner postoperativt, selv om tidsintervallet efter operationen ikke er nævnt i denne artikel.
I en undersøgelse af Jamal et al. blev 20 patienter med PCOS fulgt op efter RYGB (75 cm Roux-led og 30 cm biliopankreatisk led) i en gennemsnitlig postoperativ opfølgning på 46,7 måneder. Præoperativt var 50 % af patienterne med PCOS infertile, 85 % havde menstruationsforstyrrelser, og 70 % havde hirsutisme. Efter det kirurgisk betingede vægttab blev menstruationsforstyrrelser korrigeret med tilbagevenden til regelmæssige cyklusser hos 82 % af patienterne uden behov for hormonbehandling. Hirsutisme forsvandt fuldstændigt hos 29 % og 77,8 % af dem med T2D, der havde fuldstændig remission. Af de 10 patienter, som ikke var gravide før operationen, ønskede 4 ikke længere at blive gravide, mens de resterende 6 patienter blev gravide inden for 3 år efter operationen (hvoraf 5 blev gravide uden hormonbehandling). Disse patienter udviklede ingen graviditetsinducerede eller postpartum komplikationer.
I en case-serie af 5 patienter, der gennemgik IVF efter bariatrisk kirurgi, gennemgik to kvinder med infertilitet sekundært til PCOS og mandlig infertilitet henholdsvis RYGB og gastric banding . Begge blev undfanget postoperativt efter in vitro befrugtning/intracytoplasmisk sædinsemination og havde ukomplicerede fødsler. Denne artikel antyder, at selv om IVF synes at være sikkert efter bariatrisk kirurgi, kan ovariehyperstimulering fremstå med træk, der ligner komplikationer efter vægttabsoperation (især intern herniation efter RYGB), og et højt mistænkeindeks er derfor påkrævet.
Stroh et al. beskrev forløbet hos 3 patienter, der gennemgik gastrisk banding. En af disse patienter blev gravid postoperativt. Talebpour rapporterede, at gastrisk plikation og gastrisk bypass synes at have en positiv effekt på fertiliteten i et abstract, der blev præsenteret på IFSO 2011 . 10 kvinder (71 %) ud af 14, som var infertile præoperativt, blev gravide et år efter operationen. Ud af 87 præmenopausale patienter, der havde uregelmæssige menstruationscyklusser præoperativt, havde 70 (80 %) regelmæssige cyklusser ved udgangen af det første år postoperativt . Dette arbejde, der kun er offentliggjort i abstrakt form, sammenligner ikke virkningerne af de to operationer.
I et andet abstract præsenteret af George og Azeez på IFSO 2013 gennemgik 156 kvindelige patienter mellem 20 og 50 år en laparoskopisk sleeve gastrectomy (SG) og blev fulgt op hver sjette måned. Postoperativt forsvandt hirsutisme hos 77 ud af 96 patienter (80 %), og 54 ud af 67 viste opløsning af radiologiske tegn på PCOS. 132 patienter havde uregelmæssigheder i menstruationen før operationen, men alle disse patienter vendte tilbage til et normalt menstruationsmønster efter SG. Fire ud af de 11 patienter, der uden held blev behandlet for infertilitet præoperativt, blev gravide postoperativt. Dette abstract viste også, at urinstressinkontinens forsvandt eller blev væsentligt forbedret hos over 40 % af patienterne. Desværre blev dette arbejde kun offentliggjort som et abstract, og der er ingen oplysninger om den gennemsnitlige opfølgningsperiode, de præoperative BMI’er og arten af undersøgelsen.
Dixon og O’Brien fandt, at 2 infertile patienter i deres kohorte blev gravide efter laparoskopisk gastrisk banding. Desværre gør artiklen ikke nævneren klar, og det er ikke muligt at fastslå, hvor mange af de 28 kvinder med primær eller sekundær infertilitet der blev fulgt op 1 år postoperativt. Denne artikel blev derfor ikke medtaget i analysetabellen.
Alle disse undersøgelser var meget heterogene og havde et lille antal patienter. Det blev derfor besluttet, at enhver statistisk sammenligning af disse undersøgelser ville være nyttesløs. Definitionen af infertilitet, patienternes alder og operationerne var forskellige. Disse kunne have vigtige virkninger på den postoperative fertilitet og befrugtning. Der var ingen kontrolpersoner i de undersøgte artikler, hvor patienterne kontrollerede sig selv før og efter bariatrisk kirurgi. Det var vanskeligt at foretage analyser for bias i undersøgelser, der kun blev præsenteret som konferenceabstracts. En anden bias omhandler en af de analyserede undersøgelser, der overvejede in vitro-befrugtning (ofte udført for den mandlige faktor), mens de andre overvejede spontan graviditet.
Kvinder i den fødedygtige alder udgør en betydelig procentdel af de patienter, der henvises til og gennemgår bariatrisk kirurgi. En gennemgang af indlæggelsesdata fra mere end 1 000 amerikanske hospitaler mellem 1998 og 2005 afslørede, at næsten halvdelen af alle patienter, der undergik kirurgiske vægttabsoperationer på hospitaler, var kvinder mellem 18 og 45 år . PCOS er meget almindeligt i denne patientgruppe. En nyere metaanalyse har vist, at PCOS falder betydeligt efter bariatrisk kirurgi fra 45,6 % præoperativt til 6,8 % 1 år postoperativt .
Den reproduktive sundhed hos kvindelige deltagere blev undersøgt som en del af Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS-2) undersøgelsen med en selvadministreret undersøgelse inden for 30 dage præoperativt . 1,538 kvinder blev inkluderet, og 13% af dem var blevet diagnosticeret med PCOS præoperativt. 42 % af de kvinder, der forsøgte at blive gravide præoperativt i denne kohorte af patienter, oplevede infertilitet (defineret som 12 måneders regelmæssigt samleje med en mand uden prævention, men ingen resulterende graviditet). 65 % af disse patienter havde imidlertid mindst 1 graviditet efter at have oplevet en periode med infertilitet. Disse kvinder rapporterede selv om et højt antal dødfødsler, og antallet var dobbelt så højt som forventet i USA (13,2 mod 6,2 pr. 1000 levendefødte). Fremtidige graviditeter (i den postoperative periode) var en vigtig overvejelse for 30 % af patienterne, som var i alderen 18-44 år, og som ikke rapporterede naturlig/kirurgisk menopause, hysterektomi, endometrieablation eller sterilisation (personlig eller partner). Denne undersøgelse viste, at kvinder, der var overvægtige i 18-årsalderen, var mere tilbøjelige til at rapportere PCOS (14,4 % mod 5 %) og infertilitet (56 % mod 25 %) og mindre tilbøjelige til nogensinde at have været gravide (75 % mod 92 %), sammenlignet med kvinder, hvis overvægt begyndte efter 30-årsalderen. Fedme i en ung alder kan betragtes som en indikation for bariatrisk kirurgi i et forsøg på at forhindre, at der opstår infertilitet senere i livet. LABS-2 undersøgelsen mangler stadig at rapportere de postoperative reproduktive sundhedsresultater i denne kohorte af kvinder.
PCOS hos overvægtige patienter manifesterer sig primært med uregelmæssige eller sjældne menstruationsblødninger/amenoré, hirsutisme og infertilitet. Det menes, at et vægttab på 5% kan resultere i en opløsning af fedmerelateret anovulation; der er dog kun få beviser for, at dette er tilstrækkeligt hos morbidt overvægtige patienter . I en retrospektiv undersøgelse havde 50 % af kvinderne (98 patienter) i alderen 40 år eller yngre med intakt livmoder og æggestokke anovulatoriske cyklusser, defineret som cyklusser på >35 dage længere, før bariatrisk kirurgi . Af disse 98 patienter havde 70 patienter (71 %) en tilbagevenden til normale menstruationscyklusser efter operationen. Patienter, der genvandt ægløsning postoperativt, havde et statistisk signifikant større vægttab sammenlignet med dem, der forblev anovulatoriske. Patienter, der havde normale cyklusser præoperativt, havde stadig normale menstruationscyklusser postoperativt på trods af vægttabet.
I en prospektiv undersøgelse af 14 kvinder med PCOS var en forbedring af de kliniske symptomer forbundet med signifikante forbedringer i testosteron-, fastende glukose-, kolesterol-, insulin- og triglyceridniveauet 6 og 12 måneder efter RYGB sammenlignet med baseline . Forbedringer i biomarkører, hirsutisme og regelmæssighed af menstruationscyklusser korrelerede ikke med graden af vægtændring i denne undersøgelse. Escobar-Morreale et al. viste også lignende forbedringer i total og frit testosteron og forbedring af insulinresistens estimeret i en prospektiv undersøgelse af 12 præmenopausale kvinder med PCOS, som gennemgik enten RYGB eller biliopancreatisk diversion .
Traditionelt er bariatrisk kirurgi blevet forbeholdt patienter med et body mass index (BMI) >40 kg/m2 eller med BMI >35 kg/m2 og en eller flere betydelige komorbide tilstande, når ikke-kirurgiske metoder til vægttab har slået fejl. For nylig foreslog National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i Det Forenede Kongerige at sænke BMI ned til 30 kg/m2 hos patienter med en nylig stillet diagnose af T2D . Infertilitet på grund af anovulation og PCOS blandt morbidt overvægtige kvinder kan potentielt betragtes som en yderligere indikation for bariatrisk kirurgi. Selv om de fleste undersøgelser viser en forbedring af PCOS efter operationen, er antallet af undersøgelser, der viser forbedret fertilitet, til dato lille, og de består hovedsagelig af retrospektive analyser af små kohorter af patienter. Da kvinder i den fødedygtige alder udgør en stor procentdel af de patienter, der opereres, er der behov for mere forskning inden for dette område af metabolisk og bariatrisk kirurgi, så klinikere kan rådgive disse kvinder om deres reproduktive sundhed og fertilitet efter operationen. Der er behov for omhyggelig opfølgning af disse patienter, da graviditet normalt ikke tilrådes i de første 12-18 måneder postoperativt.
4. Konklusion
Bariatrisk kirurgi resulterer i forbedring af menstruationsuregelmæssigheder og hirsutisme samt forbedring af den metaboliske profil. Observationsundersøgelser tyder på, at den kvindelige fertilitet forbedres efter bariatriske indgreb og vægttab. På nuværende tidspunkt er det dog vanskeligt at anbefale en sænkning af BMI-kriterierne for patienter med primær infertilitet og PCOS, og der er behov for større undersøgelser for at bekræfte virkningerne af bariatrisk kirurgi på fertiliteten og for at fastslå, om forskellige bariatriske operationer har forskellige resultater sammenlignet med ikke-kirurgiske metoder til vægttab.
Konklusioner
(i)Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er den hyppigste årsag til kvindelig infertilitet.(ii)PCOS, hirsutisme og menstruationsforstyrrelser forbedres efter bariatrisk kirurgi.(iii)Beviserne for forbedring af fertiliteten efter bariatrisk kirurgi er stadig begrænsede.(iv)Der er behov for flere undersøgelser for at forstå, hvilken operation (hvis nogen) der ville være bedst for denne kohorte af unge infertile kvinder.
Konkurrerende interesser
Forfatterne har ingen kommercielle forbindelser, der kan udgøre en interessekonflikt i forbindelse med denne artikel.