ABSTRACT
Baggrund: Det er et sjældent fund, som almindeligvis forudgås af invasive fosterprocedurer. Tilstedeværelsen af CMS kan også være forbundet med ualmindelige maternelle eller føtale tilstande samt for tidlig fødsel, amnionbåndssyndrom, navlestrengskomplikationer og foster- og neonatal død. Det er klassificeret som en højrisikotilstand før fødslen på grund af den betydelige føtale morbiditet og mortalitet, der kan følge heraf. Case Report: En 40-årig gravida 5 para 1212 i 35 uger blev præsenteret for fosterundersøgelse antepartum. Hendes antepartumforløb var kompliceret af di-di tvillingegraviditet, kronisk hypertension og høj alder hos moderen. Ved en rutinemæssig ultralydsundersøgelse (som en del af fosterundersøgelsen antepartum) blev der konstateret et tilfældigt fund af CMS. Patientens eneste rapporterede symptom var tidlige veer uden tegn på aktiv fødsel, og andre føtalundersøgelser var betryggende. Hun fik foretaget et gentaget kejsersnit samme dag, og den formodede ætiologi var præmatur, for tidlig bristning af membranerne hos tvilling B, som blev set ved indgangen til livmoderhulen. Diskussion: Chorioamniotisk separation er en sjælden forekomst, der er forbundet med betydelige negative fosterudfald. Dette er det første rapporterede tilfælde af tilfældig diagnose i en tvillingegraviditet i forbindelse med fosterovervågningstest før fødslen. Vores påvisning resulterede i fødslen af sent for tidligt fødte, men ellers sunde tvillingebarn.
BAGGRUND
Chorioamniotisk membranseparation (CMS) er et sjældent fund, der almindeligvis forudgås af invasive føtale procedurer såsom fetoskopisk laserkirurgi for tvilling-tvillingertransfusionssyndrom,1 åben føtal kirurgi eller fostervandsprøve. Amnion og chorion smelter typisk sammen ved 16. svangerskabsuge, og hvis der konstateres en vedvarende separation efter 17. svangerskabsuge, kan det være tegn på en graviditet med øget risiko for betydelig føtal morbiditet og mortalitet. En gennemgang af litteraturen viste en sammenhæng mellem CMS og føtale comorbiditeter som f.eks. kromosomale eller strukturelle abnormiteter. Desuden kan tilstedeværelsen af CMS også være forbundet med for tidlig fødsel, amnionbåndssyndrom, navlestrengekomplikationer og føtal og neonatal død.2 Vi præsenterer et tilfælde af et tilfældigt fund af spontan CMS i en ellers asymptomatisk tvillingegraviditet ved sen for tidlig fødsel.
CASE REPORT
En 40-årig gravida 5 para 1212 i 35 og 2/7 uger blev præsenteret til rutinemæssig fosterundersøgelse antepartum. Hendes antepartumforløb var blevet kompliceret af høj moderens alder, diamniotisk/dichorionisk tvillingegraviditet efter in vitro-befrugtning, kronisk hypertension, to tidligere kejsersnit og herpes zoster i lænden tidligere i graviditeten. Den gynækologiske og obstetriske historie var signifikant for en primær lav-transvers kejsersnit (CD) ved 36 uger for svær præeklampsi, en fosterdød ved 28 uger på grund af Turners syndrom og en ukompliceret valgfri gentagen CD ved termin. Hun gennemgik derefter en permanent hysteroskopisk sterilisation, som 5 år senere blev efterfulgt af fjernelse af Essure-enheder (Bayer, Whippany, New Jersey) og tubusanastomose. Patienten fik ikke foretaget nogen invasive fosterundersøgelser under graviditeten, da hun afviste genetisk screening på trods af moderens høje alder. Under fosterundersøgelsen antepartum var hendes nonstress-test reaktiv; der blev imidlertid konstateret separation mellem chorion og amnion under ultralydsundersøgelsen (Fig. 1). Prætermiske veer var de eneste rapporterede symptomer, og ved bækkenundersøgelse var der ingen tegn på aktiv fødsel eller bristning af membraner.
FIGUR 1.
Ultrasonografisk fund af chorioamniotisk separation.
Ultrasonografisk fund af chorioamniotisk separation.
Mødrenes vitale tegn var normale. Der blev bemærket minimal ømhed på venstre margin af hendes incision; der var dog ingen andre moderlige eller føtale symptomer, der tydede på uterusruptur. Ultralydsundersøgelse var negativ for retroplacentale blodpropper med en vertex/vertex-præsentation. Den føtale hjerterytme var kategori I for begge tvillinger. På grund af den potentielle føtale morbiditet og mortalitet i forbindelse med CMS gik vi straks over til CD. Under proceduren blev fostersækken for tvilling B ikke identificeret, formentlig som følge af for tidlig præmatur membranruptur (PPROM) før fødslen. Vi antager, at PPROM hos tvilling B efterfølgende førte til den præoperative ultralydsundersøgelse af CMS. Begge spædbørn blev udskrevet hjem på fjerde levedag.
DISCUSSION
Chorioamniotisk separation er en sjælden forekomst, som kan være forbundet med betydelige negative fosterudfald. Langt de fleste af disse rapporterede tilfælde (>85%) opstod efter en invasiv intrauterin procedure.3 Der er kun offentliggjort få caserapporter om spontan CMS, som ikke er blevet forudgået af invasive føtale procedurer såsom fostervandsprøveudtagning eller chorionic villus sampling.4 Bromley et al5 beskrev en serie af 20 patienter diagnosticeret med CMS på en enkelt institution og fandt, at 13 ud af 20 kvinder (65%) havde fået foretaget en fostervandsprøveudtagning før identifikation af membranseparation. Denne gruppe identificerede også, at 5 af de 20 fostre (15 %) havde Downs syndrom. Mere specifikt havde 2 af de 7 kvinder med CMS, der blev identificeret uden fostervandsprøve før diagnosen, 2 af disse fostre (28 %) Downs syndrom, hvilket indikerer en mulig sammenhæng mellem spontan CMS og aneuploidi. I vores tilfælde identificeres dette spontane ultralydsfund i en uventet situation med rutinemæssige prænatale undersøgelser i en graviditet, der ikke var påvirket af kromosomale eller strukturelle abnormiteter hos fostrene. I betragtning af vores fund på fødselstidspunktet postuleres det spontane CMS i dette tilfælde at skyldes PPROM hos tvilling B. Det er imidlertid også kendt, at membranseparation er forbundet med for tidlig bristning af membraner3 , formentlig på grund af de separerede membraners relative svaghed, og det er derfor vanskeligt at vide, hvad der var den oprindelige begivenhed i denne graviditet. Risikofaktorer for PPROM såsom for tidlig fødsel, intra-amniotisk infektion eller placenta abruption blev ikke identificeret klinisk eller ved patologisk evaluering af placenta.
Når CMS er identificeret, er det velunderbygget, at disse graviditeter har en øget risiko for flere komplikationer, herunder for tidlig fødsel, for tidlig bristning af membraner, amnionbåndssyndrom, navlestrengskomplikationer, behov for akut fødsel på grund af føtal nødlidelse og intrauterin fosterdød.2,5 På trods af denne viden er der ikke noget klart forløb for graviditetsbehandling, der bør følges, og vejledningen er baseret på tidligere offentliggjorte caserapporter og caseserier. I betragtning af potentialet for betydelig morbiditet og endog mortalitet i forbindelse med CMS bør disse fostre overvåges nøje med serielle nonstrest-tests og ultralydsevaluering (herunder vurdering af fostervækst, påvisning af amnionbåndsdannelse og tegn på kompression af navlestrengen fra membraner). Fødsel bør overvejes i den sent præmature eller tidligt præmature periode, eller hvis der er tegn på, at fosteret er i fare. Der er heller ikke noget entydigt svar på, hvordan fødslen skal foregå. I en gennemgang af 47 graviditeter, der var kompliceret af CMS, og af de 34, der endte med en levende fødsel, var andelen af akut CD på grund af føtal nødlidelse tæt på 25 %.3 Valgfri CD bør overvejes, og patienterne bør rådgives på passende vis om de mulige risici og fordele, der er forbundet med begge fødselsmåder. I vores tilfælde resulterede en rettidig indgriben i denne sent præmature graviditet med gentaget kejsersnit i ingen maternelle eller føtale komplikationer til dato.
, Hayashi
,
, Sakamoto
,
Chorioamniotisk membranseparation efter fetoskopisk laserkirurgi for tvillingetvillingertransfusionssyndrom
. Prenat Diagn
; 33
(
):
–
.
J
,
, Gibbs
, Adzick
, Harrison
. Fetal Diagn Ther
; 12(
):
–
.
L
, Hanssens
,
, Deprest
. Fetal Diagn Ther
; 19(
):
–
.
G
,
, Inagawa-Ichikawa
T
,
, Akira
, Takeshita T
. J Nippon Med Sch
; 78(
):
–
.
B
,
, Benacerraf
B
. Obstet Gynecol
; 94(
):
–
.
Fodnoter
Dette materiale blev tidligere præsenteret på American College of Obstetricians and Gynecologists Armed Forces District Meeting, 9. november 2014, Cincinnati, Ohio.