Chyluri – en klinisk og diagnostisk algoritme med gennemgang af litteraturen Singh I, Dargan P, Sharma N – Indian J Urol

REVIEW ARTIKEL

År : 2004 | Volume : 20 | Issue : 2 | Page : 79-85

Chyluria – a clinical and diagnostic stepladder algorithm with review of literature
Igbal Singh, P Dargan, N Sharma
Department of Surgery, University College of Medical Sciences (University of Delhi) and GTB Hospital, Delhi, India

Correspondence Address:
Igbal Singh
F-14 South Extension Part-2, New Delhi – 110 049
Indien

Kilde til støtte: Ingen, Interessekonflikter: Ingen

Resumé

Objektiver: Chyluria er et sjældent diskuteret urologisk problem og en sjælden urologisk manifestation af filariasis. Bortset fra nogle få isolerede caserapporter er litteraturen vedrørende ætiologi, diagnostisk tilgang og behandling af chyluri groft utilstrækkelig. Vi påtog os i denne undersøgelse at gennemgå chyluri i sin helhed for at få en bredere indsigt i dens ætiopatogenese og for at foreslå klinikeren en foreslået trinvis protokol (algoritme) til håndtering.
Metoder: Vi foretog en detaljeret systematisk datasøgning for en periode, der dækker de sidste 37 år, på “Pubmed” efter offentliggjort engelsk litteratur ved hjælp af nøgleordene “chyluria”, “milky urine” og “hematochyluria”. De væsentlige resultater og de seneste fremskridt vedrørende chyluri blev gennemgået.
Resultater: Der blev fundet ca. 250 artikler; disse blev analyseret, tabelleret og gennemgået med hensyn til deres kliniske tilgang og håndtering af chyluri.
Konklusioner: Selvom det generelt er en harmløs tilstand i et flertal, bør chyluri ikke ignoreres, i stedet skal alle tilfælde undersøges aggressivt for at finde frem til en årsag. Disse bør derefter håndteres på samme måde som foreslået i vores 10-trins-planprotokol.

Nøgleord: Chyluri, mælkeagtig urin, hæmatochyluri.

Sådan citeres denne artikel:
Singh I, Dargan P, Sharma N. Chyluri – en klinisk og diagnostisk stepladder-algoritme med gennemgang af litteraturen. Indian J Urol 2004;20:79-85

Sådan citeres denne URL:
Singh I, Dargan P, Sharma N. Chyluria – a clinical and diagnostic stepladder algorithm with review of literature. Indian J Urol 2004 ;20:79-85. Available from: https://www.indianjurol.com/text.asp?2004/20/2/79/20727

Introduktion

Chyluri er en tilstand med kronisk lymfeurin refluks via fistelkommunikation sekundært til lymfatisk stase forårsaget af obstruktion af lymfeflowet. Den forekommer hyppigst i troperne og subtroperne (filariabæltet) og er ret ualmindelig i den vestlige verden. Selv om de er klassificeret i parasitiske/ikke-parasitiske årsager, er førstnævnte overvejende udbredt, især på grund af filariasis, især i filariabæltet. Mens op til 10 % af de endemiske områder kan være ramt af filariasis, forekommer chyluri faktisk kun hos 2 % af dem. Den naturlige historie for denne kroniske tilstand er stadig uklar, og den behandlende kirurg eller urolog skal være velbevandret i dens ætiopatogenese, diagnose og håndtering for at forebygge nogle af de senere følgesygdomme.

Metoder

Vi gennemgik over 250 publicerede artikler om chyluria og dens manifestationer i den engelske litteratur. Artiklerne blev analyseret i detaljer under overskrifterne; ætiopatogenese, kliniske træk, diagnose, behandling og aktuelle fremskridt. På baggrund af disse undersøgelser har vi foreslået en 10-trins algoritme til at hjælpe den behandlende kirurg i deres oparbejdning og håndtering.

Resultater

Etiopatogenese: Lymfedrænage i nyren sker på en trilaminær måde. Den første lamina ligger inden for nyreparenkymet, den anden ligger på et subkapsulært niveau og den tredje ligger inden for det perinefriske fedt. Lymfekarrene i den anden og tredje lamina kommunikerer frit med hinanden. De intrarenale lymfatikker udgår som 4-7 stammer, der udgår ved nyrehjelmen for at slutte sig til lymfatikkerne på 2. og 3. niveau. Disse løber så til sidst sammen langs nyrekarrene til de laterale aortaknuder. Chyluri opstår efter brud på de lymfatiske variationer i nyretubuli. De lymfatiske varicer er resultatet af et højt intralymphatisk tryk, som regel på grund af en obstruktion eller stenose af de større lymfekanaler. Forskellige parasitære agenser, herunder Wuchereria bancrofti, Echinococcus, Cysticercus cellulose, Ascaris lumbricoides, Tinea nana, Cercorrenas hominis og malaria, kan fremkalde denne obstruktion. De ikke-parasitære årsager kan være medfødte lymfatiske misdannelser, skader på nyrerne med lymfo-urinøse fistler og obstruktion af lymfekarrene forårsaget af traumer, bylder, neoplasmer, diabetes, perniciøs anæmi, graviditet og tuberkulose. , Det er vigtigt at skelne mellem, om chyluri er af parasitær eller ikke-parasitær oprindelse, da prognosen for ikke-parasitær chyluri normalt er meget god.
Den mest almindelige ætiologiske faktor for chyluri er filariasis, og chyluri bør betragtes som filarial, medmindre andet er bevist, især i filariabæltet. Blokering af de store retroperitoneale lymfekar og thorakale kanaler af den modne parasit og retrograd strøm af lymfe fra tarm og bækken til lumen i urin- og kønsvejene, lymfangiektase (som følge af en inflammatorisk reaktion på parasitkomponenterne) og varsler den efterfølgende udvikling af urinfistler. I sidste ende er chyluri det endelige resultat af en forringelse af de retroperitoneale lymfekar som følge af en ond cirkel af infektion, sklerose, obstruktiv retrograd dilatation, stase, tilbagestrømning og spontan ruptur med fisteldannelse i urinvejene. Disse unormale lymfo-urinær kommunikation opstår oftest i nyrerne, men kan forekomme hvor som helst langs urinleder, blære, prostata eller urinrør. I nyren er disse fistler oftest blevet påvist ved lymfografi på lymfeknude-fornicealniveau i nyrebækkenet og i kalicierne.

Kliniske træk: Chyluri, selv om den ofte er asymptomatisk (monosymptomatisk), kan til tider også være polysymptomatisk på grund af eksistensen af associerede tilstande som dysuri, hæmaturi, nyrekolik, rygsmerter, urinvejsinfektioner (UTI), pedallymphangitis, ødemer, hydroceler, hypoproteinæmi, kacheksi, vægttab og underernæring. Chyluri er en urologisk manifestation af en sygdom i lymfesystemet, som, når den er langvarig, kan føre til ernæringsmangel, tilbagevendende kotkolik, urinretention, urinvejsinfektion, hæmaturi (hæmatochyluri) og en tilstand af kompenseret immunosuppression. Langvarig massiv chyluri kan føre til alvorlige immunologiske og homøostaseunderskud som følge af tiltagende IgG- og især IgA-mangel. Dette kan føre til en tilstand af nedsat immoral og cellulær immunitet (lymfocytopeni) med opportunistiske svampeinfektioner og fremme af maligne tumorer (på grund af undertrykkelse af den cellulære immunitet).
Diagnosticering: Diagnosen chyluri kan bekræftes ved at evaluere en prøve af en postprandial urin for chylomikroner og triglycerider. Den intermitterende passage af mælkeagtig grumset urin bør adskilles fra fosfaturi (klarer op ved tilsætning af 10 % eddikesyre), amorfe urater, svær pyuri, lipiduri sekundært til fedtemboli, pseudokylous urin og kaseusuri som følge af nyretuberkulose. De typiske egenskaber ved chylousurin er blevet vist i . Alle patienter bør også undersøges for filariasis med: hæmoglobin, total- og differentialtælling (eosinofili), serumproteiner, blodurinstof og serumkreatinin, urin for syrefaste baciller og UTI. Intravenøs urografi, retrograd pyelografi og lymphangiografi er traditionelt blevet anvendt til at påvise unormale lymfo-urinære fistler, hvilket i nogle tilfælde endda kan være terapeutisk, da den kontrastinducerede kemiske pyelitis forårsager en obliterativ sklerose af lymfatikkerne, der fører til ophør af chyluri. Intravenøs urografi er generelt inden for normale grænser, men kan påvise dilaterede paracalyceale lymfekar. Retrograd pyelografi kan påvise fistelforbindelsen og dilaterede lymfatikker i ca. halvdelen af tilfældene, men dette skal gøres forsigtigt, fordi kontraststofets tilbagestrømning til lymfe/vener kan give falsk positive resultater, hvis kontrasten injiceres kraftigt med højt tryk. Lymphangiografi (ultrafluid lipiodol-injektion via bipedalt lymphangiogram) har en følsomhed på 90 % (lymfatisk-pelvisk fistulering), men da den er invasiv, tidskrævende, teknisk besværlig og tilbøjelig til at give komplikationer, er den nu stort set blevet forældet med fremkomsten af lymfoscintigrafi (albuminmærkede radioisotoper). Lymfografisk påvisning af mange perihilære lymfatikker er det mest patognomoniske tegn på chyluri. Te-99m diethylenetriaminpentaeddikesyre-radionuklidlymfoscintigrafi har nu erstattet den traditionelle lymfografi for præcist at afsløre chyluriens placering på en ikke-invasiv måde. Rutinemæssig radiobilleddannelse er måske ikke nødvendig ved filarial chyluri. CT-scanning kan påvise forstørret para-aortisk lymfadenopati. Påvisning af filarieantigener i serum og urin kan foretages rutinemæssigt med ELISA-sandwichassay, men til hurtig præcis diagnose af Wuchereria bancrofti-infektion er immunokromatografisk test (ICT) bedst på grund af dens høje følsomhed på 96,7 %.

Håndtering af chyluri

Medicinsk håndtering: Chyluri bør i første omgang håndteres konservativt. Hvis den indledende almene tilstand er god, hvis chylurien er mild og stabil, og der er fravær af mikrofilarier, kan det ikke være nødvendigt med behandling. Den naturlige historie for chyluri er stadig ukendt, og man må være opmærksom på, at op til 50 % af tilfældene kan gennemgå en spontan remission. De konservative foranstaltninger omfatter kostmanipulationer med udeladelse af langkædede triglycerider (brug kun fedt i form af mellemkædede triglycerider), brug af kokosolie, lægemiddelbehandling med diethylcarbamazin, sengeleje og brug af mavebindere (for at mindske den lymfourinære refleks gennem et højere intraabdominalt tryk). Mellemkædede triglycerider ( og kan ofte kontrolleres ved behandling af disse sameksisterende tilstande, hvilket bør være den indledende terapeutiske tilgang til patienter, der lider af disse tilstande.
Kirurgisk behandling: Kirurgisk behandling af chyluri er indiceret hos patienter med refraktær svær chyluri i forbindelse med tilbagevendende kolik, urinretention, progressivt vægttab, dårligt helbred på grund af immunosuppression og mislykket medicinsk behandling. Sværhedsgraden kan vurderes ud fra (1) vedvarende symptomer, (ii) hyppige chylouspropper, kolikpropper, urinretention og (iii) betydeligt vægttab med dårligt helbred. viser de vigtigste verdensomspændende rapporter og deres erfaringer med de kirurgiske muligheder, der er blevet anvendt til behandling af chyluri indtil nu.
(A) Endoskopisk scleroterapi (EST): Instillation af sølvnitrat (AgNO 3 ) i nyrebækkenet har vist sig at være en sikker, effektiv og minimalt invasiv procedure med en indledende succesrate på ca. 70-80 % , og recidivraten på lang sigt er 50 %. Succesraten med EST er kendt for at falde ved efterfølgende genindlæggelser. Chylousudstrømningen identificeres efter et fedt måltid ved (postprandial cystoskopi), og der føres et ureterkateter op til nyrebækkenet på den berørte side. Gradvis højere koncentrationer af AgNO (10 ml) 0,1-0,5-1 % instilleres hver halve time til to timer under streng asepsis og kemoprofylakse. AgNO 3 fremkalder en intens aseptisk skleroserende obliterativ inflammatorisk reaktion i lymfekanalerne, der fører til øjeblikkelig lindring. Den efterfølgende heling ved fibrose fører til permanent remission. Flankesmerter, kvalme, opkastning og hæmaturi kan forekomme efter instillation, men aftager normalt efter 24-28 timer. Højere koncentrationer af AgNO 3 (3 %), som kan føre til farlige massive obstruktive pelvicalyceale afstøbninger og livstruende anuri, især efter bilateral EST, bør undgås. Det er sikrere at behandle bilateral chyluri i den ene side ad gangen og først foretage EST på den svære side. EST med AgNO 3 bør ikke tages let, da der også er rapporteret om lejlighedsvise dødelige episoder og livstruende blødning med massiv hæmaturi og papillær nekrose i nyrerne. Der bør være mulighed for rettidig erkendelse og passende backup-angiografiske nødfaciliteter i de centre, der vælger at behandle sådanne tilfælde med EST. For nylig er lokaliseret chyluri (efter radikal nefrektomi) blevet kureret ved hjælp af cyanoakrylatklæbemidler. Andre midler som f.eks. (0,2 %) povidonjod og røntgenkontrastmidler (Urografin TM ) er også blevet anvendt med succes til EST af chyluria. Subkutan octreotid er også blevet anvendt til behandling af posttraumatisk chyluria. , De umiddelbare resultater med EST er således gode, men den langsigtede opfølgning og recidivprocenten har tendens til at være høj.

(B) Kirurgisk afbrydelse af lymfeknuder: Den traditionelle åbne kirurgiske ligation og excision af lymfeknuder i nyrestilken til behandling af persisterende chyluri er nu i vid udstrækning blevet erstattet af den minimalt invasive metode med retroperitoneoskopi. ,,,, Nefrolympholysis, ureterolympholysis, stripping af hilære kar, fasciektomi og nefropexi er også blevet udført retroperitonoskopisk. ,, Den retroperitoneoskopiske tilgang til behandling af chyluri kan, selv om den er velegnet til identifikation af de skrøbelige lymfeknuder, lejlighedsvis føre til komplikationer i forbindelse med retroperitoneal adgang og procedurer såsom subkutant emfysem, infektioner på portstedet og utilsigtet klipning af andre strukturer ved nyrehullet. Retroperitoneal eller transinguinal adgang er den mest fysiologiske metode, selv om den er teknisk besværlig, da lymfekarrene er svære at identificere og skrøbelige. Laparoskopisk stripning og ligatur af nyrestilken er blevet udført med succes både transperitonealt og retroperitonealt. Ved retroperitoneoskopisk adgang undgår man de potentielle problemer ved transperitoneal indgreb som f.eks. langvarig ileus, peritonitis og tarmskader. , Retroperitoneoskopisk lymfeafbrydelse er et sikkert, effektivt og minimalt invasivt indgreb i forbindelse med intraktabel chyluri; ideelt set bør det omfatte nefrolympholyse (dissektion af den perirenale fascie hele vejen rundt); hilær stripping (skeletonisering af nyrekar med perihilær lymfeklipning); ureterolyse (skelettering af urinlederen indtil de iliakale kar), fasciektomi (fjernelse af Gerota-fascien) og nefropexi (trepolig fiksering af nyrekapslen til psoas-fascien). Manglende bedring efter renal stripping kan skyldes ufuldstændig stripping eller fistler i de nedre urinveje. I sådanne tilfælde har man været fortaler for selvtransplantation af nyrerne.
(C) Mikrokirurgi: Recidiverende intraktabel chyluri, som ikke har kunnet behandles med EST og kirurgisk behandling, kan helbredes ved transinguinal spermatisk lymphangiovenøs anastomose eller inguinal lymfeknude-safenøse vene anastomose. , Den lymfonodovenøse anastomose kan være bedre, da den kan undgå beskadigelse af de afferente og efferente lymfekar og giver et større anastomosestoma til fri afledning af lymfe til venen. På grund af den spontane fremkomst af kollaterale lymfekanaler har selv disse lymfeshunts en tendens til at mislykkes i løbet af 6 måneder.
viser den trinvise ti-trins-protokol til diagnosticering og behandling af chyluri, som vi har foreslået på grundlag af den aktuelle gennemgang af litteraturen.

Følgning: Indeholder subjektiv og objektiv evaluering af patienten og postoperativ evaluering af urinen for chyle, lipider og kolesterol og skal herefter kontrolleres 6-månedersvis.

Konklusioner

Non-parasitisk chyluri er sjælden i den vestlige verden. Efter undersøgelser af den parasitære/ikke-parasitære ætiologi skal man afgøre, om der er tale om mono- eller poly-symptomatisk chyluri, da sidstnævnte ofte har associerede sameksisterende tilstande, hvis behandling fører til remission af chyluri. Rutinemæssig etiologisk påvisning af lymfatisk urinreflux er unødvendig og bør kun anbefales i tilfælde af hårdnakket/persisterende chyluri, som fortsætter på trods af iværksættelse af konservative foranstaltninger. Det næste skridt bør være at indlede 1-2 forsøg med endoskopisk scleroterapi, i modsat fald skal en af de minimalt invasive (lap retroperitoneoskopiske) procedurer overvejes, idet sidstnævnte har en høj succesrate. Ved tilbagevendende eller uhelbredelig chyluri bør mikrokirurgiske indgreb overvejes. Vi foreslår en 10-trins protokol mod diagnosticering og behandling af chyluri.

	Diamond E, Schapira HE. Chyluria – en gennemgang af litteraturen. Urology 1985; 26(5): 427-31.
	Wadsworth DE, Glazer HS. McClennan BL. Chyluria. Urol Radiol 1983: 5: 113-9.
	Onyeije CI, Sherer DM. Trambert J. Nonfilarial chyluria during pregnancy. Obstet Gynecol 1997; 90: 699-700.
	Kuzniar J, Uzar J. Kopec W. Herbec R, Modrakowska A. Certain aspects of clinically mild, non-tropical chyluria. Pol Tyg Lek 1991; 46(4-5): 81-3.
	Esquirol Mallol R, Servelle M, Turpyn L, Verminck JP, Esquirol Caussa JR. Lymfemalformation og chyluri: præsentation af et behandlet tilfælde uden recidiv. Med Clin (Barc) 1991; 97(15): 576-8.
	Nunez Mora C, Carcamo Valor P, de Cabo Ripoll M, Kabani MH, Martinez-Pineiro Carames JA. Recidiverende ikke-parasitisk chyluria. Arch Esp Urol 1998: 51(9): 932-4. Back to cited text no. 6
	Nishiyama Y, Yamamoto Y, Mori Y, Satoh K. Usefulness of Tc99m human serum albumin. Clin Nucl Med 1998: 23(7): 429-31.
	Thet L. Takeda T. Takeda T, Kuramochi M, Sato M, Wu J, Myo-Min, Itai Y. Tc-99m diethylenetriaminpentaeddikesyre (DTPA)-human serumalbumin (HAS)-radionuklidlymfografi til påvisning af chyluriens placering. Ann Nucl Med 1998: 12(4): 205-7.
	Dalela D, Kumar A, Ahlawat R, Goel TC, Mishra VK, Chandra H. Rutinemæssig radiobilleddannelse ved filarial chyluria – er det nødvendigt i udviklingslandene? Br J Urol 1992; 69(3): 291-3.
	Zheng H, Tay Z, Fang R, Chang B, Zhang Y. Turner P. Anvendelse af immunokromatografisk test til diagnosticering og overvågning af bancroftian filariasis. Zhongguo Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi 1998; 16(3): 168-71.
	Koga S, Arakaki Y. Matsuoka M, Ohyama C. Remission af filarial chyluria efter behandling af sameksisterende tilstande. Lymphology 1990: 23(3): 164-6.
	Sabnis RB, Punekar SV. Desai RM, Bradoo AM. Bapat SD. Instillation af sølvnitrat til behandling af chyluria. Br J Urol 1992; 70(6): 660-2. Back to cited text no. 12
	Gulati MS, Sharma R, Kapoor A, Berry M. Pelvi-calyceal cast formation following silver nitrate treatment for chyluria. Australas Radiol 1999; 43(1): 102-3.
	Mandhani A. Kapoor R. Gupta RK, Rao HS. Kan instillation af sølvnitrat til behandling af chyluri være fatal? Br J Urol 1998: 82(6): 926-7.
	Srivastava DN, Yadav S. Hemal AK, Hemal AK, Berry M. Arteriel blødning efter instillation af sølvnitrat ved chyluri: behandling ved coilembolisering. Australas Radiol 1998: 42(3): 234-5.
	Dash SC, Bhargav Y, Saxena S, Agarwal SK, Tiwari SC, Dinda A. Acute renal failure and renal papillary necrosis following instillation tion of silver nitrate for treatment of chyluria. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(9): 1841-2.
	Kumar M. Kumar R. Hemal AK, Hemal AK, Gupta NP. Komplikationer ved retroperitoneoskopisk kirurgi på et center. BJU Int 2001; 87(7): 607-12.
	Shanmugam TV, Prakash JV, Sivashankar G. Povidonjod anvendt som skleroseringsmiddel i behandlingen af chyluri. Br J Urol 1998: 82(4): 587.
	Hsieh JT, Chang HC. Law HS, Shun CT. Cystelignende chylous koagulum i urinblæren hos en patient med recidiverende chyluria. J Formos Med Assoc 1999; 98(8): 586-8.
	Giordano M. Crillo D. Baron I, Sorrentino F. Tomasino G. Cicchella T, De Bellis L, Giordano C. Treatment of post-traumatic chyluria with subcutaneous octreotide administration. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(2): 365-7. Back to cited text no. 20
	Campieri C, Raimondi C. Dalmastri V. Sestigiani E, Neri L. Giudicissi A, Zompatori M, Stefoni S, Bonomini V. Posttraumatisk chyluri som følge af lymfekoronar fistel regredierede efter somatostatin terapihy. Nephron 1996: 72(4): 705-7. Back to cited text no. 21
	Okamoto K, Ohi Y. Nyere udbredelse og behandling af filarial chyluria i Japan. J Urol 1983; 129(l): 64-7.
	Punekar SV, Kelkar AR. Prem AR, Deshmukh HL, Gravande PM. Kirurgisk afbrydelse af lymfekoral kommunikation for chyluri: en 15-årig erfaring. Br J Urol 1997; 80(6): 858-63.
	Tan LB, Chiang CP. Huang CH, Chou YH. Wang CJ. Erfaringer med behandling af chyluria i Taiwan. J Urol 1990; 144(3): 710-3.
	Hemal AK, Gupta NP. Retroperitoneoskopisk lymfehåndtering af intraktabel chyluria. J Urol 2002; 167(6): 2473-6.
	Hemal AK, Kumar M. Pawar RS, Gupta NP. Den laparoskopiske behandling af chyluri ved retroperitoneal adgang. BJU Int 2000; 86(3): 402.
	Hernal AK, Kumar M, Wadhwa SN. Retroperitoneoskopisk nefrolympholyse og ureterolyse til behandling af intraktabel filarial chyluria. J Endourol 1999; 13(7): 507-11.
	Chui AW, Chen MT, Chang LS. Laparoskopisk nefrolyse for chyluri – case report of long-term success. J Endourol 1995; 9(4): 319-22.
	Gomella LG. Shenot P, Abdel-Meguid TA. Ekstraperitoneal laparoskopisk nefrolyse til behandling af chyluria. BJU 1998; 81: 320-1.
	Singh I, Hemal AK. Rekonstruktive procedurer, retroperitoneal og transperitoneal ureterkirurgi, In: Hemal AK. ed. Laparoscopic Urologic Surgery – Retroperitoneal and Transperitoneal, Section IV, Ch.27, B.IChurchill Livingstone, New Delhi. 2000; S. 231-236.
	Ansari MS, Pawan Kumar. Rekonstruktive procedurer, laparoskopisk behandling af chyluria. In: Hemal AK, ed. Laparoscopic Urologic Surgery – Retroperitoneal and Transperitoneal, Section IIb, Ch.27, B.I.Churchill Livingstone, New Delhi, 2000; Pp 197-202.
	Brunkwall J, Simonsen 0, Bergquist D, Jonsson K, Berentz S. Chyluri behandlet med renal auto-transplantation: en case report. J Urol 1990;143:793. Back to cited text no. 32
	Xu YM, Ji RJ, Chen ZD, Qiao Y, Jin NT. Mikrokirurgisk behandling af chyluria: en foreløbig rapport. J Urol 1991; 145(6): 1184-5.
	Ji YZ, Zheng JH. Chen JN. Zu ZD. Mikrokirurgi i behandlingen af chyluria og scrotal lymphangial fistel. Br J Urol 1993; 72(6): 952-4.
	Hou LQ, Liu QY. Kong QY, Luo CZ. Kong QA. Li LX, Li GJ. Lymfonodovenøs anastomose i behandlingen af chyluria. Chin Med J (Engl) 1991: 104(5): 392-4.
	Zhao WP, Hou LQ, Shen JL. Resumé og perspektiver af fjorten års erfaring med behandling af chyluria ved mikrokirurgi. Eur Urol 1988; 15(3-4): 219-22.

Figurer