Cannon A Wave

En 81-årig kvinde med en historie af kontrolleret hypertension og hyperkolesterolæmi blev indlagt på grund af progressiv svimmelhed i 5 dage, efter at have været indlagt for det samme problem 2 år tidligere. Normalt koronarangiogram, normal sinoatrial nodal funktion og normal atrioventrikulær ledelse blev bekræftet på det tidspunkt. Før denne seneste indlæggelse fandt hendes familie ud af, at hendes gennemsnitlige hjertefrekvens var <50 bpm. Hun havde også haft dårlig appetit i et par uger med opkast og kvalme 2 dage før indlæggelsen. Hun udviklede intermitterende trykken i brystet, brystsmerter, palpitation, åndenød og kuldegysninger. Symptomerne udviklede sig, men patienten havde ingen feber eller diarré. På skadestuen var de vitale tegn blodtryk 205/40 mm Hg, hjertefrekvens 50 bpm, respirationsfrekvens 20/min og kropstemperatur 36,4 °C. Bevidstheden var klar og velorienteret. Fødder og hænder var kolde, og pulsen i begge dorsalpedaler var springende, regelmæssig og langsom. Jugularvenebølgen varierede og viste en pulslignende “Cannon A”-bølge (figur 1; online-only Data Supplement Movie I).

På skadestuen var serumnatriumniveauet 129 mEq/L og serumkaliumniveauet 2,8 mEq/L. Serumkreatininniveauet var 1,4 mg/dL. Hæmoglobin var 12,5 gm/dL. Serumtroponin-I- og kreatininkinaseværdierne var inden for normalområdet. EKG viste komplet atrioventrikulær blok med langsom junctional escape-rytme (figur 2). I løbet af den første uge af indlæggelsen blev hendes hyponatriæmi og hypokaliæmi korrigeret. Der blev givet isoproterenolinfusion, men den atrioventrikulære blok var fortsat. En elektrofysiologisk undersøgelse viste intermitterende infra-His-blok og ingen ventrikuloatriel ledelse under ventrikelstimulering (Figur 3). DDD-R pacemaker blev implanteret i rette tid, og den lavere pacingfrekvens blev sat til 80 bpm. Kanon A-bølgen forsvandt (online-only Data Supplement Movie II).

Cannon A-bølge opstår med atrioventrikulær dissociation og højre atrial kontraktion mod en lukket trikuspidalklap. Store A-bølger er forbundet med nedsat højre ventrikulær compliance eller forhøjet højre ventrikulært enddiastolisk tryk. Differentialdiagnoserne for kanon A-bølge var atriale, ventrikulære eller junctional præmature beats, ventrikulær takykardi, svær tricuspidalstenose, førstegrads atrioventrikulær blok med markant forlænget PR-interval, højgrads atrioventrikulær blok og atrioventrikulær dissociation.