Abstract
Ameboma er en masse af granulationsvæv med perifer fibrose og en kerne af inflammation relateret til en kronisk infektion med amøber. De indledende præsentationer af colon ameboma omfatter normalt obstruktion og lav gastrointestinal blødning. Det kan efterligne kolonkarcinom eller andre granulomatøse inflammatoriske tilstande i colon både i den kliniske præsentation og i det endoskopiske udseende. Her rapporterer vi et tilfælde af en 45-årig mand med abdominale smerter og forstoppelse samt en klinisk, radiologisk og endoskopisk præsentation, der lignede koloncarcinom, og som blev behandlet operativt med højre hemikolektomi og postoperativt histopatologisk fund af cecal amøbeom.
INTRODUKTION
Et amebom (amebisk granulom) består af en fast, nodulær, granulomatøs inflammatorisk masse med flere små abscesser, som er en sjælden komplikation af invasiv infektion med protozoorganismen Entamoeba histolytica. Den har en induceret debut og uspecifikke symptomer, der kan omfatte en masse i højre nedre kvadrant i cecum, symptomer på delvis eller fuldstændig tarmobstruktion og lav gastrointestinal blødning . Her rapporterer vi et tilfælde af colonic amebiasis, hvor symptomerne og de radiologiske fund nøje lignede et obstruerende højresidigt coloncarcinom.
CASE REPORT
En 45-årig saudiarabisk mand, storryger og stofmisbruger, blev præsenteret på vores hospitals skadestue med klager over generaliserede mavesmerter i 7 dage før præsentationen. Smerterne var over hele maven, alvorlige kolikagtige i naturen, forbundet med hyppig kvalme og opkastning af maveindhold, forstoppelse i 4 dage, hvortil patienten tog urteafføringsmidler, der var i håndkøb. Det var også forbundet med vægttab og anoreksi. Patienten havde ikke været på rejse for nylig, men havde tidligere oplevet lignende symptomer, som blev bedre uden medicinering. Han var også blevet opereret for perforeret mavesår 6 år før præsentationen.
På undersøgelsen var patienten bleg og cachechisk. Patientens blodtryk var 105/73 mmHg, hjertefrekvensen var 89 slag/min og kropstemperaturen var 37,5 °C. Hans abdomen var udspilet med laparotomi-ar i midterlinjen og synlig peristaltik, blødt ved palpation med let ømhed over underlivet, positive tarmlyde, den lokale rektale undersøgelse var ubemærket.
Laboratoriske undersøgelser af blodkemisk analyse var inden for normalområdet (10,4 mg/dl hæmoglobin, 9 270 WBC/μl) koagulationsfunktion (49,9 s aPTT), HIV var negativ. Endvidere blev albumin (3,13 g/dl) og let forhøjet LDH (358 IU/l) afsløret. Abdominal røntgenundersøgelse afslørede udspilede tyndtarmsløjfer med flere luft-væske-niveauer.
Patienten blev indlagt til udredning. Der blev foretaget en CT af maven og bækkenet, som viste en hævet og ødematøs tyktarm, en dilatation af tyndtarmen hovedsageligt ved de iliale loops ned til niveauet af det terminale ileum og cecum, idet der var inflammatorisk udtynding af væggen og indsnævring af lumenet, med normale resterende dele af colon (Fig. 1). Der var også forstørrede lymfeknuder ved siden af cecum og ileocecal junction med let fri væske. Ved serologi viste tuberkulintest for tuberkulose, HIV-serologi, afføringsanalyse og øvre endoskopi nederste esophagitis, smal betændt pylorus og bulb af duodenum deformeret med betændt ødematøs slimhinde med sessil polyp (der blev taget biopsier). Nederste endoskopi viste betændt ødematøs slimhinde, der obstruerede cækums lumen (der blev også taget flere biopsier fra cækum). Histopatologien for den øvre endoskopi var ubemærket, men biopsier fra kolonmassen viste kronisk uspecifik inflammation med fokal overfladesulceration med lymfocytært infiltrat, let ødem i lamina propria og tegn på specifik infektion, granulomatøs dannelse og kryptoabsces.
(A) og (B) Abdomen CT med IV og oral kontrast viste en obstruktion af tyndtarmen sekundært til cecal-massen.
(A) og (B) Abdomen CT med IV og oral kontrast viste tyndtarmobstruktion sekundært til cecalmasse.
Kirurgisk behandling var indiceret med den foreløbige diagnose af en obstruerende cecalmasse, der mistænktes for at være et højresidigt coloncarcinom. Patienten blev tilbudt operation, men han nægtede og valgte at blive udskrevet mod lægeligt råd.
To uger senere kom patienten tilbage til vores skadestue med en klage over alvorlige kolikagtige underlivssmerter i 4 dage, som blev forværret med tiden, forbundet med kvalme, opkast og diarré. Patienten gav samtykke til operation.
Laparotomi afslørede en masse i cecum og dilaterede terminale ileumsløjfer; der blev foretaget højresektion af højre side af colon, og det resekterede colon blev sendt til histopatologi og mikroskopi (fig. 2). Histopatologiske objektglas af højre colon viste overfladesulceration med kroniske inflammatoriske celler infiltreret i colonvæggen, og amøbe trophozoitter ses i en gruppe i submucosa. Alle træk stemmer overens med amøbeom (Fig. 3).
(A) og (B) Resekteret tarm fra en 45-årig mand med en obstruerende højresidig kolonmasse.
(A) og (B) Reseceret tarm hos en 45-årig mand med en obstruerende højresidig kolonmasse.
(A) og (B) Dias, der viser amebisk trophozoit, der indtager RBC.
(A) og (B) Dias, der viser amebisk trophozoit, der indtager RBC.
Det postoperative forløb var begivenhedsløst, bortset fra infektion i abdominalsåret, som blev behandlet konservativt med daglig forbinding. Patienten blev udskrevet efter fuld bedring. Efter udskrivelsen mistede vi kontakten med patienten, da han ikke mødte op til sin OPD-aftale.
DISCUSSION
Ameboma er en sjælden komplikation af amøbiologisk colitis, der forekommer ca. i 1,5-8,4 % af tilfældene . Patienter med langvarig eller delvis behandlet infektion udvikler tumorøse, eksofytiske, cicatriciale og inflammatoriske masser, der er kendt som “amebomer” eller amebiske granulomer. Vævsnekrosen ved amøbekolitis erstattes af en omfattende inflammatorisk reaktion og pseudotumordannelse, muligvis på grund af en sekundær bakteriel infektion, der efterligner kolonkarcinom . Amebomer er normalt solitære, varierer i størrelse og kan være op til 15 cm i diameter. Mænd inden for det andet og femte årti i livet er oftest ramt .
Det har en induceret debut og uspecifikke symptomer, der kan omfatte højre nedre kvadrant masse i cecum, symptomer på delvis eller fuldstændig tarmobstruktion på grund af forsnævring af tarmlumenet og lav gastrointestinal blødning diarré. Den kan også forårsage feber og vægttab. De vigtigste komplikationer ved amøbiom omfatter perforation, obstruktion, intussusception, anorektal fistel og blindtarmsbetændelse . Dette forekommer hyppigere hos patienter, der er ubehandlet eller utilstrækkeligt behandlet i løbet af en amøbe colitis mange år efter dysenteri. Indvandrere fra eller rejsende til endemiske områder, underernærede patienter, spædbørn og ældre, patienter, der modtager glukokortikoider og patienter med maligne sygdomme kan have en øget risiko for udvikling og progression af sygdommen .
Den mest pålidelige metode til differentialdiagnostik er biopsi i 60 % af tilfældene. Denne skal tages direkte fra den ulcererede base af læsionen og skal påvise det forårsagende agens, amøben, i trophozoitform . Disse masser kan dog stadig ikke visuelt adskilles fra coloncarcinom, og en diagnose kan ikke stilles ved en endoskopisk undersøgelse hos næsten en tredjedel af patienterne , hvor negative biopsier skyldes utilstrækkelige prøver eller manglende forståelse af amøbiasis hos patologen eller begge dele . Differentialdiagnosen skal stilles med Crohns sygdom, appendixabscesser hos yngre patienter og tyktarmskræft eller divertikulitis hos ældre .
Ameboma er ualmindeligt og diagnosticeres ofte efter kirurgiske indgreb på grund af snigende debut og variabilitet i tegn og symptomer .
I vores tilfælde var fundene på billeddannelse, som tidligere nævnt, stærkt suggestive for en malignitet i tyktarmen. Hertil kommer, at den endoskopiske biopsi histopatologi af massen viste kronisk uspecifik inflammation uden tegn på amøbe trophozoitter. Der blev foretaget en kirurgisk resektion på grund af den obstruerende colonic cecal-masse og muligheden for malignitet i colonien. Ved laparotomi blev en inflammatorisk masse, der involverede højre kolon, bekræftet, og patienten gennemgik derfor en højre hemikolektomi.
Få lignende tilfælde, hvor colonar amøbiasis, efterlignede et obstruerende højresidigt coloncarcinom, er blevet rapporteret i litteraturen . I México analyserede Rodea og Cols 25 840 akutte abdominale operationer fra 1970 til 2007 med 129 tilfælde med kolonkomplikationer sekundært til amøbiasis i México. Fra de tidligere blev der kun rapporteret seks tilfælde af amøbiom, alle i højre kolon, præsenteret med akut abdomen eller tegn på tarmobstruktion, kun diagnosticeret efter kirurgi ved histopatologisk undersøgelse .
Dette tilfælde fremhæver den diagnostiske usikkerhed, der kan opstå hos patienter med amøbiologisk colitis på grund af dens evne til at efterligne kolonkarcinom, især hvis der ikke er nogen sikker nyere historie om rejse til et endemisk område. Colonresektion er indiceret, når neoplasi ikke kan udelukkes eller akut behandling af komplikationer som perforation, absces, obstruktion og intussusception .
Interessekonflikter
Ingen erklæret.
FUNDING
Forfatterne har ikke modtaget nogen finansiering eller fordele fra industrien for at gennemføre denne undersøgelse.
AUTHORS’ CONTRIBUTION
Både forfattere bidrog væsentligt og i enighed med indholdet af manuskriptet. Seniorforfatteren udførte operationen. Begge forfattere deltog i litteraturgennemgangen, dataindsamling og skrivning af det endelige udkast.
,
,
. Tropiske smitsomme sygdomme: principper, patogener og praksis. 3rd edn, Annals of Pharmacotherapy 45.11 (
) 1459-1460. s.614.
,
,
,
,
Jr.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
.
,
,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, m.fl. .
.
;
:
.
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
.