Abstract
Cervikale muskler har mange forbindelser med vestibulære, visuelle og højere centre, og deres interaktioner kan producere et effektivt proprioceptivt input. Dysfunktion af den cervikale proprioception på grund af forskellige nakkeproblemer kan ændre orienteringen i rummet og give en følelse af ubalance. Cervikogen svimmelhed (CGD) er et klinisk syndrom, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af svimmelhed og tilknyttede nakkesmerter hos patienter med cervikal patologi. Her rapporterer vi om en 24-årig kvinde, som blev diagnosticeret med CGD på baggrund af de korrelerende episoder af nakkesmerter og svimmelhed. Begge symptomer blev forbedret med målrettet kiropraktisk justering og ultralydsterapi. CGD er en tilsyneladende simpel klage for patienterne, men har tendens til at være en kontroversiel diagnose, fordi der ikke findes specifikke tests til at bekræfte dens årsagssammenhæng. For at CGD kan komme i betragtning, bør en passende behandling af nakkesmerter ikke nægtes nogen patient.
INTRODUKTION
Cervikogen svimmelhed (CGD) er et syndrom med nakkesmerter ledsaget af en illusorisk fornemmelse af bevægelse og ubalance på grund af nakkepatologi . Den nuværende teori antyder, at svimmelhedsepisoder skyldes forstyrrede sensoriske afferenter fra nakken, hvilket fører til et sensorisk mismatch mellem cervikale, visuelle og vestibulære input . Diagnosen afhænger af, at symptomerne på ubalance og svimmelhed korreleres med nakkesmerter, og at andre vestibulære lidelser udelukkes . Da cervikal proprioception, der er forstyrret af vedvarende nakkesmerter, kan påvirke den rumlige orientering, bør en passende behandling af nakkesmerter ikke nægtes nogen CGD-patient. En række kliniske undersøgelser, herunder randomiserede kontrollerede forsøg, understøtter effektiviteten af manuel terapi til CGD.
CASE REPORT
En 24-årig kvinde klagede over intermitterende nakkesmerter og svimmelhed udløst af hovedbevægelser i 2 år. Når nakkesmerterne var kraftige, oplevede hun normalt svimmelhed, som kunne forværres af hovedbevægelser. Hun benægtede enhver form for tinnitus, øresusen eller høretab. Der var ingen anamnese for hovedskade, vestibulær eller systemisk lidelse. MR-billeddannelse af hjernen og cervikocerebral MR-angiografi udelukkede intrakraniel patologi, karstenose, aneurisme, vaskulær misdannelse eller dural sinustrombose. Kalorisk vanding og okulær vestibulær fremkaldt myogenisk potentialtest viste normale reaktioner på begge sider. Patienten fik ordineret ibuprofen og acetaminophen, hvilket kun gav delvis lindring af hendes symptomer.
Patienten præsenterede sig ved den indledende evaluering med en forsigtig nakkeholdning og fremadrettet hovedbæring. Hun vurderede sin maksimale smerteintensitet til at være 8/10 på den numeriske smerteskala (PNS) og scorede 60 point på Dizziness Handicap Inventory (DHI > 54 betegner et alvorligt handicap). Ledbevægeligheden blev vurderet og viste begrænsning på C5/6- og C6/C7-niveau, og den cervikale bevægelighed var begrænset og smertefuld ved 10° ekstension (normalt >60°) og 30° højre rotation (normalt >80°). Palpation af rygsøjlen afslørede ømhed ved den cervicothorakale junction. Cervikale røntgenbilleder viste et billede af degenerativ spondylose i den nedre del af halshvirvelsøjlen med osteofytter ved bageste C5 og 6; C7/T1 diskpladsforsnævring; og omvendt cervikal lordose (fig. 1). På baggrund af symptomerne på svimmelhed i forbindelse med nakkesmerter og udelukkelse af systemiske, neurologiske og vestibulære lidelser fik patienten stillet diagnosen CGD.
Det første røntgenbillede viste tegn på degenerativ cervikal spondylose, tilsvarende fremadrettet hovedstilling og omvendt lordose (kyfose) af halshvirvelsøjlen (venstre). Ved 7-måneders opfølgningen var der en betydelig forbedring i krumningen af halshvirvelsøjlen og i Cobbs vinkel til måling af cervikal lordose (højre).
Initial røntgenbillede viste tegn på degenerativ cervikal spondylose, tilsvarende fremadrettet hovedstilling og omvendt lordose (kyfose) af halshvirvelsøjlen (venstre). Ved 7-måneders opfølgningen var der en betydelig forbedring i krumningen af halshvirvelsøjlen og i Cobbs vinkel til måling af cervikal lordose (højre).
Patienten blev behandlet med cervikal justering og termisk ultralydsterapi tre gange om ugen med vægt på at genoprette bevægeligheden i stive led og lindre muskelspændinger i nakken. Ved udgangen af 4 uger rapporterede patienten, at hendes nakkesmerter forsvandt, og symptomerne på svimmelhed var samtidig forsvundet. Patienten fortsatte med at modtage kiropraktisk justering en gang om måneden for at rette op på den fremadrettede hovedholdning. Genoprettelse af den cervikale krumning kunne påvises på cervikale røntgenbilleder ved opfølgningen efter 7 måneder (fig. 1). Generelt er der en statistisk signifikant sammenhæng mellem cervikale smerter og en lordosevinkel på mindre end 20° . I øjeblikket, 18 måneder efter behandlingsstart, forblev patienten medicinfri status og klagede ikke over nogen symptomer.
DISCUSSION
De proprioceptive input fra nakken spiller en vigtig rolle i hoved-øje-koordinationen og posturale processer. Fisk har ikke en hals, som mennesker har. For deres orientering i rummet er funktionen af sidelinjesystemet nok under svømning . Deres hoved og bagkrop bevæger sig som en enhed. Med menneskers oprejst tobenede kropsholdning og tungt bevægelige hoved er interaktionen mellem nakke- og kropsopfattelse og vestibulærsansen højt udviklet. Vestibulære signaler alene kan ikke skelne mellem dynamikken i hovedet eller i hele kroppen, når hovedet bevæger sig på en stationær krop. Nakkens proprioception giver således de nødvendige oplysninger om hovedets bevægelser i forhold til bagkroppen . Derfor er nakkemusklerne, især i den suboccipitale region, rigt udstyret med spindler, som har en kompleks sensorisk og motorisk innervation i musklerne . Desuden er mekanoreceptive nerveender i facetledskapslerne også vigtige for proprioception og smertefornemmelse i halshvirvelsøjlen . Det sensoriske input fra nakken deltager i perceptuelle funktioner og refleksreaktioner og interagerer derved med signaler fra det vestibulære og visuelle system for at stabilisere øjnene, hovedet og kropsholdningen.
CGD har været en kontroversiel enhed siden begyndelsen af det 20. århundrede på grund af manglen på en bekræftende diagnostisk test. Vedvarende belastninger af nakken, f.eks. langvarig brug af smartphone, mobilspil og skrivebordsarbejde, er almindelige symptomudløsere. Med stærke forbindelser mellem halsreceptorer og ligevægtsfunktion er det indlysende, at degenerative eller traumatiske forandringer i rygsøjlen og problemer i nakkemusklerne kan fremkalde forvrængede fornemmelser og forårsage symptomer på uligevægt . For at diagnosticere CGD skal maskerende patologier identificeres og udelukkes. Listen over differentialdiagnoser kan omfatte benign paroxysmal positionel vertigo, perilymphatisk fistel, labyrintisk hjernerystelse, migrænerelateret vertigo og central eller perifer vestibulær dysfunktion . Når vestibulære og neurovaskulære patologier er blevet udelukket, bør diagnosen CGD stilles ved en korrelation mellem svimmelhed og halshvirvelsøjlen.
En potentiel mekanisme for CGD skulle være baseret på ændret øvre cervikal somatosensorisk input i forbindelse med nakkeproblemer. Hvis de cervikale somatosensorers fyringskarakteristika (symmetriciteten) ændres som følge af nakkesmerter, vil et sensorisk mismatch mellem vestibulære og cervikale input kunne forventes at resultere i CGD. Fysiologiske undersøgelser har vist, at en lille fleksion af de øvre cervikale led kan forårsage store ændringer i fyringshastigheden af spindelafferenterne fra perivertebrale muskler . Klinisk set indebærer forbedringen af svimmelhed som reaktion på cervikal traktion, at en cervikal oprindelse er mere forenelig med CGD end med en vestibulær dysfunktion.
En nylig litteraturgennemgang understregede vigtigheden af at identificere de konstituerende forhold bag en patients CGD, som er relevante klinisk såvel som for fortolkningen af resultaterne af interventionsforsøg . For eksempel kan årsagen til svimmelhed ved rotation af nakken hos CGD-patienter med degenerative lidelser i halshvirvelsøjlen skyldes nedsat blodgennemstrømning fra hvirvlerne, impingement af de sympatiske nervefibre eller proprioceptiv receptordysfunktion i nakkestrukturerne. Hvis vaskulær kompression identificeres som årsag til svimmelhed, hvilket også ses ved bow hunter’s syndrom og beauty parlor stroke syndrome, vil individualiseret vaskulær dekompression være påkrævet. Mekanoreceptordysfunktion kan være årsag til svimmelhed hos patienter med cervikal spondylose, cervikal myofascielt smertesyndrom og piskesmældsskade, og i så fald vil cervikal fysioterapi og manuel terapi være de foretrukne behandlingsformer . Hos personer med ortostatisk hypotension er smerter i den suboccipitale og paracervikale nakke (i en kappe-bøjlefordeling) et almindeligt symptom på grund af hypoperfusion i disse voluminøse muskelgrupper. Der er behov for større forsigtighed for at skelne mellem muskuloskeletale sygdomme og cerebrovaskulære tilstande, der kræver akut behandling i disse populationer, der oplever svimmelhed . Bestemmelse af årsagen til svimmelhed er afgørende for at skræddersy det mest hensigtsmæssige behandlingsregime.
Resultater fra kliniske undersøgelser viser lovende resultater for brugen af manuelle tilgange i behandlingen af CGD. Den underliggende mekanisme for effektiviteten af manuel terapi omfatter stimulering af cervikale proprioceptorer og normalisering af det afferente input . Det skal understreges, at manuelle terapier bør anvendes med stor forsigtighed hos patienter med CGD. Det er af største vigtighed at udelukke neurovaskulære ætiologier, før man påbegynder den manuelle terapi for at forhindre uheldige hændelser i CGD.
Akkrediteringer
Ingen.
Interessekonflikter
Ingen interessekonflikter at oplyse.
Finansiering
Ingen finansieringskilder.
Ethisk godkendelse
Ingen påkrævet.
Samtykke
En kopi af det skriftlige samtykke er tilgængelig til gennemsyn hos chefredaktøren for dette tidsskrift.
Garant
Dr. Eric C. Chu er udnævnt som garant for rapporten.
,
,
,
.
.
;
:
–
,
,
.
.
:
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
.
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
.
,
.
.
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
. Fysioterapeutisk behandling af cervikogen svimmelhed. In:
, 4th edn.
:
,
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
.
.
:
.