Buruli-sår, der er forårsaget af Mycobacterium ulcerans, er en kronisk invaliderende sygdom, der hovedsageligt rammer huden og nogle gange knoglerne. Organismen tilhører den familie af bakterier, der forårsager tuberkulose og spedalskhed, hvilket giver mulighed for samarbejde med disse sygdomsprogrammer. M. ulcerans er imidlertid en miljøbakterie og producerer et unikt toksin – mycolacton. Overførselsmåden til mennesker er fortsat ukendt. På nuværende tidspunkt er tidlig diagnose og behandling afgørende for at minimere morbiditet og omkostninger og forebygge langvarig invaliditet.
Problemets omfang
Buruli ulcer er blevet rapporteret i 33 lande i Afrika, Amerika, Asien og det vestlige Stillehavsområde. De fleste tilfælde forekommer i tropiske og subtropiske områder undtagen i Australien, Kina og Japan. Ud af de 33 lande rapporterer 14 lande regelmæssigt data til WHO.
Det årlige antal rapporterede tilfælde af formodet Buruli ulcer på globalt plan var omkring 5 000 tilfælde indtil 2010, hvorefter det begyndte at falde indtil 2016 og nåede sit minimum med 1961 rapporterede tilfælde. Siden da er antallet af tilfælde begyndt at stige igen hvert år og nåede op på 2713 tilfælde i 2018. Årsagerne til faldet og til den seneste stigning er uklare.
I Afrika er de fleste tilfælde rapporteret fra Vest- og Centralafrika, herunder Benin, Cameroun, Côte d’Ivoire, Den Demokratiske Republik Congo, Ghana og Nigeria. Liberia er for nylig begyndt at indberette et stort antal mistænkte tilfælde, mens Elfenbenskysten, som tidligere har indberettet det højeste antal tilfælde i verden (2242 tilfælde i 2008), kun indberettede 261 tilfælde i 2018. Uden for Afrika er Australien fortsat et vigtigt endemisk land, hvor der er blevet rapporteret tilfælde siden 1930’erne.
Transmission
Mycobacterium ulcerans vokser ved temperaturer mellem 29-33 °C (Mycobacterium tuberculosis vokser ved 37 °C) og har brug for en lav (2,5 %) iltkoncentration. Organismen producerer et unikt toksin – mycolacton – som forårsager vævsskader og hæmmer immunresponset.
Den nøjagtige overførselsmåde for M. ulcerans er stadig ukendt.
Tegn og symptomer
Buruli ulcerus starter ofte som en smertefri hævelse (knude), et stort smertefrit område med induration (plaque) eller en diffus smertefri hævelse i ben, arme eller ansigt (ødem). Sygdommen kan udvikle sig uden smerter og med feber. Uden behandling eller undertiden under antibiotikabehandling vil knuden, plakken eller ødemet ulcerere inden for 4 uger. Knogler angribes lejlighedsvis og forårsager deformiteter.
Sygdommen er blevet inddelt i tre sværhedsgrader: Kategori I enkelt lille læsion (32%), kategori II ikke-ulcerative og ulcerative plaque- og ødematøse former (35%) og kategori III disseminerede og blandede former som osteitis, osteomyelitis og ledinvolvering (33%).
Læsioner forekommer hyppigt i lemmerne: 35% på de øvre lemmer, 55% på de nedre lemmer og 10% på de øvrige dele af kroppen. Sundhedspersonale bør være forsigtige ved diagnosticering af Buruli-sår hos patienter med læsioner i underbenene for at undgå forveksling med andre årsager til ulceration såsom diabetes, arteriel og venøs insufficienslæsion.
Diagnose
I de fleste tilfælde kan erfarent sundhedspersonale i endemiske områder stille en pålidelig klinisk diagnose, men uddannelse er afgørende.
Andre tilstande bør udelukkes fra diagnosen, herunder tropiske phagedensår, kroniske underbenssår på grund af arteriel og venøs insufficiens (ofte hos ældre befolkningsgrupper), diabetiske sår, kutan leishmaniasis, ekstensivt ulcerativ yaws og ulcera forårsaget af Haemophilus ducreyi.
Førlige nodulære læsioner forveksles lejlighedsvis med bylder, lipomer, ganglioner, lymfeknude-tuberkulose, onchocerciasis-knuder eller dybe svampeinfektioner under huden.
I Australien kan papulære læsioner i begyndelsen forveksles med et insektbid.
Cellulitis kan ligne ødem forårsaget af M. ulcerans-infektion, men i tilfælde af cellulitis er læsionerne smertefulde, og patienten er syg og febril.
HIV-infektion komplicerer behandlingen af patienten, hvilket gør den kliniske progression mere aggressiv og resulterer i dårlige behandlingsresultater.
Fire standardlaboratoriemetoder kan bruges til at bekræfte Buruli ulcer: IS2404 polymerasekædereaktion (PCR), direkte mikroskopi, histopatologi og kultur.
Behandling
Behandlingen består af en kombination af antibiotika og komplementære behandlinger. Behandlingsvejledning til sundhedspersonale findes i WHO-publikationen Treatment of mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer).
En nyere undersøgelse tyder på, at kombinationen af rifampicin (10 mg/kg en gang dagligt) og clarithromycin (7,5 mg/kg to gange dagligt) nu er den anbefalede behandling.
I Australien anvendes en kombination af rifampicin (10 mg/kg én gang dagligt) og moxifloxacin (400 mg én gang dagligt) rutinemæssigt med gode resultater, men effektiviteten er ikke dokumenteret.
Interventioner som sår- og lymfødembehandling og kirurgi (primært debridering og hudtransplantation) anvendes til at fremskynde helingen og derved forkorte indlæggelsestiden. Fysioterapi er nødvendig i alvorlige tilfælde for at forebygge invaliditet. De personer, der bliver handicappede, har brug for langvarig rehabilitering. De samme indgreb kan anvendes på andre forsømte tropiske sygdomme som f.eks. spedalskhed og lymfatisk filariasis.
Forebyggelse og kontrol
Der findes i øjeblikket ingen primære forebyggende foranstaltninger for Buruli-sår. Overføringsmåden er ukendt. Vaccination med Bacillus Calmette-Guérin (BCG) synes at give begrænset beskyttelse.
Målet med bekæmpelse af Buruli ulcer er at minimere lidelser, handicap og den socioøkonomiske byrde. Tidlig påvisning og antibiotikabehandling er hjørnestenene i bekæmpelsesstrategien.
WHO’s reaktion
WHO yder teknisk vejledning, udarbejder politikker og koordinerer bekæmpelses- og forskningsindsatsen. WHO samler regelmæssigt alle større aktører, der er involveret i Buruli ulcer, for at udveksle oplysninger, koordinere sygdomsbekæmpelse og forskningsindsatsen og overvåge fremskridtene.
WHO støtter arbejdet hen imod tre forskningsprioriteter:
- forstå transmissionsmåden
- udvikle hurtige diagnostiske test
- etablere de bedste antibiotikabehandlinger.