Behandling af ampulære adenomer

Q: Hvad er den bedste behandling af duodenale eller ampulære adenomer, og hvad er den aktuelle anbefaling for overvågning efter behandling?

Spørgsmål: April 2016

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv venligst din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

Abonnér

TILGÆLDT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine alarmer. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

A: Ampullære tumorer har historisk set præsenteret sig sent, med gulsot, blødning, recidiverende pancreatitis eller duodenal obstruktion, og blev behandlet med radikal pancreasoduodenektomi og, mindre almindeligt, transduodenal resektion og dobbelt sphincteroplasty. Endoskopi i denne sammenhæng var diagnostisk begrænset til vævsindsamling og terapeutisk begrænset til placering af galdevejsstenter eller sphincterotomi hos patienter med høj kirurgisk risiko og obstruktiv gulsot. I øjeblikket findes de fleste adenomer tilfældigt i forbindelse med screening for refluks eller dyspepsi eller opfølgning af C-loop adenomer hos patienter med Gardners syndrom.

Fremtidig diagnose giver mulighed for endoskopisk i stedet for kirurgisk resektion, men hverken endoskopisk papillektomi eller lokal tumorablation bør overvejes isoleret set. Hvis det findes tilfældigt, bør der udføres flere biopsier for at udelukke malignitet eller en tumor med usædvanlig histologi som f.eks. karcinoid (Figur 1). Symptomatiske patienter kræver til gengæld uvægerligt en abdominal computertomografi (CT) og måling af tumormarkører, herunder CEA og CA 19-9. Hvis man antager, at CT og biopsi ikke påviser malignitet, har der været en række forsøg på at definere endoskopisk nonresektabilitet. Sidstnævnte omfatter ekstremt store (4-5 cm) læsioner, en ulcereret papil, læsioner, der strækker sig lateralt og omfatter mere end 30-50 % af det duodenale lumen, og en hård læsion, der ikke kan hæves ved en submucosal injektion. Ligeledes anses polypper, der strækker sig en betydelig længde (0,5 til 1,0 cm) ind i galdegangen eller pancreas som påvist ved endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) eller magnetisk resonans kolangiopancreatografi (MRCP), af mange for at være uoprettelige endoskopisk (Figur 2). Den rolle, som endoskopisk ultralyd (EUS) eller intraduktal ultralyd (IDUS) spiller hos patienter med ampullære adenomer, er kontroversiel. Nogle endoskopikere mener, at der bør foretages EUS hos alle patienter med ampullære adenomer for at udelukke risikoen for resektion hos patienter med invasiv malignitet. Jeg anvender EUS selektivt og forbeholder det til patienter, hvor pancreasprotokol CT ikke viser malignitet, men hvor lokal infiltration eller spørgsmålet om endoskopisk resektabilitet fortsat er usikkert.

Teknik

Teknisk set bør ampullære adenomer behandles med undtagelse af asymptomatiske og ikke-større mikroadenomer i Papilla of Vater (som er praktisk talt allestedsnærværende hos Gardner-patienter). Som tidligere nævnt blev historisk behandling normalt udført kirurgisk, enten med transduodenal papillektomi med samtidig sphincteroplasty eller med en Whipple-procedure.

Endoskopisk behandling af ampullære adenomer var oprindeligt begrænset til direkte termisk ablation, oftest med en Nd-YAG-laser, men udføres nu mere almindeligt med argonplasmakoagulation (APC). Begge behandlingsmodaliteter har været forbundet med ødematøs obstruktion af den pancreatisk-biologiske udgang med resulterende gulsot, kolangitis eller obstruktiv pancreatitis som følge. Som følge heraf anvendes disse metoder i øjeblikket primært til behandling af resterende adenomatøst væv i kanten af et papillektomiområde. Snare-papillektomi kan til gengæld udføres stykkevis for læsioner på mindre end 2-3 cm, men kan normalt udføres med en enkelt resektion ved hjælp af en blandet strøm. Jeg foretager en ERCP hos alle patienter før resektion for at sikre, at der ikke er tumorvækst ind i det pancreatiskobiliære (PB) træ (se figur 2), samt for at definere landmærker for at lette PB-drænage efter papillektomi.

Billeder: Kozarek RA

Nogle endoskopikere anvender submucosal papilla-injektion for at puste duodenalvæggen før resektion samt for at definere et ikke-“løftesignal” i forbindelse med infiltrerende neoplasme. Det gør jeg ikke. Sådanne injektioner slører ofte vævsplanerne og kræver betydeligt mere elektrisk strøm for at lette transektion af papillen.

Efter baseline ERCP og papillektomi foretager jeg en biliær sphincterotomi ved hjælp af blandet eller pulserende strøm og en pancreatisk sphincterotomi med ren skærestrøm (Figur 3), idet jeg placerer stents i begge kanaler for at beskytte mod ødematøs obstruktion af kanalåbningerne (Figur 4). Undertiden er det nødvendigt med APC-behandling af kanterne eller små blødende områder. Data fra en retrospektiv multicenter-serie af Catalano et al. har konstateret en forekomst af pancreatitis på 17 % hos patienter, hvor der ikke blev indsat nogen stent, sammenlignet med 3,3 % af patienter, der gennemgik profylaktisk stentning af pancreaskanalen. Desuden faldt den efterfølgende stenose af PD-sphincterotomien fra 18,4 % af patienterne til 1,1 % hos patienter, der fik profylaktisk stenting. Selv om tidlige og sene biliære komplikationer var sammenlignelige mellem patienter, der fik eller ikke fik foretaget galdevejsstenting, har tidlige anfald af kolangitis og kolestase ændret mine praksismønstre til at favorisere proteseplacering hos de fleste patienter.

Resultater

Der er nu talrige serier, der tyder på, at termisk ablation af papillen er forbundet med en højere bivirkningsprofil, mindre effektiv udryddelse af det ampullære adenom og behov for betydeligt flere indgreb sammenlignet med papillektomi. Desuden synes der at være en 3-4 gange øget risiko for udvikling af malignitet i sidste ende sammenlignet med papillektomi. Som sådan bør termisk ablation spille en “lille” rolle i behandlingen af ampullære adenomer, normalt for at “opfriske” marginalerne på et resektionssted eller for at behandle det adenomatøse væv (mikroadenomer) på papillektomistedet, som ofte forekommer ved Gardners syndrom.

Han og Kim har udgivet en vidunderlig gennemgang af papillektomi. Deres gennemgang omfattede 800 tilfælde offentliggjort som case reports, abstracts og kliniske serier. Ca. en fjerdedel af patienterne havde Gardners syndrom, og tre fjerdedele havde sporadiske adenomer. Patienterne præsenterede sig med gulsot, kolangitis, pancreatitis, vægttab eller kronisk kolangitis; eller, hvad der er mere almindeligt, blev fundet under screeningsendoskopier. Læsioner, der var større end 3 cm, samt patienter med Gardners adenomer var mindre tilbøjelige til at få en langtidssuccesfuld behandling, selv om 80 % af alle patienter havde en langvarig helbredelse. Op til 10 % af patienterne i nogle af serierne viste sig at have underliggende malignitet, hvilket krævede en endelig operation. Procedurkomplikationer lå på ca. 10 %, oftest blødning eller pancreatitis, og perforationsraten lå mellem 0 % og 3 %. Der var en enkelt proceduremæssig mortalitet i denne sammensatte patientserie.

Follow-Up

Patienter med ampullære adenomer, der er reseceret endoskopisk, har ikke kun brug for stentudtagning og inspektion og biopsi af papillektomi-stedet efter 4 til 6 uger, de har også brug for langtidsopfølgning. Opfølgningen omfatter en baseline-kolonoskopi for at sikre, at der ikke er sideløbende colon-adenomer, samt evaluering af ampullektomistedet med en sidevisende kikkert. Afhængigt af patienten og antagelsen om fuldstændig udryddelse af det ampullære adenom bør screening finde sted mindst en gang om året i de første 3 år og hyppigere hos patienter med underliggende genetiske lidelser.

I gennemgangen af Han og Kim blev der konstateret en recidivrate på 15 %. Denne rate er i bedste fald et skøn, da “recidiv” mellem 1 og 3 måneder efter resektion er meget mere sandsynligt relateret til ufuldstændig resektion end et egentligt recidiv. Ikke desto mindre kan restsygdom eller tilbagevendende sygdom normalt let håndteres endoskopisk, og recidivfrekvenserne er sandsynligvis sammenlignelige med de 12,5 %, der er rapporteret hos patienter, der har gennemgået åben kirurgisk transduodenal papillektomi for ampullære adenomer.

Selv om det er klart, at endoskopisk papillektomi har fortrængt kirurgi hos de fleste patienter med modtagelige læsioner, er det også klart, at der er læsioner, der er bedre håndteret kirurgisk. De omfatter ulcererede eller infiltrerede læsioner, patienter, der viser sig at have underliggende malignitet i deres resecerede prøver, Gardner-patienter, hos hvem papillen måske kun er en af hundreder af store og voksende C-løbs adenomer, læsioner, der strækker sig en betydelig afstand ind i PB-træet, og patienter, hos hvem adenomet omfatter en betydelig cirkumferentiel komponent af C-løbsvæggen. Figur 1 til 4 viser papillektomi hos en højrisikopatient, som havde betydelig dysplasi, men ingen decideret malignitet i sit resecerede eksemplar.

Uddrag fra:

Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopy: 49 Clinical Questions, Second Edition (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.

• Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
• Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
• Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
• Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
• Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
• Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.

• For yderligere oplysninger om Curbside Consultation in Gastroenterology-serien:
• Besøg Healio.com/Books/Gastroenterology.