Cardiopulmonal genoplivning – 30:2 eller bare fortsætte?

I denne blog for paramedicinere og andre præhospitale akuthjælpere ser paramediciner Scott Munro på ny Cochrane-bevismaterialeCochrane-reviews er systematiske oversigter. I systematiske oversigter søger vi efter og opsummerer undersøgelser, der besvarer et specifikt forskningsspørgsmål (f.eks. er paracetamol effektivt og sikkert til behandling af rygsmerter?). Undersøgelserne identificeres, vurderes og sammenfattes ved hjælp af en systematisk og foruddefineret fremgangsmåde. De danner grundlag for anbefalinger til sundhedspleje og forskning. Mere om tilgange til hjertelungeredning ved hjertestop uden for hospitalet

Det er halvvejs gennem en travl nattevagt, da du får et opkald om en 64-årig mand, der er kollapset i sit hjem. Undervejs kommer der en opdatering. Han trækker ikke vejret. Da du ankommer, kravler du ind ad hoveddøren med din teamkammerat og dit udstyr, og du ser patienten ligge på gulvet i det trange soveværelse med et familiemedlem, der foretager hjertelungeredning (HLR). Der ligger en mobiltelefon på gulvet på højttaler, og du kan høre opkalderen i den anden ende af linjen, der roligt giver råd til familiemedlemmet, mens de gør deres bedste for at redde deres elskede. Familiemedlemmet bliver instrueret om at give kontinuerlige brystkompressioner, at lægge hænderne midt på brystet og trykke hårdt og hurtigt. Men ingen ventilering. Når du og din besætningsmedlem overtager plejen af patienten, er det så bedst, at I fortsætter med kontinuerlige brystkompressioner, eller skal I lave kompressioner og ventileringer?

Overleve hjertestop uden for hospitalet

Hvis du får et hjertestop uden for hospitalet, er dine chancer for at overleve ikke fantastiske. I Det Forenede Kongerige forsøger de akutte lægetjenester hvert år at foretage hjerte-lunge genoplivning (CPR) på 30.000 mennesker, og overlevelsesprocenten er så lav som 7-8 %. Overlevelseskæden er en illustration, der understreger de vigtige led, der er involveret i at give folk de bedste chancer for at få et godt udfald.

Frølig genkendelse og tilkaldelse af hjælp; tidlig HLR; tidlig defibrillering; tidlig defibrillering; og pleje efter genoplivning.

Som du lægger vægt på tidlig?

Hvis nogen giver HLR meget kort tid efter, at en patient har fået hjertestop, tredobles chancerne for at overleve. I øjeblikket er det dog kun 30-40 % af alle hjertestop uden for hospitalet, der får HLR af en tilskuer, inden ambulancetjenesten ankommer.

Kompressioner og ventilation?

Der er mange spørgsmål og usikkerheder omkring den nuværende pleje, der ydes under hjertestop uden for hospitalet. Den internationale forbindelseskomité for genoplivning (ILCOR) har offentliggjort en international konsensus om videnskab og behandlingEt, der gøres med det formål at forbedre sundheden eller lindre lidelser. F.eks. medicin, kirurgi, psykologiske og fysiske terapier, kost- og motionsændringer. Flere anbefalinger i 2015, som anvendes af Resuscitation Council UK til at informere deres retningslinjer for genoplivning uden for hospitalet. Kun 1 % af disse anbefalinger er baseret på evidens på højt niveau.

Et spørgsmål, der er rejst omkring genoplivning, er, om brystkompressioner skal gives med pauser til redningsånding, eller om de skal gives kontinuerligt uden afbrydelser.

Brystkompressioner gives for at forsøge at pumpe blodet rundt i kredsløbssystemet og opretholde en blodforsyning til hjertemusklen og hjernen, mens ventilationer forsøger at ilte blodet. Pauser i brystkompressionerne har vist sig at være forbundet med en dårligere overlevelse på grund af en reduktion af det koronare perfusionstryk.

De nuværende retningslinjer i Det Forenede Kongerige fra Resuscitation Council anbefaler, at tilskuere får råd over telefonen fra en 999-opkalder om at give kontinuerlige brystkompressioner, medmindre de er uddannet og kompetente til at kombinere HLR med mund-til-mund-redning, mens ambulancetjenesterne rådes til at give kompressioner og ventilationer i forholdet 30:2. Hvis patienten er intuberet eller har fået anbragt en supraglottisk anordning, kan ventilationer derefter gives med en rateDen hastighed eller hyppighed, hvormed en begivenhed forekommer, normalt udtrykt i forhold til tid. En dødelighedsrate kan f.eks. være antallet af dødsfald pr. år pr. 100.000 personer. Mere end 10 pr. minut, uden behov for en pause i brystkompressionerne (givet asynkront).

Hvad siger evidensen?

Zhane et al. offentliggjorde for nylig en Cochrane-review, der sammenligner kontinuerlige brystkompressioner med afbrudte brystkompressioner til kardiopulmonal genoplivning ved ikke-asfyxialt hjertestop uden for hospitalet. Gennemgangen stillede i virkeligheden det samme spørgsmål til to forskellige grupper. Hvad skal uuddannede tililende personer gøre? Og hvad skal ambulancepersonalet gøre?

Det virker hensigtsmæssigt at stille disse spørgsmål, fordi HLR udført af disse to grupper efter al sandsynlighed vil være forskellig. Gruppen af tilskuere vil yde HLR med rådgivning over telefonen og kun få eller ingen tidligere erfaringer, mens EMS-gruppen vil have modtaget professionel træning og udstyr og have mere erfaring med at yde HLR.

Tre randomiseredeRandomisering er processen med at opdele de personer, der deltager i et forsøg, tilfældigt i grupper. Den ene gruppe (interventionsgruppen) får den intervention, der afprøves (f.eks. et lægemiddel, en operation eller motion), og sammenlignes med en gruppe, der ikke får interventionen (kontrolgruppen). Mere kontrollerede forsøgEt forsøg, hvor en gruppe (interventionsgruppen) får en intervention, der afprøves (f.eks. et lægemiddel, en operation eller motion), og sammenlignes med en gruppe, der ikke får interventionen (kontrolgruppen). Flere og en cross-over klynge randomiseret kontrolleret forsøgEt forsøg, hvor de deltagende personer er tilfældigt inddelt i grupper. En gruppe (interventionsgruppen) får den afprøvede intervention (f.eks. et lægemiddel, en operation eller motion) og sammenlignes med en gruppe, som ikke får interventionen (kontrolgruppen). Flere blev fundet af reviewforfatterne, idet en stor stikprøve på 26 742 deltagere indgik i analysen.

De primære outcomesOutcomes er mål for sundhed (f.eks. livskvalitet, smerte, blodsukkerniveau), som kan bruges til at vurdere effektiviteten og sikkerheden af en behandling eller anden intervention (f.eks. et lægemiddel, en operation eller motion). I forskning er de resultater, der anses for at være vigtigst, “primære resultater”, og de resultater, der anses for at være mindre vigtige, er “sekundære resultater”. Flere af dem, som forfatterne var interesserede i, var overlevelse til udskrivelse fra hospitalet og overlevelse til indlæggelse på hospitalet. Neurologiske resultater blev undersøgt, men kun som sekundære resultater.

Gennemgangen omfattede kun patienter, der døde af en formodet hjerteårsag. Patienter, der døde af overdoser af stoffer, traumer, alkoholforgiftning eller asfyksi (kvælning, drukning, iltmangel), blev udelukket.

Hvad fandt de?

Resultaterne viste, at utrænet HLR ved tilskuerne havde bedre resultater, når de fik telefonisk rådgivning fra ambulancetjenesterne om at udføre kontinuerlig HLR i stedet for afbrudt HLR med redningsåndedræt. Faktisk ville yderligere 25 ud af 1 000 overleve til udskrivelse fra hospitalet, hvis de fik kontinuerlige brystkompressioner af omstående personer. Dette er evidens af høj kvalitet, så vi kan være sikre på, at det er meget usandsynligt, at yderligere forskning vil ændre estimatet af effekten.

For uddannede ambulancefolk viste resultaterne, at der sandsynligvis ikke var nogen fordel i overlevelsen til udskrivelse fra hospitalet, når der blev udført kontinuerlig HLR i forhold til afbrudt HLR med redningsånding. Denne dokumentation er af moderat kvalitet, og det er muligt, at der er lille eller ingen forskel mellem de to fremgangsmåder. Der var lidt lavere overlevelsesrater til indlæggelse eller udskrivelse efter kontinuerlig brystkompression, men kun lidt eller ingen forskel i neurologisk udfald eller bivirkninger.

Så hvorfor forskellen mellem de to grupper? Forfatterne foreslår, at forskellen kan skyldes kvaliteten af de brystkompressioner, der leveres af de tilstedeværende, sammenlignet med EMS-personale.

Der er stadig spørgsmål, der mangler at blive besvaret. Gennemgangens forfattere fremhæver behovet for forskning i bivirkninger, neurologiske resultater på længere sigt og livskvalitet samt indflydelsen af tilgængelighed og brug af automatiserede eksterne defibrillatorer, og om kontinuerlig brystkompressions-CPR er passende ved pædiatrisk hjertestop.

Du kan komme i kontakt med Scott @ScottFSMunro på Twitter, hvor han driver en præhospital journal club #PHJC

Scott Munro har intet at afsløre. Synspunkterne er Scotts egne.