Bulletin (juli – september 1999 vol.7 nr.3)
KARBONMONOXIDFORGIFTNING
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี อาชีพรับจ้าง
อาการสำคัญ: หมดสติมา 2 ชม.
ประวัติปัจจุบัน: ผู้ป่วยทำงานสูบน้ำในท่อประปา โดยทำการสูบน้ำออกจากท่อก่อนจะซ่อม ใช้เครื่องสูบน้ำ แบบใช้น้ำมัน ทุกครั้งที่ใช้จะมีกลิ่นน้ำมัน เมื่อสูบน้ำไปได้ระยะเวลาหนึ่ง ระดับน้ำจะลดต่ำจนสูบไม่ได้ ต้องเคลื่อนย้าย เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 ชม. PTA หลังใช้เครื่องสูบน้ำ ผู้ป่วยปีนลงในท่อประปาเพื่อเคลื่อนเครื่องสูบน้ำ ขณะเครื่องทำงาน ผู้ป่วยได้กลิ่นน้ำมันและแสบตาเหมือนทุกครั้ง หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีรู้สึกเหนื่อย แน่น่นหน้าอก จึงเดินกลับ ระหว่างทางเหนื่อยมากขึ้นจนต้องนั่งพัก จากนั้นหมดสติ เพื่อนร่วมงานอีกคนมาพบจึงช่วยปฐมพยาบาลในท่อประปา ประมาณ 30 นาที หลังจากนั้นเพื่อนที่ลงไปช่วยหมดสติเหมือนผู้ป่วย เพื่อนร่วมงานคนอื่นจึงรีบพามาห้องฉุกเฉิน เพื่อนร่วมงานคนอื่นจึงรีบพามาห้องฉุกเฉิน
ประวัติส่วนตัว: ไม่มีโรคประจำตัว และไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง
ตรวจร่างกาย: T 36 ํC, PR 125/min regelmæssig, BP 123/57mmHg, RR 40/min
O2-mætning (pulsoximeter) 84%
Ubevidsthed ved dekortikering, pupiller 4 mm sløve reagere på lys, Dukkeøje +ve
เพื่อนร่วมงานที่ช่วยปฐมพยาบาลผู้ป่วย เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล
การรักษาเบื้องต้น: Oxygenmaske med pose 10 L/min ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยรู้สึกตัว
ตรวจร่างกายซ้ำ bevidsthedsniveau og indhold – godt, pupiller 3 mm godt reagere
Refleks 2+, Babinski’s tegn – plantar respons
Hjerte & Lunger & Abdomen – inden for normale grænser
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ : CBC: Hb 14,2 mg%, Hct 39,8%, WBC 12.000/mm3 (N 62,8%, L 23,2%), Trombocytter 176 x 103 /mm3
Plasmaglukose 144 mg%, BUN/Cr 15/1.1 mg%, Na 138, K 3,2, Cl 108, HCO3 25 mEq/L, Ca 11,4 mg%, CPK 104 u/L, LDH 382 u/L Arteriel blodgas: pH 7,355, pCO2 43,7 mmHg, pO2 275.8 mmHg
หลังจากนั้นผู้ป่วยรู้สึกตัวดีตลอด สามารถตอบคำถามได้ ไม่มีอาการเหนื่อย อยู่ที่ห้องฉุกเฉินได้ประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยขอไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นตามสิทธิประกันสังคม (ผลการตรวจ carboxyhæmoglobin ของผู้ป่วย = 95% และของเพื่อนร่วมงานที่เสียชีวิต = 97%)
กลไกการเป็นพิษของ CO เกิดจาก vævshypoxi โดยที่ CO จะจับกับ hæmoglobin (Hb) ได้ดีกว่า O2 200-250 เท่า และยังมีผลทำให้ oxygen-hæmoglobin-dissociationskurve เลื่อนไปทางซ้าย ผลทั้งหมดนี้ทำให้ ilt ไม่สามารถเข้า væv ได้
กลไกอีกประการที่พบ เชื่อว่าเกิดจาก carbonmonoxid ที่อยู่ละลายในเลือดมากกว่า carboxyhæmoglobin (COHb) โดยที่จะไปทำให้เกิด reoxygenationsskade ตามหลัง vævshypoxi เพราะพบพยาธิสภาพของการ oxidation ของโปรตีนและกรดนิวคลิอิก รวมทั้ง lipidperoxidation ด้วย
การเป็นพิษจาก CO มีอาการและอาการแสดงที่ไม่เฉพาะเจาะจง ไม่มี patognomonisk tegn อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ hypoxi ของระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการพบได้บ่อยคือ ปวดดศีรษะ (91 %), มึนงง (77%), คลื่นไส้อาเจียน (47%) อาการอื่นๆได้แก่ หมดสติ, ชัก, influenzalignende sygdom, angina ผู้ป่วยอาจมีอาการเล็กน้อยคือ ปวดมึนศีรษะ ปวดมึนศีรษะ หรือ รุนแรงจนหมดสติ ชัก หยุดหายใจและเสียชีวิตได้ อาการเหล่านี้สามารถเกิดจากสาเหตุอื่น ได้หลายอย่าง ทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก การตรวจร่างกายจะพบ tachypnø, takykardi, hypotension ส่วนลักษณะเฉพาะเจาะจง ที่บรรยายไว้คือ kirsebærrød hud, læber พบได้น้อยมากประมาณ 2-3% การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิด mælkesyreacidose, myokardieiskæmi, rhabdomyolyse
การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตใจตามมาในภายหลัง (forsinkede neuropsykiatriske lidelser) พบได้ 10-30% ของผู้ป่วย เริ่มมีอาการ 3-240 วัน หลังจากการได้รับ CO อาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบจากแบบทดสอบทาง neuropsykologisk จนถึงสมองพิการและเสียชีวิต ความผิดปกติที่พบได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง, บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง, ความสามารถในการเข้าใจลดลง (kognitive underskud), parkin- sonisme, inkontinens, afasi, apraksi, kortikal blindhed, fokale neurologiske underskud, demens และ psykose
ผู้ป่วยประมาณ 50-75% จะดีขึ้นหรือหายใน 1 ปี แต่ที่เหลือจะไม่ดีขึ้น เลวลง และเสียชีวิตได้
| ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ COHb ในเลือดกับอาการและอาการแสดง | |
| COHb | Klinisk træk |
| <10% | Asymptomatisk |
| 10-20 % | Instabil angina pectoris ved koronararteriesygdom |
| 20-30 % | Hovedpine, svimmelhed |
| 30-50% | Svær hovedpine, opkastning, bevidsthedsforstyrrelser |
| >50% | Koma, kramper, åndedrætsbesvær, død |
การใช้ pulsoximeter ไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะตรวจวัด COHb และ oxyhæmoglobin ที่ความยาวคลื่นเดียวกัน ทำให้วัด iltmætning ได้สูง
การตรวจอื่นๆ ได้แก่ arteriel blodgas (ดู acidose), elektrolytter, plasmaglukose, CPK, EKG ส่วน computertomografi ของสมองไม่ช่วยในการวินิจฉัย แต่ในผู้ป่วยบางราย อาจทำในกรณีที่ไม่แน่ใจว่ามีโรคทางระบบประสาทร่วมด้วย
การรักษาต้องทำทันทีที่สงสัยหรือวินิจฉัยได้ว่าเป็นพิษจาก CO โดยรักษาตามความรุนแรงของอาการ ไม่ใช่ตามระดับ COHb การรักษาเริ่มจากการนำผู้ป่วยออกจากแหล่งของ CO การทำการกู้ชีวิตให้ทำหลังจากเคลื่อนย้ายผู้ป่วยแล้ว การรักษาที่เป็นหัวใจสำคัญคือ การให้oxygen 100% โดยเร็ว เพราะการกำจัด CO ออกจากร่างกายขึ้นอยู่ minutventilation, ระยะเวลาที่สัมผัส CO และ FiO2 พบว่าการให้ oxygen 100% จะลดระยะครึ่งชีวิตของ CO จาก 4-6 ชั่วโมงเป็น 1 ชั่วโมง นอกจากนี้ oxygen จะไปช่วยแก้ไขภาวะ tissue hypoxia การรักษาอื่นๆ การรักษาอื่นๆ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการที่มี
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
- Tomaszewski C. Kulilteforgiftning, tidlig opmærksomhed og indgriben kan redde liv. Postgrad Med J 1999;105:39-40,43-8,50.
- Ernst A, Zibrak JD. Kulilteforgiftning. N Engl J Med 1998;339:1603-8.
- Balzan MV, Agius G, Debono AG. Kulilteforgiftning: let at behandle, men vanskelig at genkende. Postgrad Med J 1996;72:470-3.