Anatomi
Carpus består af de antebrachiocarpale, midterste carpal og carpometacarpale led. Det antebrachiocarpale og det midterste carpalled betragtes som ginglymi, men de er ikke typiske for hængeled; det carpometacarpale led er artrodialt.1 Der findes også artrodiale led mellem carpalknoglerne i hver respektive række. Den effektive bevægelse af carpus stammer fra de antebrachiocarpale og de midterste karpalled. Carpometacarpalleddet åbnes ikke, men det er udsat for forskydningsbelastning. Det antebrachiokarpale led ligger mellem den distale side af radius og den proximale række af karpalknogler. Den distale, dorsale side af radius har dybe riller, hvori senerne fra extensor carpi radialis og de almindelige digitale ekstensormuskler løber. Ved fleksion komprimerer senerne det dorsale aspekt af det antebrachiokarpale led, hvilket begrænser synligheden, når der foretages artroskopisk undersøgelse. Den proximale række af karpalknogler omfatter den accessoriske karpalknogle, som artikulerer med det distale aspekt af radius og den ulnare karpalknogle. Den accessoriske karpalknogle danner den laterale grænse for karpalkanalen. Fra lateralt til medial fuldender den proximale række de ulnare carpal-, den intermediære carpal- og de radiale carpalknogler den proximale række.
Det midterste carpalled ligger mellem den proximale og den distale række af carpalknogler. Antallet af knogler i den distale række varierer, men omfatter altid, fra medial til lateralt, den anden, tredje og fjerde karpalknogle. En første karpal knogle er til stede unilateralt eller bilateralt hos ca. 50 % af hestene1 og bør på røntgenbilleder ikke forveksles med et osteochondralt fragment. Den første karpal knogle er forbundet med den anden metacarpal knogle (McII) og den anden karpal knogle, og dens tilstedeværelse er ofte forbundet med røntgentransparente områder i McII. En femte karpal knogle er sjælden, men hvis den er til stede, er den lille, artikulerer med den fjerde karpal knogle og det proximale aspekt af den fjerde metacarpal knogle (McIV) og kan forveksles med et osteokondrisk fragment. Den anden, tredje og fjerde karpal knogle artikulerer med henholdsvis McII, den tredje metacarpal knogle (McIII) og McIV. Artikulationen mellem den anden håndrodsknogle og McII er bredere end artikulationen mellem den fjerde håndrodsknogle og McIV, og derfor modtager McII større belastning, hvilket er et vigtigt forhold at tage hensyn til ved frakturer af McII og McIV. Den tredje håndrodsknogle, den største knogle i den distale række, har to fossae, der er adskilt af en tydelig kam, den intermediære (laterale) og den radiale (mediale). Den radiale fossa er størst, modtager større belastning og er hyppigst skadet. Den tredje karpal knogle er L-formet og har en stor, tæt palmar del, som sjældent bliver skadet.
Karpalknoglerne holdes sammen af interkarpale ligamenter, herunder det tætte palmar carpal ligament, hvorfra det accessoriske ligament til den dybe digitale bøjningssene udspringer. De stærke interkarpale ligamenter spiller en vigtig rolle for stabiliteten, og de palmar interkarpale ligamenter har vist sig at yde større modstand mod ekstension af carpus end det palmar carpal ligament.2 Når store osteochondrale hjørnefragmenter i det mediale og laterale hjørne af den tredje carpalknogle fjernes, skal de interkarpale ligamenter og kapseltilhæftningerne inciteres. Disse tætte vedhæftninger giver stabilitet, hvilket kan være en fordel ved reparation af pladefrakturer. Det dorsomediale intercarpal ligament løber mellem det mediale aspekt af den anden carpal knogle og det dorsomediale aspekt af den radiale carpal knogle3 , men ved artroskopisk undersøgelse ser det ud til at smelte sammen med ledkapslen. Der blev fremsat en teori om, at det dorsomediale intercarpal ligament blev hypertrofieret og stødte på den radiale carpalknogles ledflade, hvilket forårsagede sekundær modellering hos unge væddeløbsheste og halthed.4 Nylige undersøgelser af normale carpi viste, at det dorsomediale intercarpal ligament hverken var hypertrofieret eller stødte på den radiale carpalknogle. Der er en klar sammenhæng mellem udviklingen af patologiske tilstande på det distale aspekt af den radiale karpalknogle og fasthæftningen af det dorsomediale intercarpal ligament, men jeg har ikke observeret hypertrofi eller impingement. Størstedelen af de osteochondrale fragmenter af radialkarpalknoglen forekommer inden for eller lige lateralt for fastgørelsesstedet for det dorsomediale interkarpale ligament. Da det dorsomediale intercarpal ligament modstår dorsomedial forskydning af den radiale karpal knogle3 , er dette sted tilbøjeligt til at udvikle osteochondrale fragmenter. Ved unormal carpi har man fundet hypertrofi af det dorsomediale intercarpal ligament, men der har ikke været nogen korrelation mellem hypertrofi og brusk- eller subchondral knogleskader.5
De mediale og laterale palma intercarpal ligamenter modstår forskydning og afbøder aksiale kræfter ved at tillade abaxial translation af karpalknoglerne.6,7 De lange og korte mediale og laterale kollaterale ligamenter har deres udspring på radius og fæstner sig til henholdsvis de proximale aspekter af McII og McIV og den abaksiale overflade af karpalknoglerne. De kollaterale ligamenter ydede den største modstand mod dorsal forskydning af den proximale række af karpalknogler under eksperimentel belastning, men de små, men vigtige palmar intercarpal ligamenter bidrog med 23% modstand.2 Det laterale palmar intercarpal ligament hæfter for det meste proximalt på den ulnare karpalknogle og distalt på den tredje karpalknogle og kan være delt,3 resultater, der adskiller sig fra de tidligere rapporterede – at den distale hæftning for det meste var på den fjerde karpalknogle.8 Det mediale palmar intercarpal ligament har fire bundter, der varierer i størrelse, og det løber mellem den radiale carpal knogle proximalt og den palmaromediale overflade af den tredje carpal knogle og den palmarolaterale overflade af den anden carpal knogle distalt.3 Der blev observeret en overrivning af det mediale palmar intercarpal ligament og i mindre grad af det laterale palmar intercarpal ligament hos heste med karpal sygdom og blev for nylig foreslået at være forbundet med brusk- og subchondral knogleskader (se følgende diskussion).8,9
Karpus har en tæt ledkapsel dorsalt, der smelter sammen med den overliggende fascia og retinaculum. Synovium hos unge heste er ofte fortykket eller foldet dorsalt i det midterste karpalled og kan forstyrre synligheden under artroskopisk kirurgi. Denne fold ser ud til at glatte sig, efterhånden som hestene bliver ældre, eller efterhånden som der udvikles slidgigt. Den antebrachiale fascia smelter sammen med retinaculum, der fungerer som tilbageholdelse af strækkesenerne. Retinaculum bliver tykkere og danner den mediale og palmar grænse af karpalkanalen. Det palmar retinaculum er undertiden overskåret hos heste med karpal tenosynovitis og tendinitis (se kapitel 75). Anatomiske overvejelser og skader på bøjesener og strækkesener er behandlet andetsteds (se kapitel 69 og 77). De skede extensor carpi radialis-sener og de fælles digitale ekstensorsener, der er placeret henholdsvis dorsalt og dorsolateralt, begrænser palpation af karpalen og begrænser adgangen. Søer med udspilede antebrachiocarpal- og midterste karpalledskapsler kan palperes medial til extensor carpi radialis-senen eller mellem extensor carpi radialis-senen og den fælles digitale ekstensorsene hos en stående hest. Arthrocentese og artroskopisk undersøgelse kræver omhyggelig placering af nåle og instrumenter i disse portaler for at undgå skader på sener og skeder. Disse portaler kan let mærkes som tydelige fordybninger, når carpus bøjes. Den laterale laterale digitale ekstensorsene, som er placeret på den laterale side, bør undgås under arthrocentese af de palmarolaterale lommer. Den skede extensor carpi obliquus-senen er lille og går skråt over det antebrachiokarpale led fra lateralt til medialt for at fæstne sig til McII. Denne sene kan let ses medialt ved artroskopisk undersøgelse af det antebrachiokarpale led. Extensor tenosynovitis skal adskilles fra effusion og hygrom i det midterste karpale og antebrachiokarpale led. Antebrachiocarpal- og mellemkarpalleddet har hver især en palmarolateral og en palmaromedial udposning, hvorigennem arthrocentese og arthroskopisk evaluering kan foretages. Medmindre de er meget udspilede, er de palmarolaterale outpouchings større end de tilsvarende palmaromediale outpouchings. Den palmarolaterale outpouching i antebrachiocarpal leddet er i umiddelbar nærhed af karpalskeden, og utilsigtet penetration af karpalskeden kan forekomme under artrocentese eller artroskopisk undersøgelse, selv når den palmarolaterale outpouching er udspilet.
Kendskab til kommunikationerne og grænserne for karpalleddene er vigtig for forståelsen af omfanget af sygdomsprocesser og resultaterne af diagnostisk analgesi (se kapitel 10). Det antebrachiocarpale led anses for at være solitært, selv om leddet i et enkelt eksemplar i en kadaverundersøgelse kommunikerede med det midterste carpal- og carpometacarpalled.10 Hos nogle heste forekommer der en kommunikation mellem det antebrachiocarpale led og carpalskeden. De midterste carpal- og carpometacarpalled kommunikerer altid (se figur 10-8 til 10-10Figur 10-8Figur 10-8Figur 10-9Figur 10-10). Det er sjældent, at det midterste carpal- og carpometacarpalled er forbundet med karpalskeden. Karpometacarpal leddet har tydelige distopalmar udposninger, der er placeret aksialt i forhold til McII og McIV, og som har sekundære udposninger, der interdigiterer i det proximale aspekt af det suspensionslignende ligament (SL). Disse udposninger forklarer utilsigtet analgesi af det karpometakarpale og midterste karpal led under udførelse af høj palmar analgesi og muligvis hvorfor halthed aftager under midterste karpal analgesi hos heste med avulsionsfrakturer af det proximopalmar aspekt af McIII eller proximal suspensory desmitis.11