Abstract
Søgsmål. Formålet med undersøgelsen var at afdække sikkerheden og effektiviteten af bryststimulering som en intervention til forebyggelse af postdatisme og som hjælp til spontan fødselsstart. Metoder. Primigravider med cephalisk præsentation, uden nogen højrisikofaktor, blev rekrutteret mellem 36 og 38 uger af gestation. Der blev rekrutteret 200 patienter, som blev randomiseret i to grupper (n = 100). Den ene gruppe blev anbefalet bryststimulering, men ikke den anden gruppe. Bishop’s scoring blev foretaget ved 38 uger og gentaget ved 39 ugers gestation. De maternelle og føtale resultater blev sammenlignet i de to grupper. Resultat. Bishop’s score ændrede sig fra 3,12 (±1,01) til 3,9 (±1,08) i kontrolgruppen og fra 3,02 (±0,82) til 6,08 (±1,29) i bryststimuleringsgruppen efter en uge ( værdi < 0,0001). Graviditetsperioden ved fødslen var 39,5 (±2,3) uger i kontrolgruppen og 39,2 (±2,8) uger i interventionsgruppen ( værdi: 0,044). Der var øgede chancer for vaginal fødsel i interventionsgruppen (P-værdi: 0,046). Fødselsvarighed, hyperstimulering, tilstedeværelse af meconiumfarvet væske, postpartumblødning og neonatale resultater var ens i begge grupper. Konklusion. Bryststimulering hos primigravider med lav risiko hjælper til cervikal modning og øger chancerne for vaginal fødsel.
1. Introduktion
Spontan begyndelse af veer har bedre moderlige og føtale resultater og større chancer for vaginal fødsel sammenlignet med fremkaldt fødsel . For at overvinde de potentielle foster- og neonatale negative virkninger af postdatisme er induktion af veer blevet anvendt i vid udstrækning. Mange ikke-farmakologiske metoder har været anvendt til modning af livmoderhalsen i forskellige kulturer siden tidernes morgen, og en nylig undersøgelse viser, at en betydelig del af kvinderne anvender disse metoder til at fremkalde fødslen . Brystmassage og brystvorte-stimulering er en af disse metoder, som er blevet undersøgt af nogle forfattere, selv om forskningen er begrænset. Bryststimulering fremmer frigivelsen af oxytocin fra den bageste hypofyse, hvilket fører til modning af livmoderhalsen. Der mangler dokumentation for, at bryststimulering er en brugbar metode til igangsættelse af fødsler. Kun få undersøgelser har påvist et unormalt fosterhjertefrekvensmønster efter bryststimulering i højrisikograviditeter . Primigravidas har normalt mindre gunstige cervikale fund sammenlignet med multigravidas og er mere tilbøjelige til at have behov for indgreb for cervikal modning. Derfor valgte vi primigravider med lav risiko til vores undersøgelse. Bryststimulering er ikke lige så hurtig som farmakologiske metoder til at fremkalde fødsler, og derfor er det vigtigt med den korrekte timing for iværksættelse af denne intervention. Cochrane-undersøgelser fra 2012 tyder på, at fødsler efter 41 ugers graviditet er forbundet med flere perinatale risici . Brystmassage er kulturelt set mere acceptabelt hos indiske kvinder. Vi har rådgivet bryststimulering til lavrisikopatienter efter 38 ugers graviditet på vores center siden årtier og har observeret et gunstigt resultat. Effekten og sikkerheden af bryststimulering er endnu ikke bevist, og derfor blev denne undersøgelse gennemført for at skildre den gavnlige virkning af bryststimulering og for at standardisere teknikken til denne manøvre.
2. Metoder
Undersøgelsen blev gennemført på et tertiært plejecenter i Nordindien over en periode på seks måneder i 2012. Der blev indhentet etisk godkendelse fra den institutionelle etiske komité på Maulana Azad Medical College, New Delhi, hvor undersøgelsen blev gennemført. 200 gravide kvinder, der deltog i en graviditetsklinik, blev rekrutteret mellem 36 og 38 svangerskabsuge efter indhentning af informeret samtykke til at indgå i undersøgelsen. De blev forklaret om risici og fordele ved proceduren, herunder risikoen for tidlig fødsel. Inklusionskriterierne var primigravida med cephalisk præsentation uden nogen høj risikofaktor. Disse højrisikofaktorer var svangerskabsdiabetes, hypertension, ukontrolleret hypothyreose, medicinske sygdomme eller historisk infertilitet. 200 patienter blev rekrutteret og randomiseret i to grupper på hver 100 personer ved hjælp af en computergenereret sekvens. Der blev foretaget en baseline-cervikal scoring ved hjælp af Bishop’s score for alle patienterne ved 38 ugers gestation sammen med en bækkenvurdering. Den ene gruppe blev tildelt som interventionsgruppe og fik anbefalet brystmassage fra 38. svangerskabsuge. I et forsøg på at standardisere teknikken blev patienterne vist en to minutters video om brystmassageteknik, hvor hele brystet blev masseret fra periferien til midten, herunder brystvorten, ved hjælp af olie, der fås i hjemmet. Kvinderne fik anbefalet brystmassage af hver side i 15 til 20 minutter tre gange om dagen. De blev bedt om at føre daglig dagbog over manøvrerne og vise den ved efterfølgende besøg. Den anden gruppe blev ikke tildelt nogen intervention. Patienterne blev rådet til at følge op ugentligt på fødselsklinikken og straks melde sig på den obstetriske skadestue i tilfælde af smerter i underlivet, lækage eller blødning per vaginum eller i tilfælde af nedsatte fosterbevægelser. Ved 39 uger blev der foretaget en gentagelse af Bishop’s score for at se ændringen i cervikal score i begge grupper. Alle vaginale undersøgelser blev udført af den samme forfatter for at udelukke observatørbias. Bækkenundersøgelsen med henblik på Bishop’s scoring blev udført af en af forfatterne hos de fleste patienter. De patienter, der ikke havde udført manøvren som anbefalet, blev udelukket fra undersøgelsen. De, der havde udført mindst tre massager af 10 minutters varighed hver, blev inkluderet i undersøgelsen. De maternelle og føtale resultater blev observeret i begge grupper. Det lægepersonale, der foretog fødslen af disse patienter, var blindet for interventionen. Undersøgelsesdesignet er afbildet i figur 1.
Maternale resultater blev evalueret i form af ændring i Bishops score efter 1 uge i begge grupper: gestationsperiode ved fødslen, fødselsstart (spontan/induceret), induktion for postdatism, fødselsmåde (vaginal/LSCS), LSCS for mislykket induktion, fødselsvarighed, tegn på hyperstimulering, tegn på meconiumfarvet væske under fødslen, postpartumblødning og mødrenes tilfredshed. Postdatisme blev defineret som gestation efter 41 uger. Gestationsalderen blev beregnet ved hjælp af ultralydsscanning i første trimester, hvis kvinden havde en sådan. Hvis der ikke var nogen scanning af første trimester til rådighed, og hun var sikker på sin sidste menstruation med tidligere regelmæssige cyklusser, brugte vi den til beregning af svangerskabsalderen. Varigheden af fødslen omfattede både første (latent og aktivt) og anden fase af fødslen. Fremkaldelse blev foretaget ved hjælp af intracervikal dinoprostone-gel (højst tre doser) efterfulgt af oxytocin-infusion. Mislykket induktion blev defineret som manglende overgang til den aktive fase af fødslen efter 12 timers amniotomi og/eller oxytocininfusion. Vores hospital følger politikken om aktiv håndtering af fødslen hos alle patienter, og den blev derfor gennemført i begge undersøgelsesgrupper. Strenge inklusionskriterier, streng diagnose af fødslen, tidlig amniotomi, hyppig vurdering af fødslen for at sikre fremskridt og højdosis oxytocin ved dystoci er komponenterne i den aktive håndtering af fødslen. Forekomst af hyperstimulering (enkelte sammentrækninger, der varer 2 minutter eller mere, eller en sammentrækningsfrekvens på 5 eller mere på 10 minutter) og postpartumblødning (blodtab efter fødslen, der resulterer i hypovolæmi eller på anden måde forårsager, at kvinden får symptomer på grund af blodtab) blev observeret i begge grupper.
Neonatale resultater blev observeret i form af Apgar score < 7 efter fem minutter, krav om indlæggelse på neonatal intensivafdeling (NICU), neonatal morbiditet som sepsis, asfyksi, gulsot, åndedrætsbesvær og foster- eller neonatal død.
De maternelle og føtale resultater i de to grupper blev sammenlignet. SPSS Version 17 og Microsoft Excel 2007 er blevet anvendt til statistiske analyser. χ2-test er blevet anvendt til sammenligning af kategoriske variabler og Student’s -test er blevet anvendt til sammenligning af kontinuerte variabler. værdier < 0,05 er blevet betragtet som signifikante. Odds ratios er efterfølgende blevet beregnet.
3. Resultater
Der var 100 kvinder i hver gruppe. En patient blev tabt til opfølgning i gruppen uden intervention, og resten af patienterne () blev analyseret. Karakteristika for patienterne i interventionsgruppen og ikke-interventionsgruppen er matchet i tabel 1. Moderens og fosterets resultater er nævnt i henholdsvis tabel 2 og 3. De signifikante resultater var ændring i Bishop’s score efter en uge, gestationsperiode ved fødslen og fødselsmåde. Gruppen med bryststimulering havde bedre resultater end gruppen uden bryststimulering med hensyn til disse ovennævnte parametre. Bishop’s score i kontrolgruppen ændrede sig fra 3,12 (±1,01) til 3,9 (±1,08) efter en uge og fra 3,02 (±0,82) til 6,08 (±1,29) i bryststimulationsgruppen, og dette resultat var signifikant ( værdi < 0,0001). Graviditetsperioden ved fødslen var 39,5 (±2,3) uger i kontrolgruppen og 39,2 (±2,8) uger i interventionsgruppen ( værdi: 0,044). Der var øgede chancer for vaginal fødsel i interventionsgruppen ( værdi: 0,046). Kejsersnit på grund af mislykket induktion var 3,63 gange mere almindeligt i kontrolgruppen end i bryststimulationsgruppen, selv om resultaterne ikke var statistisk signifikante. Andre indikationer for kejsersnit i begge grupper var cephalopelvisk disproportion, føtal nød og meconiumfarvet væske i tidlig fødsel. Induktion på grund af postdatisme var også mere almindelig i kontrolgruppen. Der blev observeret postpartumblødning i seks procent af tilfældene i kontrolgruppen, men ingen i interventionsgruppen. Der blev ikke observeret nogen signifikant forskel i fosterudfaldet i begge grupper.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Gestational alder: svangerskabsperiode; LSCS: lower segment Cesarean section. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NICU: Neonatal Intensive Care Unit. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bryststimuleringsmanøvre var acceptabel for 92 patienter i interventionsgruppen, og de klagede ikke over nogen ubehag. Fem patienter havde problemer med hensyn til privatliv og plads til at udføre denne manøvre. Tre patienter klagede over ubehag under udførelsen af bryststimulering.
4. Diskussion
Bryststimulering er en ikke-farmakologisk metode, som kan anvendes til cervikal modning og øge chancerne for igangsættelse af fødsel og dermed undgå induktion af fødsel for postdatism. Andre potentielle fordele omfatter forebyggelse af langvarige veer og postpartumblødning . Mange forskere har anbefalet stimulering af brystvorterne som en metode til igangsættelse af fødslen, men vi mener, at massage af hele brystet, herunder brystvorterne, er en mere gennemførlig og acceptabel metode blandt indiske kvinder, da den er kulturelt mere acceptabel. Det er også vores erfaring, at patienterne er mere trygge ved bryststimulering end ved brystvorte-stimulering, som til tider er smertefuld. Fremkaldelse af fødsler er forbundet med større risiko for kejsersnit . Brystmassage tæt på terminen kan reducere behovet for fremkaldelse af veer med sandsynlighed for, at patienten får spontane veer før 41 ugers gestation . Det kan også sænke antallet af kejsersnit ved at mindske antallet af igangsættelser på grund af postdatism og også øge chancerne for vellykkede igangsættelser. Cochrane systematic reviews, 2012, konkluderede, at fremkaldelse af veer efter 41 fulde uger er forbundet med færre perinatale dødsfald sammenlignet med fortsættelse af graviditeten ud over . Cochrane Systematic Reviews, 2010, analyserede seks forsøg og konkluderede, at bryststimulering synes at være gavnlig i lavrisikograviditeter, men der er behov for yderligere forskning for at evaluere sikkerheden .
Bishops score er en god indikator for præinduktion af cervikal status og en prædiktor for vaginal fødsel; derfor blev den brugt til at studere effekten af intervention på cervikal status i vores undersøgelse . Vores undersøgelsesresultater har vist en signifikant ændring i Bishop’s score efter en uge i bryststimuleringsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Der var en gennemsnitlig ændring på 3,60 ± 1,2 i Bishop’s score efter en uge i interventionsgruppen i forhold til 0,78 ± 0,1 i kontrolgruppen i vores undersøgelse. I en anden undersøgelse, der blev udført på 200 primigravider, og som evaluerede virkningen af ensidig bryststimulering, var der en gennemsnitlig ændring på 3,90 ± 2,39 point i cervikal score blandt forsøgspersonerne i undersøgelsesgruppen sammenlignet med 0,50 ± 0,67 blandt forsøgspersonerne i kontrolgruppen. Da der blev gennemført et cross-over-forsøg med 78 af de oprindelige 200 patienter, havde undersøgelsesgruppen (ex-kontrol) en gennemsnitlig ændring i cervikal score på 3,84 ± 2,24 sammenlignet med kontrolgruppen (ex-studie), (1,43 ± 1,08) . Vores resultater var i forbindelse med denne undersøgelse, og det viser, at bryststimulering har en bestemt rolle i cervikal modning.
Kesarieafsnit var signifikant mindre i bryststimuleringsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (8% versus 20,4%), hvilket var statistisk signifikant ( værdi: 0,046), selvom der ifølge Cochrane reviews, 2010, ikke blev påvist nogen signifikant forskel i kejsersnitraten (9% versus 10%, RR 0,90, og 95% CI 0,38 til 2,12) i sådanne to grupper . En anden fordel ved bryststimulering er en reduktion i antallet af postpartumblødninger. Ingen af patienterne havde postpartumblødning i interventionsgruppen sammenlignet med 6,12 % af patienterne i kontrolgruppen i vores undersøgelse. Der blev rapporteret om en væsentlig reduktion i antallet af postpartumblødninger (0,7 % mod 6 %, RR 0,16 og 95 % CI 0,03 til 0,87) i Cochrane Reviews .
Intrapartum hyperstimulering med eller uden ikke-forsikrende føtal hjertefrekvens er blevet rapporteret at være højere i bryststimulationsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen i nogle undersøgelser, mens andre ikke har rapporteret om nogen signifikant forskel . I vores undersøgelse havde en patient hyperstimulering i bryststimulationsgruppen og ingen i kontrolgruppen. Tilstedeværelsen af meconiumfarvet væske var heller ikke signifikant forskellig i begge grupper i vores undersøgelse, hvilket også er observeret i andre undersøgelser . Vi fandt også, at de føtale resultater var ens i begge grupper. Lignende resultater med hensyn til fosterudfaldet blev også observeret i andre undersøgelser . Vores undersøgelse rapporterede ikke nogen negativ maternel eller føtal effekt i bryststimuleringsgruppen, og derfor fandt vi, at bryststimulering er sikker i lavrisikoprimigravida.
Nytteværdien af bryststimulering i højrisikograviditeter, herunder grand multiparas og tidligere kejsersnit, er blevet undersøgt og fundet effektiv, men sikkerheden hos disse patienter kræver yderligere evaluering . Vi inkluderede ikke højrisikopatienter i vores undersøgelsesgruppe for at sikre ensartethed af data. Cochrane-undersøgelser tyder også på, at det ikke bør anvendes til højrisikokvinder, før sikkerhedsspørgsmål er blevet fuldt evalueret. Henvisningen til reduktioner i postpartumblødning i Cochrane Review omfatter undersøgelser, hvor brystvorte-stimulering blev udført intrapartum, hvilket måske ikke gælder for denne undersøgelse, hvor bryststimulering blev udført i god tid før fødslen. Derfor omfatter andre potentielle fordele forebyggelse af langvarige veer og postpartumblødning, hvilket skal belyses.
Maternal satisfaction rate was 92% and even those who were not satisfied had mild complaints. Der blev ikke rapporteret om afbrydelse af interventionen eller tilbagetrækning fra undersøgelsen i dette forsøg. Bryststimulering er også fordelagtig med hensyn til økonomiske spørgsmål sammenlignet med andre farmakologiske midler. Den kan let anvendes i omgivelser med lave ressourcer for at reducere yderligere udgifter, da den minimerer chancerne for induktion for postdatism (Odd’s ratio: 3,16) og kejsersnit for mislykket induktion (Odd’s ratio: 3,63).
Styrkerne ved undersøgelsen er, at der er meget få randomiserede forsøg. Der er foretaget ensartethed af data og standardisering af manøvre. Resultaterne er opmuntrende for anvendelse i omgivelser med lave ressourcer. Begrænsningerne er, at stikprøvestørrelsen er mindre. Der kan være rekrutteringsbias for forsøgspersoner, der er motiveret til at deltage, og en interventionsbias, hvorved forsøgspersoner, der er randomiseret til massagegruppen, kan være blevet tilskyndet til at prøve andre interventioner, da der ikke er nogen placeboarm. Vurderingen af cervikal forandring var subjektiv. For at minimere denne observerede bias blev den vaginale undersøgelse dog udført af en enkelt forfatter. Denne undersøgelse skal replikeres i højrisikogrupper, hvor kejsersnitprocenten er høj. Yderligere undersøgelser er påkrævet.
Bryststimulering hos primigravider med lav risiko bidrager til cervikal modning og rettidig fødselsstart uden brug af nogen farmakologiske midler. Selv om patienterne i bryststimulationsgruppen ikke får spontane veer, er der større chance for en vellykket induktion for postdatism og vaginal fødsel, da Bishops score sandsynligvis vil være højere. Der var ingen maternelle eller føtale farer forbundet med det, som det blev observeret i denne undersøgelse. Derfor kan rutinemæssig brug af bryststimulering hos primigravider med lav risiko være et sikkert, effektivt og omkostningseffektivt indgreb for at undgå negative perinatale virkninger forbundet med postdatism. Bryststimulering er økonomisk fordelagtig sammenlignet med andre farmakologiske midler; derfor er det nyttigt i indstillinger med lave ressourcer.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.