Betydningen af apikal gennemgangsfrihed og rensning af det apikale foramen for rodkanalforberedelse
Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
Disciplin for endodonti, Bahia State Dental School, Bahia State Foundation for Science Development (FBDC), Salvador, BA, Brasilien
IIDepartment of Endodontics, Brazilian Dental Association (ABO), Salvador, BA, Brasilien
IIIDepartment of Endodontics, School of Dentistry, University of Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto
Correspondence
ABSTRACT
Den apikale grænse for rodkanalinstrumentering har altid været genstand for stor kontrovers. På trods af det store antal offentliggjorte undersøgelser om dette emne er der endnu ikke opnået konsensus. Faktisk synes den nylige diskussion om apikal patency og rensning af det apikale foramen samt indarbejdelsen af disse procedurer i den endodontiske behandling at have givet anledning til endnu mere polemik. Det er sandsynligt, at al denne polemik har sin rod i den manglende sammenhæng mellem den teoretiske viden om pulpa stump og periapikale væv og den reelle kliniske praksis. Ved at tage fat på de vigtigste aspekter af dette tema har denne artikel til formål at præsentere nye koncepter om betydningen af apikal patency og rengøring af det apikale foramen under rodkanalpræparation.
Nøgleord: rodbehandling, apikal grænse, apikal patency, rengøring af det apikale foramen.
RESUMO
O limite apical de trabalho sempre constituiu um tema de muita controvérsia. Apesar dos vários trabalhos que já foram publicados sobre o assunto, ainda não existe uma definição sobre ele. Den nylige diskussion om apikal gennemtrængelighed og rensning af foramen og indarbejdelsen af disse procedurer i endodontisk behandling synes at have skabt endnu større kontroverser. Det er muligt, at denne kontrovers har sin hovedårsag i den manglende sammenhæng mellem den viden, vi har om pulpastumpen og de periapikale væv, og den kliniske virkelighed. Gennem en diskussion af de vigtigste aspekter af dette emne har denne artikel til formål at præsentere en ny opfattelse af vigtigheden af apikal gennemgangsfrihed og rensning af foramenet i forbindelse med kanalpræparation.
INDLEDNING
Den apikale grænse for rodkanalinstrumentering er stadig et meget kontroversielt emne inden for endodontikken (1,2). Muligheden for angreb på apikale og periapikale væv har understøttet princippet om, at arbejdslængden skal være kort fra den radiografiske apex (3-6).
Og selv om nogle forfattere stadig går ind for, at det er muligt ved hjælp af taktil fornemmelse at fastsætte CDJ-grænsen (cementodentinal junction) som det ideelle punkt, hvor rodkanalopberedningen bør slutte, er det blevet påvist, at denne procedure fører til adskillige fejl (7). Der er blevet foreslået forskellige arbejdslængder, men den mest almindeligt accepterede tilgang synes at være at vælge en arbejdslængde på 1 mm koronal til rodspidsen. I henhold til disse koncepter bør den cementale kanal ikke instrumenteres (3-5).
I øjeblikket er mikroorganismers rolle i pulpale og periapikale sygdomme velkendt, og de anaerobe bakterier er anerkendt som vigtige patogener. På trods af divergenser med hensyn til deres procentvise andel, er den overvejende forekomst af anaerobe mikroorganismer i den apikale tredjedel, herunder i cementkanalen, et fælles træk i de fleste undersøgelser (8,9). Denne forståelse har medført vigtige ændringer for den endodontiske behandling. Nogle forfattere har støttet tanken om, at den cementale kanal bør indgå i instrumenteringen af rodkanalen, hvilket betyder, at den endodontiske behandling i mange tilfælde ikke bør begrænses til et punkt, der ligger 1 mm under rodspidsen, men i stedet bør udvides til hele kanalens længde (10,11). Selv om der for nylig har været en tendens til at acceptere denne fremgangsmåde i nogle tilfælde af tænder med periapikal læsion, er den apikale grænse for instrumentering i tænder med nekrotisk og vital pulpa stadig en kilde til diskussion og kontroverser inden for flere områder af endodontikken.
I tilfælde af periapikal læsion har erkendelsen af tilstedeværelsen af mikroorganismer i cementkanalen (8) og endog i selve læsionen (9) bidraget til at udbrede accepten af rengøring og debridering af det apikale foramen under instrumentering af rodkanalen. Ikke desto mindre har den mulige eksistens af en vital pulpastump i tilfælde af nekrotisk pulp uden periapikal læsion forhindret endodontister og forskere i at acceptere disse procedurer fuldt ud.
På den anden side har den største bekymring under rodbehandling af tænder med vital pulpa været at bevare vitaliteten af pulpa-stumpen. Af denne grund har flere forfattere anbefalet, at arbejdslængden bør bestemmes 1-2 mm kort fra den radiografiske rodspids (3-5).
Det er ikke emnet for denne artikel at behandle de mange spørgsmål i forbindelse med dette emne.
DISKUSSION
Litteraturen har med en vis hyppighed henvist til apikal patency (1,3-5,10-14) og lejlighedsvis til rensning af det apikale foramen (10,11). Da definitionerne af disse procedurer ofte er misforståede, er det vigtigt at tage fat på forskellene mellem dem, før der indledes en diskussion.
Ved forberedelse af rodkanalen har dentinspåner fra instrumentering og fragmenter af apikalt pulpavæv en tendens til at blive komprimeret ind i foramenet, hvilket kan forårsage apikal blokering og forstyrre arbejdslængden. Ved gentagen indtrængning i det apikale foramen med en fil af passende størrelse under instrumenteringen forhindrer man ophobning af affald i dette område, så foramenet ikke blokeres, dvs. er patenteret. Dette koncept er blevet defineret som apikal foramen patency (11-15). At skabe apikal patency er derfor at lade det apikale foramen være tilgængeligt, frit for dentinspåner, pulpafragmenter og andet affald. Nogle forfattere har foreslået, at apikal patency bør opnås med et instrument, der binder sig til foramenet, dvs. hvis foramenet har en diameter på 0,20 mm, bør en fil nr. 20 bevæge sig passivt gennem foramenet uden at bevæge sig længere end til rodkanalens ende.
Et af argumenterne mod denne procedure er imidlertid, at en fil, der binder sig til foramenet, vil virke som en embolus, hvilket øger muligheden for, at der utilsigtet ekstruderes debris ud over apexen. På den anden side vil brugen af en fil, der ikke er justeret til den apikale del, give en mindre risiko for ekstrudering af debris eller i det mindste minimere forekomsten heraf (11). I betragtning af at formålet med denne procedure er at forhindre ophobning af dentinspåner i det apikale område, vil brugen af et instrument af mindre størrelse end foramen være effektiv med den fordel, at det giver en mindre risiko for forskydning af toksiske produkter og dentinfragmenter fra rodkanalen til det periapikale rum. Filen til patency bør fortrinsvis være to størrelser mindre end det instrument, der binder sig til foramen (11).
I en rodkanal med pulpanekrose og periapikal læsion er det kendt, at den cementale kanal er fuld af bakterier, især anaerobe, og apikal patency gør det muligt at bevare adgangen til denne del af kanalen. Det skal dog tages i betragtning, at opretholdelse af apikal gennemtrængelighed ikke renser foramen; det forhindrer kun apikal blokering ved indespærring af dentinspåner. Det apikale foramen skal instrumenteres for at blive rent faktisk renset (11). Med andre ord er et patenteret foramen ikke nødvendigvis rent, fordi apikal patency og apikal rensning er to forskellige procedurer.
I tilfælde af nekrotisk pulp uden periapikal læsion afsluttes instrumenteringen ved et punkt placeret koronalt til rodspidsen, hvilket efterlader en del af den apikale tredjedel uinstrumenteret, og denne udvidelse varierer fra forfatter til forfatter. Den mest almindeligt accepterede arbejdslængde er 1 mm under apex, hvilket betyder, at 1 mm af rodkanalen ikke vil blive instrumenteret og dermed ikke vil blive renset. Ifølge Cohen og Burns (16) giver 1 mm af en kanal med en diameter på 0,25 mm, som er diameteren på smallere foramener (7), plads nok til at huse næsten 80.000 streptokokker.
Anstedeværelsen af bakterier i cementkanalen er blevet stærkt påvist i tilfælde af nekrotisk pulpa med periapikal læsion (8). Desuden har flere undersøgelser vist tilstedeværelsen af bakterier i selve læsionen (9). Ud fra et biologisk synspunkt synes det derfor ikke at være acceptabelt at udelukke instrumentering af denne del af kanalen.
Apikal patency etableres under rodkanalforberedelsen med det formål at bevare adgangen til foramenet (mekanisk mål), men det er vigtigt, at foramenet efter instrumenteringen ikke blot er patenteret, men også rent (biologisk mål). En patencyfil, som bør have en mindre diameter end foramenet, vil sandsynligvis ikke gøre denne rengøring korrekt. Brugen af et instrument, der binder sig til foramenet og berører alle rodkanalvægge, vil helt sikkert være mere indiceret. Derfor vil den bedste fremgangsmåde være at sikre apikal patency med en fil med mindre diameter under instrumenteringen og derefter rense foramenet med en fil, der binder sig til dets vægge.
En del forfattere går ind for, at mekanisk rensning af foramen er unødvendig, fordi de mener, at irrigerende opløsninger og intrakanale forbindinger er i stand til at gøre det. Ikke desto mindre har litteraturen vist, at der trods alle anstrengelser utilsigtet komprimeres dentinspåner i den apikale del af kanalen under instrumenteringen og danner en dentinprop (17). Det forekommer derfor sandsynligt, at effektiviteten af disse kemiske midler i visse situationer reduceres eller endog neutraliseres (11). Dentinproppen fungerer som en mekanisk barriere, der udelukker, eller i det mindste forstyrrer, at skylleopløsningerne og de intrakanale lægemidler kommer i kontakt med de cementale kanalvægge. På grund af de begrænsninger, som nogle forfattere har opstillet med hensyn til natriumhypochlorit, der kommer i kontakt med det periapikale væv, er intrakanal irrigation desuden blevet udført på en sådan måde, at man har undgået at nå denne del af kanalen. Tilstedeværelsen af en periapikal bakteriel biofilm udgør en yderligere vanskelighed for rengøringsprocessen, og det er endnu mindre sandsynligt, at mikroorganismer fjernes fra dette område udelukkende ved kemisk påvirkning. Desuden er det et kirurgisk aksiom, at mekanisk rensning altid bør gå forud for kemisk rensning eller i det mindste bør begge dele ske samtidig.
Det synes klart, at der er to hovedmål vedrørende instrumentering af cementkanaler. Det første, apikal patency, er mekanisk og har til formål at bevare arbejdslængden. Det andet, apikal rensning, er biologisk og har til formål at fjerne den infektion, der er etableret i den cementale kanal. Det andet mål opnås ved hjælp af det første. Ud fra et biologisk synspunkt er det derfor anbefalelsesværdigt, at der i tilfælde af pulpanekrose (med eller uden periapikal læsion) foretages både patency og rensning af det apikale foramen.
Det er imidlertid et yderst vigtigt spørgsmål, der ikke bør overses, når dette emne diskuteres. Hvis arbejdslængden etableres tæt på CDJ-grænsen, vil det instrument, der vælges som bindingsfil, faktisk tilpasse sig til det punkt, der af nogle kaldes “det lille foramen”. Dette er det punkt, hvor den apikale forsnævring angiveligt er placeret, idet man tager i betragtning, at dentinkanalen konvergerer mod apex. Fra dette punkt har den cementale kanal divergerende vægge. Det betyder, at den bindende fil kun vil binde sig til en del af foramenet og ikke berøre de divergerende vægge i cementkanalen, hvilket begrænser dens rengøringspotentiale. Dette kan forklare, hvorfor nogle tilfælde, selv efter at foramenet er renset, ikke reagerer på den endodontiske behandling, og den tilknyttede periapikale læsion fortsætter. I disse situationer bør foramen aktivt renses, dvs. at der ud over den bindende fil bør anvendes en eller to filer af større størrelse til apikal debridering og optimal instrumentering af de intrakanale vægge i dette område. Da litteraturen har vist, at der findes bakterier uden for foramenet, bør denne instrumentering udvides 1 til 2 mm ud over dette område (11).
Et andet spørgsmål rejser sig: Hvordan skal endodontisten gå frem i tilfælde af rodbehandling af tænder med vital pulpa? Under forhold med vital pulpa er der ingen infektion i dentinkanalen og endnu mindre i cementkanalen. Ud fra et biologisk synspunkt er der derfor ikke behov for desinfektionsprocedurer, hvilket betyder, at brugen af udtrykket “rensning af det apikale foramen” ikke er berettiget. Selv om nogle forfattere har været fortalere for, at den vitale pulpastump bør ekstirperes, fordi den, da den er den mindst cellulæriserede del af pulpavævet, ikke har helingspotentiale og kan blive nekrotisk efter rodkanalpræparation og obturation. Ifølge disse forfattere bør den vitale pulpa stump ekstirperes med bindefilen.
På samme måde som behovet for at bruge fire til fem filer til rodkanaludvidelse og pulpavævsekstraktion synes det imidlertid usandsynligt, at pulpa-stumpen kan fjernes fuldstændigt med et enkelt instrument. Virkningen af en enkelt fil ville i langt højere grad snitte end fjerne pulpa-stumpen. Desuden kan visse instrumenters virkning under denne procedure medføre postoperative smerter. Rensning af foramen i kanaler med nekrotisk pulpa har til formål at skabe betingelser for heling og dannelse af en ny pulpa-stump. Da der imidlertid ikke er behov for desinfektion af denne del i tænder med vital pulpa, synes det ikke at være berettiget at fjerne et sundt væv for at erstatte det med et andet væv under de samme forhold eller tilføre nogen fordele.
Tab af arbejdslængde er desværre stadig en almindelig uønsket hændelse under endodontisk behandling, især blandt mindre erfarne klinikere, og den vigtigste årsag er dannelsen af en apikal dentinprop (11,18). Derfor anbefales det at etablere apikal gennemtrængelighed, selv under behandling af kanaler med vitale pulper. I lyset af dette bør to aspekter tages op.
For det første er begrebet “pulpa stump” ganske vist kendt og udbredt, men det er helt utilstrækkeligt og fører til tvetydige fortolkninger. At afslutte den endodontiske præparation 1 mm kort før rodspidsen indebærer, at man antager, at praktisk talt hele det væv (eller faktisk hele vævet), der er indeholdt i denne del af kanalen, er parodontalt. Dette er et bindevæv med et stort helingspotentiale og en høj omsætning. Selv hvis det fjernes, er det i stand til at genopbygge sig selv. For det andet skal det forstås, at apikal patency ikke giver mulighed for at fjerne pulpastumpen (11). Denne idé er også tvetydig. Hverken brugen af et instrument, der binder sig til foramen, eller manipulation af det anbefales til fjernelse af pulpastumpen. De, der gør det, misforstår dette spørgsmål og udfører det fejlagtigt. Apikal patency er udelukkende beregnet til at forhindre, at dentinspåner komprimeres i den apikale region og danner en prop, der kan forstyrre arbejdslængden. I kanaler med nekrotisk pulpavæv sikres apikal gennemtrængelighed med instrumenter, der ikke binder sig til foramenet for at forhindre, at nekrotisk materiale flyttes fra kanalen til det periapikale rum. I kanaler med vital pulpa skal apikal gennemtrængelighed altid sikres med ekstremt tynde instrumenter for at minimere det traume, der påføres de apikale væv.
Det kan hævdes, at apikal patency er en unødvendig procedure ved rodkanalbehandling af tænder med vitale pulper af erfarne endodontister, eller når der anvendes roterende nikkel-titaninstrumentering. Da apikal patency har til formål at minimere forekomsten af apikal blokering og tab af arbejdslængde, ville den være overflødig i enhver situation, hvor sådanne risici ikke er til stede. Ikke desto mindre synes det ikke at være en realitet for en betydelig del af de fagfolk, der udfører endodontisk behandling.
1. Cailleteau JG, Mullaney TP. Prævalens af undervisning i apikal patency og forskellige instrumenterings- og obturationsteknikker i USA’s tandlægeskoler. J Endod 1997;23;23:394-396.
2. Negishi J, Kawanami M, Ogami E. Risikoanalyse af mislykket rodbehandling af tænder med utilgængelige apikale forsnævringer. J Dent 2005;33:399-404.
3. Holland R, Sant’anna Júnior A, Souza V, Dezan Junior E, Otoboni Filho JA, Bernabé PFE, Nery MJ, Murata SS. Indflydelse af apikal patency og fyldningsmateriale på helingsprocessen i hundetænder med vital pulpa efter rodbehandling af rodkanalen. Braz Dent J 2005;16:9-16.
4. Ricucci D. Apikal grænse for rodkanalinstrumentering og obturation, del 1. Litteraturgennemgang. Int Endod J 1998;31:384-393.
5. Ricucci D, Langeland K. Apikal grænse for rodkanalinstrumentering og obturation, del 2. En histologisk undersøgelse. Int Endod J 1998;31:394-409.
6. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Bestemmelse af den optimale obturationslængde: en meta-analyse af litteraturen. J Endod 2005;31:271-274.
7. Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DMZ, Capelli A, Pécora JD. Indflydelse af cervikal preflaring på bestemmelse af apikal filstørrelse i maxillære molarer: SEM-analyse. Braz Dent J 2005;16:181-186.
8. Baumgartner JC, Falkler WA. Bakterier i de apikale 5 mm af inficerede rodkanaler. J Endod 1991;17:380-383.
9. Wayman BE, Murata SM, Almeida RJ, Fowler CB. En bakteriologisk og histologisk evaluering af 58 periapikale læsioner. J Endod 1992;18:152-155.
10. Souza, RA. Klinisk og radiografisk evaluering af forholdet mellem den apikale grænse for rodkanalfyldning og succes i endodonti. Del 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.
11. Souza, RA. Endodontia Clínica. São Paulo: Santos; 2003.
12. Goldberg F, Massone EJ. Patency file og apikal transport: en in vitro-undersøgelse. J Endod 2002;28;28:510-511.
13. Izu KH, Thomas SJ, Zhang P, Izu AE, Michalek S. Effektivitet af natriumhypochlorit til forebyggelse af inokulation af periapikale væv med kontaminerede patencyfile. J Endod 2004;30:92-94.
14. Cemal-Tinaz A, Alacam T, Uzun O, Maden M, Kayaoglu G. Virkningen af afbrydelse af den apikale indsnævring på periapikal ekstusion. J Endod 2005;31:533-535.
15. Buchanan S. Håndtering af den buede rodkanal. J Calif Dent Assoc 1989;17:18-27.
16. Cohen S, Burns RC. Pulpens veje. 6th ed. St. Louis: Mosby; 1994.
17. Beeson TJ, Hartwell GR, Thornton JD, Gunsolley JC. Sammenligning af debris, der ekstruderes apikalt i lige kanaler: konventionel filing versus profil .04 taper serie 29. J Endod 1998;24:18-22.
18. AL-Omari MAO, Dummer PM. Kanalblokering og debris ekstrudering med otte præparationsteknikker. J Endod 1995;21:154-158.