Baseret på den omfattende statistiske analyse af de data, der er opnået fra 274 patienter, fandt vi, at den præoperative Böhler-vinkel, differensværdien af Böhler-vinkel mellem bilaterale calcaneus og ændringen i Böhler-vinkel ved forholdet hver især har en signifikant positiv korrelation med Sanders-klassifikation, mens de tre postoperative målinger hver især også har en signifikant positiv korrelation med American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot score. Til en vis grad kan den præoperative Böhlers vinkel indikere skadens alvorlighed af forskudte intraartikulære calcaneusfrakturer, mens den postoperative vinkel kan give prognostisk information med hensyn til de funktionelle resultater.
Diverse radiografiske parametre er blevet anvendt til at beskrive calcaneusfrakturer. Böhlers vinkel er en accepteret metode til kvantificering af frakturforskydning og har en prognostisk værdi med hensyn til at forudsige morbiditet i forbindelse med calcaneusfrakturer . Mitchell et al. rapporterede, at der var en stærk sammenhæng mellem Böhlers vinkel og Sanders-klassificering på grundlag af en analyse af data fra 80 patienter . Vi identificerede imidlertid en svag til lav korrelation mellem den præoperative Böhler-vinkel og Sanders-klassificering efter analyse af data fra 274 patienter. Ligeledes blev det konstateret, at den præoperative differensværdi af Böhlers vinkel mellem de bilaterale calcaneus og ændringen i Böhlers vinkel i forhold til forholdet også var signifikant korreleret med Sanders-klassifikationen. Vores resultater viste, at der ikke var nogen korrelation mellem funktionelle resultater og præoperativ Böhler-vinkel, differensværdi af Böhler-vinkel mellem bilaterale calcaneus eller ændring i Böhler-vinkel i forhold til forholdet. Loucks et al. rapporterede imidlertid, at ekstrem formindskelse af Böhlers vinkel på de skadede fødder repræsenterede et signifikant formindsket resultat ved to års opfølgning . Buckley et al. betragtede Böhlers vinkel som et surrogatmål for den mængde energi, der absorberes af foden . Det vil sige, at jo større den energi, der absorberes af calcaneus, desto mere alvorlige er frakturerne. Den ekstreme reduktion af den præoperative Böhler-vinkel indikerede en mere alvorlig skade ved forskudte calcaneusfrakturer. Teknisk set er det vanskeligere at genoprette Böhlers vinkel for alvorligt forskudte calcaneusfrakturer til normalområdet end for dem med mindre alvorlige skader. Derfor er der teoretisk set større sandsynlighed for, at disse alvorligt skadede tilfælde vil få et dårligt resultat. Vores resultater, at der var en signifikant negativ korrelation mellem American Orthopaedic Foot & Ankle Society bagfodsscore og Sanders-klassifikation (rs=-0,362, P<0,001), støtter også denne hypotese.
Og selv om den optimale behandling af forskudte intraartikulære calcaneusfrakturer fortsat unddrager sig investigatorerne , har åben eller tæt reduktion og intern fiksering vundet sin popularitet på grund af evnen til at genoprette calcaneus’ morfologi og ledkongruens. Derfor blev kun kirurgisk behandlede patienter medtaget i denne undersøgelse. Pozo et al. rapporterede, at selv om to tredjedele af patienterne med calcaneusfrakturer nåede et punkt med maksimal funktionel genopretning efter to til tre år, fortsatte 24 % med at forbedre sig i seks år . For at identificere, om kirurgisk forbedring af Böhlers vinkel er korreleret med de maksimale funktionelle resultater, indskrev vi derfor patienter, der blev operativt behandlet fra januar 2004 til marts 2008, i denne undersøgelse, som blev fulgt op med en gennemsnitlig varighed på 71 måneder.
Böhlers vinkel kan bruges til at styre frakturrepositionen intraoperativt. Genoprettelse af Böhlers vinkel tilbage til det normale område på 25-40 grader er et af de kirurgiske mål i klinisk praksis , hvilket er en af de vigtige faktorer for at opnå tilfredsstillende resultater . Undersøgelsesresultaterne om, hvorvidt genoprettelse af Böhlers vinkel korrelerer med et forbedret klinisk resultat, har imidlertid været blandede. Der er to modsatrettede synspunkter i den offentliggjorte litteratur (tabel 4). Nogle forfattere mener, at kirurgisk genoprettelse af Böhlers vinkel kan forbedre det funktionelle resultat for de skadede fødder , og at Böhlers vinkel har prognostisk relevans . I en gennemgang af 70 tilfælde med forskudte intraartikulære calcaneusfrakturer rapporterede Paul et al. at patienterne viste sig at have et godt resultat efter operativ behandling, når Böhlers vinkel var optimalt genoprettet >10 grader . Lidt anderledes end Pauls undersøgelse rapporterede Buckley et al. om et markant godt funktionelt resultat ved langtidsopfølgning hos patienter med restaureret Böhler-vinkel >15 grader i både den operative og konservative gruppe . I Makkis undersøgelse var genoprettelse af Böhler-vinklen ≥30 grader forbundet med et bedre resultat baseret på data fra 47 patienter . Og omvendt kan man se et dårligt funktionelt resultat hos patienter uden genoprettelse af Böhlers vinkel . Janzen et al. rapporterede, at et tab af Böhlers vinkel målt ved opfølgninger var forbundet med et dårligt klinisk resultat . Paley og Hall fandt, at forholdet mellem Böhlers vinkel på den skadede side og den normale side var signifikant lavere hos patienter med utilfredsstillende resultater, og konkluderede, at et fald i dette forhold var en negativ prognostisk faktor. Hutchinson, Kundel, Ibrahim og Mauffrey var imidlertid af den modsatte opfattelse, at der slet ikke var nogen sammenhæng mellem Böhlers vinkel målt ved opfølgningen og de endelige funktionelle resultater i hverken den operative eller konservative gruppe . Mere interessant er det, at Loucks et al. rapporterede, at selv om Böhlers vinkel steg efter åben reduktion og intern fiksation, blev det kliniske resultat forringet . I deres undersøgelse blev der fundet en statistisk signifikant negativ korrelation (rs=-0,300; p<0,05) mellem ændringen i vinkel (vinkel målt ved 3-måneders opfølgning minus vinkel på skadestidspunktet) og SF-36-score ved to års opfølgning i en kirurgisk behandlingsgruppe .
Vores resultater støtter det tidligere synspunkt, at den postoperative Böhlers vinkel kan bruges til at forudsige de kliniske resultater. Vi fandt en signifikant positiv korrelation mellem postoperative Böhler-vinkler og American Orthopaedic Foot & Ankle Society bagfodsscore. Böhlers vinkel er defineret ved to skærende linjer: en linje trukket fra calcaneus’ forreste procesus til den højeste del af den posteriore ledflade og en anden linje trukket fra det samme punkt på den posteriore ledflade til tuberositetens øverste punkt. Böhler’s vinkel måler højden af den bageste ledfacette . Anatomisk reduktion af calcaneus’ posteriore ledflader er et vigtigt mål for behandlingen af forskudte intraartikulære calcaneusfrakturer, hvilket kan bidrage til at genoprette Böhlers vinkel og dermed forudsige en lovende prognose. Vores undersøgelse viste, at genoprettelse af Böhlers vinkler≥9 grader var forbundet med gode til fremragende resultater, svarende til de resultater, der er rapporteret af Paul et al. .
For at undersøge det mest korrelerede mønster af Böhlers vinkler med funktionelle resultater, indførte vi Böhlers vinkel på uskadet fod som sin normale kontrol. Korrelationen mellem American Orthopaedic Foot & Ankle Society bagfodsscore og den postoperative differensværdi af Böhler’s vinkel mellem bilaterale calcaneus og ændringen i Böhler’s vinkel efter forhold blev også analyseret, henholdsvis. I modsætning til vores oprindelige hypotese var de to postoperative målinger ikke bedre end Böhler’s vinkel til at forudsige funktionelle resultater. Desuden blev det konstateret, at den postoperative Böhlers vinkel korrelerede med tre ud af de fire subjektive variabler i American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot scores. Der blev imidlertid ikke fundet nogen signifikant korrelation mellem nogen af de fire variabler og den postoperative differensværdi af Böhlers vinkel mellem bilaterale calcaneus eller ændringen i Böhlers vinkel efter ratio.
I den aktuelle undersøgelse blev der, selv om der blev identificeret signifikante korrelationer både mellem postoperative Böhlers vinkler og American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot scores og mellem præoperativ vinkel og Sanders-klassifikation, varierede rs værdierne fra -0,172 til 0,224, hvilket indikerer en svag til lav korrelation . Undersøgelser med små stikprøvestørrelser er mere udsat for fejl eller bias i patientudvælgelse og dataindsamling end undersøgelser med store stikprøvestørrelser, hvilket er mere tilbøjeligt til at kompromittere resultaterne og føre til de blandede resultater, som opsummeret i tabel 4. Så vidt vi ved, omfattede vores undersøgelse den største patientprøvestørrelse blandt de offentliggjorte undersøgelser for at påvise den rolle, som Böhlers vinkel spiller for forudsigelse af skadens alvorlighed og funktionel genopretning, og den omfattende analyse af en stor pulje af data bør være meget nyttig til at afgøre denne tvist.
Undersøgelsen har nogle begrænsninger. Den er begrænset af undersøgelsens retrospektive karakter af undersøgelsesdesignet. Forskellige parametre kan påvirke de funktionelle resultater af forskudte intraartikulære calcaneusfrakturer, som f.eks. reduktionskvaliteten af den posteriore ledflade og calcaneus’ reducerede bredde og højde. Som en del af undersøgelsesdesignet inkluderede vi ikke disse faktorer. En anden begrænsning er, at det at tage laterale røntgenbilleder af de kontralaterale uberørte fødder øgede belastningen af strålingseksponering for alle patienter.