Cervicobrachial syndrom

Indledning

Cervicaobrachial syndrom (Cervicobrachalgia) er et begreb, der beskriver smerter og stivhed i halshvirvelsøjlen med symptomer i skulderbæltet og de øvre ekstremiteter. Det kan være forbundet med prikken, følelsesløshed eller ubehag i arm, øvre ryg og øvre bryst med eller uden tilknyttet hovedpine.

Dette begreb er forældet og anvendes ikke almindeligvis i klinisk praksis, selv om det stadig kan anvendes i nogle dele af verden.

Definition/beskrivelse

Når der er en kombination af nakkeklager og (udstrålende) klager i armen, kan man tale om et cervicobrachialsyndrom eller cervicobrachialgi. Det henviser til et cervikalt syndrom med smerter, der stråler ud i den øvre del af armen. Cervicobrachialsyndromet var derfor tidligere kendt som “lower cervical syndrome”. Det er karakteriseret ved smerter, følelsesløshed, svaghed og hævelse i nakke- og skulderregionen. Desuden ved smerter og føleforstyrrelser, der udstråler fra halshvirvelsøjlen til de øvre lemmer i et mere eller mindre tydeligt radikulært mønster, dvs. i fordelingen af den ventrale gren af en rygmarvsnerve. mere eller mindre tydeligt radikulært mønster, dvs. i fordelingen af den ventrale gren af en rygmarvsnerve. Cervikal radikulopati er for det meste et ikke-radikulært fænomen, der kan diagnosticeres ved tilstedeværelse af åbenlyse sensomotoriske underskud i det relaterede nerverodsterritorium. Udtrykket “cervicobrachialsyndrom” bør betegne en samling af symptomer i nakke og arm, som der ikke er nogen kendt og dokumenteret årsag til. Hvis det kan påvises, at en patient har cervikal radikulopati eller thoracic outlet syndrom, skal den specifikke og objektivt dokumenterede diagnose anvendes.

Klinisk relevant anatomi

Det cervicobrachiale syndrom kan være resultatet af cervikal radikulopati. Denne diskogene brachialgia fremkaldes af læsioner, der påvirker bevægelsessegmenterne C5/6 og C6/7. Topografien af de cervikale dermatomer og myotomer er sådan, at myotomet generelt ikke ligger under det tilsvarende dermatom. Mange af musklerne i den øverste del af stammen forsynes hovedsageligt af de cervikale nerverødder og er ofte påvirket ved cervikale syndromer. Disse muskler omfatter rhomboiderne, supraspinatus- og infraspinatus-musklerne, deltoideus, serratus anterior og latissimus dorsi-musklerne. Det cervicobrachiale syndrom kan også være et resultat af neurogen og/eller vaskulær kompression i thorakal outlet. I dette tilfælde komprimeres plexus brachialis, arteria subclavia eller vena subclavia på grund af forsnævring af rummene i denne region. For detaljeret anatomi af halshvirvelsøjlen se her.

Epidemiologi /Etiologi

Cervikobrachialgi er blevet vurderet til at være mere udbredt end nakkesmerter isoleret set. Denne lidelse er almindelig blandt de patienter, der søger fysioterapeutiske interventioner for nakke- og armsmerter. Radhakrishnan et al. fandt recidiv hos 32 % af patienter med cervicobrachiale smerter og ubehag over en periode på 4,9 år.

De fleste patienters erhverv er manuelt arbejde med kontinuerlige, gentagne opgaver som computerarbejde, skrivning, manipulation eller flytning af genstande og løft eller arbejde over hovedet. Opgaver, der kræver, at man holder den samme stilling i nakken i lang tid, er provokerende.

Karakteristika/klinisk præsentation

Vi kan kun tale om cervicobrachial syndrom, når patienten klager over smerter og en neurologisk forstyrrelse som prikken, føleforstyrrelser eller endog tab af motoriske færdigheder i arm, hånd og fingre. I nogle tilfælde er der tale om tab af kraft og endda af bevægelseskontrol.

Der findes ingen aftalte kliniske kriterier for en diagnose af cervicobrachialgi, men fundene omfatter almindeligvis smerter og træthed i håndled, underarm, skuldre og nakke. Der kan være en hævet fornemmelse i hænderne og tunghed eller følelsesløshed i den øvre ekstremitet. Smerten øges oftest ved aktivitet og lindres ved hvile, men nogle gange øges smerten om natten, hvilket giver søvnproblemer.
Individerne rapporterer følelsen af at have handsker på, når de ikke har handsker på. Symptomerne kan også være ledsaget af kraftig hovedpine.

Udtrykket “cervicobrachial syndrom” bruges af nogle læger til at beskrive symptomer, som de mistænker kommer fra irritation af den cervikale nerverod, som ikke kan dokumenteres, mens andre læger forbeholder udtrykket til patienter, hvis symptomer kan komme fra et udokumenterbart thorakalt outlet syndrom. Andre læger bruger udtrykket som et synonym for “myofascielt smertesyndrom” med symptomer i nakke og/eller skulder, som menes at opstå i musklerne.

Patienter med cervikobrachialgi er mere modtagelige over for sensomotoriske stimuli. Endnu mere på den side, hvor de har klager. Deres detektionstærskler er forhøjede i forhold til patienter uden cervicobrachialgi. Der er en høj prævalens af, at patienter med cervicobrachialgi har dårlig postural kontrol sammenlignet med raske patienter.

Differentialdiagnose

En smertefuld nakke kan opstå på grund af forskellige årsager. På grund af smerter med oprindelse i skuldre og arme (smertefuld skulder), cervikal radikulopati, levator scapulae syndrom, polymyalgia rheumatica (smertefuld skulder), tidligt stadium af reumatiske sygdomme (reumatoid arthritis (enhver alder) eller ankyloserende spondylitis (30 år)) eller på grund af infektioner eller knoglelæsioner i halshvirvelsøjlen (f.eks. spondylodiscitis, metastaser). Pludselige bevægelser eller gentagne muskelspændinger kan fremkalde smerter i halshvirvelsøjlen. Meget ofte er sådanne smerter forårsaget af irritation af led og ledbånd. Det forhold, at arteria vertebralis og autonome nervefibre befinder sig meget tæt på leddene, tilføjer en neurovaskulær komponent. Andre mulige diagnoser er: indklemt nerve, forstuvet skuldermuskulatur, supraspinatus tendinitis ved skuldersmerter med positive statiske muskelprøver, forstuvet ribbenmuskel ved mediale skulderbladssmerter, karpaltunnelsyndrom, hvis der kun er nåle i hånden, epicondylitis, hvis der er smerter i underarmen.

Som ved thoracic outlet syndrom kan vi bestemme verificerbar vaskulær kompression eller neurologisk kompression, men i modsætning til thoracic outlet syndrom har cervicobrachial syndrom nogle uforklarlige symptomer. Disse symptomer ligner symptomerne på repetitive belastningsskader.

Diagnostiske procedurer

Hvor den symptomatiske behandling kan finde sted, skal følgende diagnostiske procedurer afsluttes:

• Yderligere undersøgelse af nakke og skulder for at diskvalificere en årsag i denne region: se fysisk undersøgelse
• En røntgenundersøgelse af nakken (CWK) i forskellige retninger
• Konsultation af en neurolog (evt. EMG og MRI eller CT af nakken)
• Angiografi eller venografi for eventuelle karskader

De radiografiske billeder tages primært for at udelukke objektivt verificerbare årsager til symptomerne. Disse røntgenbilleder kan identificere abnormiteter i de første ribben eller tilstedeværelsen af accessoriske ribben. Rygmarvsskade eller patologi (nuværende eller tidligere) kan vurderes ved hjælp af MR- eller CT-billeddannelse. Nerveskader kan identificeres eller udelukkes ved hjælp af EMG. Eventuelle vaskulære skader eller trombose kan vurderes ved konventionel angiografi, ved magnetisk resonansangiografi eller ved venografi.

Outcome Measures

I patienter med cervikobrachialgi kan funktionen måles ved hjælp af Northwick Park Neck Pain Questionnaire. Dette spørgeskema har vist sig at have kortvarig gentagelighed og langsigtet følsomhed over for ændringer.
Smerter kan måles ved hjælp af Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ). Dette omfatter også indekset Present Pain Intensity (PPI) i standard-MPQ og en visuel analog skala (VAS).
Som fysisk resultatmåling kan det cervikale bevægelsesområde (CROM) måles

Du kan bruge Patient Rated Wrist Evaluation (patientvurderet håndledsevaluering). Det er et spørgeskema med 15 punkter, der er designet til at måle smerter i håndleddet og funktionsnedsættelse i forbindelse med aktiviteter i dagligdagen.
PRWE giver patienterne mulighed for at vurdere deres niveau af smerter og handicap i håndleddet fra 0 til 10, og det består af 2 underskalaer:

1. Delskala for smerte: Den indeholder 5 emner hver. Dette vurderes derefter i form af 1-10. Den maksimale score er 50 og den laveste score er 0.
2. Funktionsunderskala: Den indeholder i alt 10 punkter, som er opdelt i 2 sektioner, dvs. specifikke aktiviteter (med 6 punkter) og sædvanlige aktiviteter (med 4 punkter). Den maksimale score i denne sektion er 50 og den laveste score er 0.

Undersøgelse

Radiografiske billeder skal overordnet tages for at udelukke objektivt verificerbare årsager til symptomerne.

Nakken, skuldrene og armene ser normalt normale ud, men er i virkeligheden smertefulde ved berøring. Nakken kan være stiv med en tydelig begrænset bevægelighed, især i nakkens ekstension. Nogle patienter kan have en dårlig kropsholdning med afrundede skuldre og foroverbøjet hoved og nakke. Hvis armen løftes (abduktion), kan det øge symptomerne. Der skal foretages observation af eventuelle asymmetrier i den øvre del af brystkassen, herunder kravebenet.
For at reproducere symptomerne kan nogle fysiske tests anvendes:

• Adson-manøvren: hovedet placeres i forlængelse og bøjes til siden, mens patienten holder vejret, og lægen observerer for symptomer
• Den hævede armstress-test: hyperabduktion af armen kan give symptomer
  Et tab af puls under disse tests indikerer thoracic outlet-syndromet.

Du kan bruge skulderabduktionstest, spurling test en spændingstest af de øvre lemmer til at teste, om det er et kronisk problem eller et akut problem for en cervikal radikulopati.
Skulderabduktionstesten og spurling-testen var specifikke til at bevise, at det var en cervikal radikulopati. Mens spændingstesten af de øvre lemmer er mere følsom. Hvis disse test er positive, kan man stille diagnosen cervikal radikulopati i stedet for cervikobrachialgi.
Den neurale vævsprovokationstest (NTPT) via medianusnerven kunne bruges til at vurdere eftergiveligheden og mekanosensitiviteten af neurale væv i de øvre lemmer. Til denne test kræves dog 90° skulderabduktion. Denne stilling kan være uhensigtsmæssig for patienter med cervicobrachiale smerter, og derfor kan vi bruge den modificerede NTPT-test.

Medicinsk behandling

Behandlingen af cervikobrachialgia er konservativ og symptomatisk. Kirurgiske indgreb kan ikke bruges til at behandle cervicobrachialgi.

Smerter og søvnforstyrrelser lindres med medicin. Denne medicin omfatter smertestillende medicin, antiinflammatorisk medicin (NSAID’er) og muskelafslappende midler i tilfælde af kroniske smerter.
Hvis der er vaskulær kompression, kan lægerne ordinere vasodilatatorer eller calciumkanalblokkere.
En cervikal epidural injektion af kortikosteroider kan også overvejes for at reducere inflammationen. Denne injektion er en effektiv metode til at opnå øjeblikkelig og langvarig smertelindring og forbedring af bevægelse og præstationsevne ved kronisk cervicobrachialgia.

En cervikal epidural steroidinjektion i de bageste nakkemuskler er en konservativ behandling, der har en effekt umiddelbart efter injektionen og over en længerevarende periode.
Det lindrer smerterne, det øger bevægelsesomfanget, patienterne kan nedsætte deres dosis af analgetika, og de kan begynde at arbejde hurtigere end personer, der ikke fik en steroidinjektion.

I denne undersøgelse var der to grupper: En enkelt injektion og en kontinuerlig injektion.
Gruppen med en enkelt injektion fik en epiduralblokade med bupivacain og methylprednisolon med 4 til 5 dages mellemrum. Gruppen med en kontinuerlig epidural bupivacain hver 6., 12. eller 24. time plus methylprednisolon hver 4. til 5. dag. Gruppen med en kontinuerlig injektion lindrede smerterne bedre end gruppen med en enkelt injektion.

Fysioterapibehandling

Manuel fysioterapi er en del af en konservativ behandling, som er effektiv til at håndtere smerter ledbegrænsninger og invaliditet, i hvert fald hvis dette kombineres med terapeutiske øvelser.
I denne undersøgelse er der 2 former for trækkraft, manuel og mekanisk.

• De anvendte mekanisk trækkraft i rygliggende stilling ved manuelt justeret mekanisk trækkraftudstyr, med 10 sekunders træk og 5 sekunders hvile i 10 minutter i en enkelt session i gruppe A. De anvendte en trækkraft svarende til 10-15% af kropsvægten fra hver patient og beregnet før interventionen.
• Manuel trækkraft blev anvendt i rygliggende stilling ved 25 graders nakkefleksion med 10 sekunders træk og 5 sekunders hvile i 10 gange i en enkelt session i gruppe B. C-3 til C-7-segmenterne blev mobiliseret ved central posteroanterior glidning i liggende stilling, og hver glidning blev opretholdt i 5 sekunder i 10 gentagelser pr. session i begge grupper. Aktivt bevægelsesområde, udstrækning og isometrisk styrkende hjemmetræningsprogram blev anbefalet til alle patienter i begge grupper.

Fra disse 2 terapier var mekanisk trækkraft mere effektiv i håndteringen af smerter og handicap end i gruppen, der blev behandlet med manuel trækkraft.
I en anden undersøgelse konkluderede de, at kombinationen af mekanisk trækkraft og øvelser til patienter med radikulopati forbedrer patientens funktionsevne og reducerer smerterne.
Moretti et al. konkluderede også, at manipulerende terapi i behandlingen af benign cervikobrachialgi af mekanisk oprindelse viste større effektivitet på kort og lang sigt.

Du kan også kombinere mobilisering med en manipulation, dette har en lille gavnlig effekt overfor patienter, der ikke får terapi

Den multimodale behandling (mobilisering, manipulation og øvelser) giver smertelindring og er den bedste behandling i forhold til kun manipulation og manipulation + mobilisering.

Den fysioterapeutiske behandling er bygget op af flere forskellige aspekter:

I den konservative behandling er det primære mål i rehabiliteringen af cervikobrachialgia smertelindring.

• Transkutan elektrisk nervestimulation (TENS)
• Kryoterapi
• Dybvarmebehandling
• Ultralyd
• Kognitiv og adfærdsmæssig smertebehandling
• Dybvævsmassage

Det andet mål er at forbedre patientens funktion og bevægelsesomfang ved hjælp af:

• Passive manuelle terapiteknikker
• Indirekte manuelle terapiteknikker
• Manipulativ fysioterapeutisk behandling involverede en cervikal lateral glide-mobiliseringsteknik
• Aktiv træningsterapi for nakke, skulder og arm for at forbedre bevægelsesomfang og funktionalitet
• Terapi for at inducere styrke og udholdenhed

Øvelser for postural kontrol og udholdenhed af kropsholdningen under aktiviteter i dagligdagen. Det er vigtigt at lære patienten den korrekte kropsholdning. Målet er at få patienten til at udføre ADL, mens han/hun opretholder en korrekt kropsholdning i den cervikale region. Først vil fysioterapeuten lære patienten, hvordan han/hun skal opretholde den korrekte kropsholdning. Dette starter med en psykologisk erkendelse af den forkerte kropsholdning hos patienten. Derefter foretages korrektion af kropsholdningen med feedback fra terapeuten. Når patienten er i stand til at gøre dette, er det muligt at gå over til aktive øvelser i liggende stilling, mens patienten holder en god cervikal stilling. Det næste skridt vil være at lave aktive øvelser i stående stilling, igen med aktive øvelser, mens patienten holder en god halshvirvelstilling. Og til sidst er målet at overføre disse indlærte metoder til funktionelle hverdagssituationer, f.eks. at løfte noget, mens man holder en god kropsholdning. Disse øvelser vil også reducere nakkesmerter og svimmelhed, hvis dette er til stede. Herefter vil den posturale præstation gradvist blive forbedret

I denne undersøgelse er cervikal mobilisering en effektiv behandling af cervikobrachialgi. Mere specifikt en contralateral glideteknik. Det øger det bevægelsesområde, der er muligt i de øvre lemmer, og det mindsker smerterne. De sammenlignede det med ultralyd, som ikke har nogen effekt. Den laterale glide blev praktiseret på denne måde:

• Terapeuten vuggede hovedet og nakken over og inklusive det niveau, der skal behandles
• Udførte en lateral translatorisk bevægelse væk fra den involverede side, samtidig med at grov cervikal sidefleksion eller rotation minimeres (Figur 1).40 Denne teknik havde til formål at flytte strukturerne omkring nerven og er blevet beskrevet og analyseret i detaljer.
• Under den laterale glidebevægelse blev flere komponenter af den neurale vævsprovokationstest anvendt på den involverede side, hvilket anses for at præbelaste medianusnerven og plexus brachialis
• Hvis denne stilling var ubehagelig, blev patientens arm placeret i en ubelastet stilling, dvs. med hånden på maven og albuen støttet af en pude

Snags (selvopretholdende naturlig apofyseal glide) giver smertelindring for patienterne. Udholdenhedsøvelser for den cervikale capularregion forbedrer smertelindringen hos patienterne i sammenligning med patienter, der ikke modtog behandling. En kombination af cervikal udstrækning + styrkelse + stabilisering i den cervikale region har gavnlige virkninger i forhold til ingen behandling. Der var smertelindring umiddelbart efter behandlingen. Men ikke efter en mellemliggende opfølgning.
Hjemøvelser og ergonomisk evaluering spiller en vigtig rolle i patienternes rehabilitering. Evaluering kan give oplysninger om de aktiviteter og stillinger på arbejdspladsen, der kan understøtte sygdommen. Der blev fundet forbedringer i smerte og smerteintensitet, smertekvalitetsscore og funktionelle handicapniveauer

Søvn med nakkestøtte viste en signifikant mindre stigning i intensiteten af smerter i halshvirvelsøjlen og kan gives som et (hjemme)råd til patienterne. En anden undersøgelse konkluderede, at klager i perioden efter behandlingen kan reduceres ved ordination af særlige puder

Klinisk bundlinje

Flere undersøgelser har undersøgt specifikke terapeutiske interventioner for cervikobrachiale smerter, såsom manuel terapi, cervikal traktion, styrke- og postural kontroltræning. Der er dog kun få undersøgelser med specifikke inklusionskriterier. Fremtidige undersøgelser bør identificere, hvilke kategorier af cervicobrachiale smerter reagerer på specifikke terapeutiske interventioner.

1. DeStefano LA. Greenman’s Principles of manual medicine – 4th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins/Wollters Kluwer. 2011
2. Elvey RL, Hall T. Neural tissue evaluation and treatment. Physical Therapy of the Shoulder. New York: Churchill Livingstone. 1997
3. Yoon SH. Cervikal radikulopati. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011;22(3):439- 46
4. 4.0 4.1 4.1 4.2 4.3 Jürgen Krämer et al; Intervertebral Disk Diseases, causes, diagnosis, treatment, and prophylaxis; Thieme 3th Edition 2009
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Aynesworth, Kenneth H. “The Cervicobrachial Syndrome.” Annuals of Surgery 111 5 (1940): 727-742.
6. Daffner . et al.. Indvirkning af nakke- og armsmerter på den generelle sundhedstilstand. Spine 2003;28(17):2030e5.
7. Radhakrishnan K et al. Epidemiologi af cervikalradiculopati. En befolkningsbaseret undersøgelse fra Rochester, Minnesota, 1976 til 1990. Brain 1994;117;117:325e35
8. Gross, A. R., et al. “Manipulation and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders.” Cochrane Database System Review 1 (2004): CD004249. National Center for Biotechnology Information. National Library of Medicine. 29 Oct. 2008
9. Forhøjede detektionstærskelværdier for mekaniske stimuli hos kroniske smertepatienter: Support for a Central Mechanism; Voerman et al. ; 2000 ;
10. Gross, A. R., et al. “Physical Medicine Modalities for Mechanical Neck Disorders.” Cochrane Database System Review 2 (2000): CD000961. National Center for Biotechnology Information. National Library of Medicine. 29 Oct. 2008
11. Cowell IM., Phillips DR., Effectiveness of manipulative physiotherapy for the treatment of a neurogenic cervicobrachial pain syndrome: a single case study – experimental design, Manual Therapy. 2002 Feb;7(1):31-8.
12. MacDermid JC et al. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool; Gifford et al. Acute low cervical nerve root conditions: symptom presentations and pathobiological reasoning. Manual Therapy (2001) 6(2), 106-115
13. Majid Ghasemi et al. ; The value of provocative tests in diagnosis of cervical radiculopathy; marts 2013
14. Van Der Heide B et al. Test-Retest Reliability and Face Validity of a Modified Neural Tissue Provocation Test in Patients with Cervicobrachial Pain Syndrome (Test-Retest Reliabilitet og Face Validity of a Modified Neural Tissue Provocation Test in Patients with Cervicobrachial Pain Syndrome). The journal of manual & manipulative therapy, 2006
15. 15.0 15.1 15.2 Salt E. et al, A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain, Manual Therapy, 2011 Feb;16(1),53-65
16. tav.A. et al.;CERVICAL EPIDURAL STEROID INJECTION FOR CERVICOBRACHIALGIA; 1993;
17. Alberto MD et al.Epidural Local Anesthetic Plus Corticosteroid for the Treatment of Cervical Brachial Radicular Pain: Single Injection Versus Continuous Infusion, Pasqualucci,
18. Fritz JM, Thackeray A, Brennan GP, Childs JD. Kun træning, træning med mekanisk traktion eller træning med overdørstraktion til patienter med cervikal radikulopati, med eller uden hensyntagen til status på en tidligere beskrevet subgrupperingsregel: et randomiseret klinisk forsøg.
19. Moretti B et al. Manipulativ terapi i behandlingen af benign cervikobrachialgi af mekanisk oprindelse. Chir Organi Mov. 2004 Jan-Mar;89(1):81-6
20. 20.0 20.1 20.2 Anita R. Gross et al. A Cochrane Review of Manipulation and Mobilization for Mechanical Neck Disorders;; 2004
21. 21.0 21.1 21.2 21.2 21.3 21.4 Allison GT, Nagy BM, Hall T., A randomized clinical trial of manual therapy for cervico-brachial pain syndrome — a pilot study, Manual Therapy. 2002 May;7(2):95-102.
22. Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K., The immediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobrachial pain, Journal of orthopedics and sports Phys. Ther., 2003 Jul;33(7):369-78.
23. Michel W. Coppieters et al. The Immediate Effects of a Cervical Lateral Glide Treatment Technique in Patients With Neurogenic Cervicobrachial Pain;
24. Bernateck M et al. Sustained effects of comprehensive inpatient inpatient rehabilitative treatment and sleeping neck support in patients with chronic cervicobrachialgia: a prospective and randomized clinical trial. Int J Rehabil Res. 2008 Dec;31(4):342-6
25. Gutenbrunner C et al. Prospektiv undersøgelse af den langsigtede effektivitet af stationær rehabilitering af patienter med kroniske cervicobrachiale syndromer og effekten af ordination af særlige funktionelle puder. Rehabilitering (Stuttg). 1999 Aug;38(3):170-6