Immunocytokemi ved intraepithelial neoplasi og invasiv kræft
For at klassificere cervikal intraepithelial neoplasi, cytopatologer på baggrund af cytomorfologiske kriterier såsom nukleær hyperkromasi, nukleær atypi og nukleocytoplasmatiske forhold. Denne form for klassificering kan ikke forudsige den biologiske adfærd af CIN-læsioner. Der er udviklet et enormt antal biologiske markører eller surrogat-endpointbiomarkører, som i vid udstrækning kan anvendes på histologisk cervikal væv. Disse markører præsenteres normalt som “meget lovende” til korrekt forudsigelse af regressiv eller progressiv adfærd hos livmoderhalslæsioner. I den daglige praksis er disse markørers anvendelighed temmelig skuffende. Da de tidligste observationer tyder på, at CIN indebærer en progressiv dysfunktion af de cervikale epitelcellers proliferative aktivitet, er de fleste af de udviklede biologiske markører proteiner, der spiller en afgørende rolle i cellecyklusens reguleringsveje. Vi henviser til kapitel 1 for en omfattende oversigt over disse biologiske markører, der er specielt udstyret til cervikal histologi. Inden for cervikal cytologi er valget af biologiske markører historisk set meget mere begrænset, da screening foretages med Papanicolaou-farvede udstrygninger, og der normalt ikke er noget restmateriale til yderligere undersøgelser. Hvis immuncytokemi på direkte våde cytologiske prøver som f.eks. væskebaseret cytologi skal lykkes, er det desuden nødvendigt med en mild kort fiksering i alkohol eller acetone. Kun i højt kvalificerede og velkontrollerede laboratorier kan denne milde fiksering udføres korrekt, således at der kan opnås reproducerbare immuncytokemiske farvningsresultater. Dette problem opstår ikke i histologien på grund af robust rutinemæssig fiksering af væv i formalin.
Den udvikling af kædespecifikke monoklonale antistoffer (mAbs) mod individuelle keratiner gør det muligt at skelne immuncytokemisk mellem reserveceller, umoden og moden pladeepitelmetaplasi og normalt ektocervikalt pladeepitel og endocervikalt kolumnar epithel samt mellem forskellige typer epithelafvigelser (CIN-grader 1, 2 og 3).123,228-230
Gennem anvendelse af flere monoklonale antistoffer rettet mod forskellige epitoper af det samme keratinpolpeptid (f.eks. forskellige mAbs mod keratin 18) er det muligt at påvise strukturelle ændringer som følge af biologisk aktivitet eller neoplastisk transformation. Graden af differentiering i en pladecellekræft kan bestemmes ved hjælp af keratin 10- eller 13-antistoffer. Keratin 10 er en markør for keratinisering. Det kan udtrykkes i celler i de mere overfladiske lag af pladeepitelet, selv når der ikke kan påvises tegn på keratinisering lysmikroskopisk.
Bredt krydsreagerende mAbs giver positive reaktioner i stort set alle epithelvæv og primære og metastaserende epithelkræftformer, herunder pladecellekarcinomer af forskellig differentieringsgrad og småcellede anaplastiske karcinomer. Antistoffer mod keratin 18 kan bl.a. genkende adenokarcinomer, men reagerer normalt ikke med pladecellekarcinomer.231 Adenokarcinomer er næsten altid negative for keratinerne 5, 10, 13 og 16. Pladecellekarcinomer er næsten altid positive for keratinerne 5, 10 og 13. Ekspression af keratin 16 er begrænset til keratiniserende pladecellekarcinomer. Keratin 7 mAbs gav generelt ingen farvningsreaktion med (keratiniserende) pladeepithelier. Dette antistof reagerer med kolumnatiske celler i cervix.232
Moll og medarbejdere viste tilstedeværelsen af cytokeratinerne 5, 7, 8, 17, 18 og 19 i umodne pladeepitelmetaplasier og et ændret mønster af keratinekspression i modent pladeepitel og mild dysplasi233 (Fig. 8.125). De fandt et lignende mønster i invasivt karcinom som i modent pladeepitel.
Smedts og kolleger fandt i unormalt cervikal epithelium, at cytokeratinerne 10, 11, 13 og 16 var uregelmæssigt fordelt i CIN grad 3.234,235 De bemærkede et pletvist mønster i fordelingen af positivitet. Områder med positivitet vekslede med negative områder. De kunne ikke påvise en konsekvent og progressiv ændring i cytokeratinindholdet fra normalt epithelium gennem CIN-grad 1 og 2. Deres observationer tyder på, at der skete en pludselig ændring på tidspunktet for udviklingen af den læsion, der morfologisk set beskrives som CIN grad 3. CIN-grad 2-læsioner i invaginationer af den endocervikale kanal havde et mønster, der var identisk med læsioner på kanalens overflade. Farvningsmønsteret i CIN grad 3 var sammenligneligt med det, der findes i invasivt pladecellekarcinom. Puts og medarbejdere anvendte antiticytokeratin-antistoffer mod keratiner og fandt ingen kvalitative forskelle i farvningsreaktionerne mellem epithellæsioner af forskellig sværhedsgrad.236 De fandt et varierende antal Langerhansceller i 32 dysplastiske læsioner, men intet specifikt mønster i fordelingen mellem læsioner af forskellig sværhedsgrad.6 De spekulerede i, at forskelle i antallet af Langerhansceller kunne være korreleret til forskelle i de dysplastiske processer samt til forskelle i værtsrespons og således potentielt kunne være en indikator for en tendens til regression eller progression.
Smedts og medarbejdere undersøgte ekspressionen af keratiner i normale cervikale epitelier, metaplastisk epitel og CIN-grader 1, 2 og 3 med et panel af kædespecifikke mAbs.237,238 Dette gjorde det muligt at påvise de enkelte keratiner 4, 5, 7, 8, 8, 10, 13, 14, 18 og 19 på enkeltcelleniveau. Resultaterne viste, at under omdannelsen af reserveceller til umoden pladeepitelmetaplasi erhvervede dette epitel keratiner, der er typiske for det ektocervikale pladeepitel, mens keratiner, der er typiske for reserveceller og søjleformede celler, gik tabt. Denne ændring fortsatte under den videre differentiering til moden pladehudmetaplasi. Den præmaligne transformation resulterede i et delvist tab af de keratiner, der er typiske for pladeepitelet, og erhvervelse af keratiner, der er atypiske for simple epitelier.
I løbet af den tiltagende epitelatypi gennem grad 1 til 3 af intraepithelial neoplasi optræder keratiner, der er karakteristiske for simple epitelier, i dysplastiske læsioner (Fig. 8.126). I CIN grad 1 viser ca. halvdelen og i CIN grad 2 (moderat dysplasi) en tredjedel af tilfældene en vis spredt positivitet for keratinerne 8 og 18, mens keratin 19, som i modent pladeepitel farvelægger basale lag, nu viser tab af polaritet og farvelægger en stigende del af hele tykkelsen af det dysplastiske epithel, ofte i et uregelmæssigt mønster.
I forhold til det modne pladeepitel er ekspressionen af keratinerne 4, 5, 13 og 14 faldet, og farvningsmønsteret er blevet variabelt (fig. 8.127 og 8.128). Dette indikerede, at dysplastisk epitel relateret til progressionen af abnormitetens sværhedsgrad gradvist mistede sin pladeformede keratinfænotype og erhvervede keratinkarakteristika af simpelt epitel.
Disse ændringer var endnu mere tydelige i tilfælde af CIN grad 3; i alle tilfælde var ekspressionen af keratinerne 8 og 18 rigelig og ekspressionen af keratinerne 13 og 14 faldt, og i nogle områder blev de helt fraværende. Dette understregede den øgede ekspression af et keratinmønster, der er karakteristisk for simpelt epitel med tiltagende dysplastiske forandringer.
Keratinerne 8, 18 og 19 er fundet i pladecellecarcinomer i livmoderhalsen såvel som i adenocarcinomer. Ekspressionen af disse keratiner i reserveceller kan indikere, at disse celler er de fælles stamceller med et dobbelt differentieringspotentiale, på den ene side gennem en fase af metaplasi til pladeepithelafvigelser og på den anden side gennem differentiering til en afvigelse af kolumnarcelletypen. Den dobbelte ekspression af keratiner af pladecelletype og kolumnarcelletype i umodne pladeformede metaplasier synes at understøtte denne hypotese.228,229