I alt 26 semistrukturerede interviews blev gennemført med sundhedspersonale (11 sygeplejersker, 4 farmaceuter, 11 læger) af forskellig rang (tabel 2). Derudover blev der gennemført to fokusgrupper; den ene med syv sygeplejersker og den anden med tre farmaceuter, hvilket resulterede i 36 undersøgelsesdeltagere (tabel 2). Kappa-score indikerede en høj interkoderoverensstemmelse (midtpunkts kappa = 0,71, endelig kappa 0,63). Medianen af den samlede CDI-vidensscore fra de 26 individuelle interviews var 3 . Undergruppernes medianvidensscorer og en analyse af respondenternes viden om hver kategori er præsenteret i tabel 3. Induktive temaer blev kodet for processer, der er nødvendige for CDI-arbejdsgangen, og organisationskultur (overbevisninger og holdninger) vedrørende forandring (dvs. hvor let det er at foretage positive forandringer i organisationen eller “forandringskultur”) med henblik på at informere fremtidige interventioner. Sundhedsudbydernes ansvar og ansvarlighed for komponenterne i CDI-håndteringen fremkom som et tema om organisationskultur fra interviewene. Der blev opnået tematisk mætning af barrierer og facilitatorer for CDI-styring på tværs af sundhedsudbydertyperne (dvs. der fremkom ikke yderligere temaer efter iterativ analyse af 26 interview- og to fokusgruppetransskriptioner) . CDI-arbejdsgangstrinene præsenteres sammen med de tilsvarende vidensresultater, barrierer og facilitatorer (afsnit I: Arbejdsgang) og efterfølges af temaer vedrørende organisationskultur (afsnit II: Organisationskultur).
Afsnit I: Arbejdsgang
Figur 1 viser arbejdsgang afbildet ud fra interviewresultaterne sammen med facilitatorer og barrierer for CDI-håndtering opsummeret i forbindelse med CDI-arbejdsgangen, herunder de tidligere identificerede trin for CDI-identifikation, diagnose, behandling og forebyggelse. Når der er mistanke om CDI, sendes en afføringsprøve til et eksternt laboratorium med henblik på identifikation af C. difficile ved PCR. Når CDI er blevet diagnosticeret, iværksættes behandling og foranstaltninger til forebyggelse og bekæmpelse af infektioner. Processerne var ensartede mellem de sundhedspersoner, der havde kendskab til arbejdsgangstrinnet.
Clostridium difficile-infektion (CDI) identifikation, diagnosticering, behandling og forebyggelsesarbejdsgang: facilitatorer og barrierer
Identifikation og sundhedspersonalets viden
CDI-identifikation kræver viden om bakterien, risikofaktorer og klinisk mistanke, når patienter præsenterer sig med CDI-tegn og -symptomer. En væsentlig hindring for identifikation er lav viden om CDI. Ti interviews (6 sygeplejersker, 4 farmaceuter) scorede som “ingen viden om CDI” (tabel 3). En deltager afslørede ærligt den manglende viden om CDI.
“Det er faktisk første gang, jeg hører om det, for at være ærlig” – farmaceut
CDI-tegn og -symptomer var mest almindeligt kendt af sundhedspersonalet (n = 16, 61,5 %). Tretten (50 %) deltagere kunne ikke beskrive CDI-risikofaktorer, der kunne foranledige klinisk undersøgelse for CDI; dette vidensgab skaber en potentiel barriere for hurtig identifikation. To læger rapporterede om omfattende erfaring med CDI i Det Forenede Kongerige. Et tilbagevendende tema fra interviewene blandt udbyderne var, at identifikation for HIV og TB blev prioriteret højere end CDI. Læger, der har arbejdet i Det Forenede Kongerige (UK), uddybede, at følelsen af hastværk i Sydafrika for CDI var anderledes end deres tidligere erfaringer på grund af konkurrerende opmærksomhed fra andre udbredte sygdomme.
“Da jeg var i Storbritannien for mange år siden … nævnte chefen C. diff ville personalet hoppe op og ned og blive utroligt panikslagne … vi har bare ikke den følelse af hastværk her … hvis du nævner det for nogen på et hvilket som helst hospital, vil de sige ‘Okay, hvad er det?’ … men hvis du fortæller dem, at der er en patient med en potentiel XDR-TB , så hopper de måske op og ned. Så hele sagen med C. diff er en realitet… …mange mennesker tror bare, at det er en sygdom hos ældre mennesker, men vi har mange immunsvækkede patienter…” – Læge
På et hospital steg bevidstheden om CDI hos det ledende personale først efter et udbrud på hospitalet. Kendskabet var lavere hos roterende yngre personale, som ikke oplevede udbruddet.
“Med hensyn til mit yngre personale, tror jeg, at det rangerer ret lavt. Jeg tror, det har noget at gøre med den måde, vi er blevet opmærksomme på sidste år. Vi har haft flere tilfælde, der har gjort os opmærksomme på, at det er meget smitsomt.” – Læge
Mens nogle udbydere formodede, at CDI var et nationalt problem, var det ikke tilfældet for andre, og ingen udbydere var klar over CDI’s omfang i Sydafrika. De ledende behandlere med større viden om CDI gjorde det lettere at identificere CDI. På et af hospitalerne blev der henvist til en ASP som årsag til den lave forekomst.
Diagnose
Efter identifikation testes en afføringsprøve fra patienten på et laboratorium for C. difficile for at få oplysninger om diagnosen. Selv om alle hospitaler i vores undersøgelse havde laboratorieprøver til rådighed til at udføre en C. difficile PCR-test, fandt testen sted uden for stedet, da der ikke var kapacitet til PCR-testen på laboratoriet på stedet. For at kunne teste for C. difficile skal lægerne angive testen på en standardiseret laboratorieformular. Opfattelsen af den tid, der går, før resultatet foreligger, var meget forskellig og blev tilskrevet forsinkelser i forbindelse med iværksættelse af behandling. Der blev konstateret yderligere hindringer, bl.a. vanskeligheder for personalet med at indhente afføringsprøver på grund af personalemangel og ikke-standardiseret indsamling af laboratorieprøver. Omkostningerne ved laboratorieprøver blev lejlighedsvis nævnt som en grund til ikke at teste for C. difficile. Elleve interviewdeltagere beskrev CDI-diagnosen (42,3 %, tabel 3).
“De fleste gange bliver de ikke testet, fordi de kommer fra skadestuen, og fordi vores skadestue har så travlt, så bliver patienten skubbet op på afdelingen. Så først når patienten er på afdelingen, og så rapporterer vi faktisk den til dem . Og så rapporterer vi, at patienten har diarré; det er det eneste tidspunkt, hvor de indsamler en afføringsprøve, og så efter et par dage får de resultatet: patienten er positiv. Se… Det kan tage omkring en uge.” – Fokusgruppe af sygeplejersker
Andre attributter, der identificeres som værende med til at forsinke tiden til diagnosen, omfatter at vente på, at en læge foreslår C. difficile-testen, eller at vente til afdelingsrunderne bestiller den. For at finde resultaterne skal lægerne proaktivt logge ind på databasen – normalt fra deres personlige mobiltelefoner, da computerstationer ikke er let tilgængelige. Et af tre hospitaler bruger en applikation til mobile beskeder til direkte beskeder fra det mikrobiologiske laboratorium til lægerne med det formål at reducere tiden for resultatmeddelelse.
“Jeg tror, at den ene ressource, som vi har vist sig at være rigtig god til, er kommunikationssystemet. Jeg tror, vi valgte det billigste, vi kunne finde, som er WhatsApp, og det gør en forskel i forhold til at håndtere dine patienter og få en hurtigere diagnose. Sagen med WhatsApp er, at hvis en patient havde et positivt resultat, ville det tage lægen yderligere to dage at finde ud af, at der er tale om en infektion. Vi har faktisk et varslingssystem, der fungerer.” – Læge
Når lægen har observeret testresultatet, informerer lægen plejepersonalet, om patienten har en CDI. IPC-sygeplejerskerne bliver også informeret om resultaterne og kan til gengæld informere det medicinske team. Der er imidlertid ikke en rettidig og konsekvent vej til denne underretning, især ikke i tiden efter vagttid. IPC-sygeplejersken sender lægerne en rapport med positive C. difficile-testresultater på månedlig basis.
Behandling
Antibiotiske behandlingsmuligheder for antibiotika-associeret diarré, der indgik i de sydafrikanske behandlingsretningslinjer på tidspunktet for interviewene, var oralt metronidazol i første omgang og oralt vancomycin til diarré, der ikke reagerer på metronidazol; vancomycin skal være oral for at nå infektionen. Det skal bemærkes, at interviewene blev gennemført før de reviderede IDSA CDI-retningslinjer i 2018 . Otte (30,8 %) respondenter nævnte CDI-behandlingsmuligheder, herunder behandling med metronidazol og vancomycin, selv om betydningen af antibiotikabehandling, der administreres oralt, blev rapporteret inkonsekvent og lejlighedsvis unøjagtigt.
Et par udbydere diskuterede også den kliniske anvendelse af metronidazol sammenlignet med vancomycin, herunder patienternes sygdomsgrad.
“Så patienter, der ikke reagerer på metronidazol, ville helt sikkert være kandidater til vancomycin eller en metronidazolallergi.” – Læge
Kommunikationsbarrierer blev tilskrevet forsinkelser i behandlingen og omfattede faktorer som f.eks. at resultaterne blev færdiggjort, mens lægen var efter opkaldet, og fejl i lægemiddelordrer, der skulle afklares.
Sundhedsplejerskens store fortrolighed med metronidazol og dets tilgængelighed på hospitalet som lager på afdelingen lettede brugen af det til CDI-behandling. For at bestille vancomycin og andre antibiotika på listen over essentielle lægemidler til voksne på hospitalsniveau skulle leverandørerne udfylde en apoteksgodkendt motivationsformular, der letter en hensigtsmæssig antibiotikaanvendelse. Deltagerne rapporterede om en tidsmæssig forskel mellem bestilling, indsendelse af medicinskemaet til apoteket, levering af medicinen til afdelingen og administration af den til patienterne. Nogle ordrer blev måske skrevet op og ikke sendt til apoteket. For stat-ordrer kan sygeplejerskerne hente ordrer fra apoteket. Apotekerne var lukket om aftenen og i weekenden. Der opbevares et nødlager af inventar i akutcentret. Hvis det nødvendige lægemiddel ikke er tilgængeligt, tilkaldes en vagthavende farmaceut til at fremstille det. Undertiden blev medicin ikke administreret og fejlagtigt dokumenteret som ikke tilgængelig, selv om medicinen var tilgængelig i nødlageret. Andre rapporterede hindringer for, at patienterne fik medicinen som bestilt, var bl.a.: ulæselig håndskrift, medicinordrer uden angivelse af, hvilken afdeling ordren kom fra, og læger, der skrev varemærkenavne, når sygeplejerskerne kun kendte det generiske navn. Desuden blev der nogle gange givet medicin, som ikke blev registreret, og andre gange gik patienterne glip af doser, fordi de ikke var til stede.
“Problemet med dette er … at nogle gange kommer resultaterne tilbage, lægen er på postopkald. Ja, og så får han først tilbagemeldingen næste dag, når han rent faktisk kommer for at se til sine patienter. Så det er forsinkelsen til at starte”- Fokusgruppe af sygeplejersker
Forebyggelse: Kontaktforebyggelse, håndhygiejne, isolation, rengøring af omgivelserne
Kontaktforebyggelse
Procedurer til forebyggelse af C. difficile omfatter kontaktforebyggelse (f.eks. kittel, handsker) for at reducere risikoen for spredning af C. difficile til andre patienter. Tolv (46,2 %) deltagere rapporterede, at der var behov for strenge kontaktforebyggende forholdsregler, når der var mistanke om eller blev diagnosticeret CDI. Forbrugsstoffer og procedurer for IPC (herunder plakater med påbud om kontaktforebyggende forholdsregler) var normalt tilgængelige, men blev ikke altid udnyttet. Forbrugsvarer (herunder kåber, handsker, masker og hånddesinfektionsmiddel) var tilgængelige i umiddelbar nærhed af en patient, når der blev beordret kontaktforebyggende forholdsregler. Uddannelse af personalet og rettidig underretning om behovet for infektionsbekæmpelse var de mest almindelige hindringer for IPC-foranstaltninger. Pres på grund af mangel på patientsenge kan føre til, at patienterne placeres tæt på hinanden. Kontaktforebyggelse ved første mistanke om CDI blev beskrevet på et af hospitalerne:
“…enhver patient med diarré placeres med kontaktforebyggelse; indtil vi ved, om de har været udsat for antibiotika, placerer vi dem som højrisiko.” – Læge
På de tre hospitaler vil den ansvarlige afdelingssygeplejerske håndhæve kontaktforebyggende forholdsregler over for sygeplejerskerne, og de behandlende/konsulterende læger vil håndhæve yngre lægers kontaktforebyggende forholdsregler. IPC-teamet håndhæver også IPC-praksis. Både læger og sygeplejersker informerer patienterne om kontaktforebyggende foranstaltninger, og patienterne får besked på at informere deres familiemedlemmer. Mens overlægerne rapporterede, at de informerede patienterne om behovet for IPC i forbindelse med CDI, mente sygeplejerskerne, at de var mere tilgængelige end lægerne og indtog en primær rolle i kommunikationen med patienterne. En yngre læge indrømmede, at hans/hendes kolleger var utilstrækkelige.
“Jeg tror, at ud fra det hele, er det der, hvor den største mangel kommer – at vi ofte ikke fortæller patienterne nok om de ting. Så jeg vil gerne tro, at når det er gjort, så er der en ordentlig om, at patienten har ting, der kan overføres, med ord, som de kan forstå, og vigtigheden af, at de ikke går rundt og rører ved en masse ting, og at de får at vide, hvorfor de skal tage handsker på og tage kittel på og sådan noget for deres egen fred i sindet … Det er apati fra det medicinske personale, vi glemmer at gøre de her ting …” – Læge
Håndhygiejne
Facilitatorer og barrierer for håndhygiejne var relateret til behandlingen af patienter med CDI og yderligere infektioner. Håndhygiejnepraksis for patienter med CDI bør omfatte håndvask med vand og sæbe for at fjerne C. difficile-sporer, som ikke dræbes af alkoholholdige hånddesinfektionsmidler. Der var ofte forsyninger, herunder papirhåndklæder, sæbe og hånddesinfektionsmiddel, til rådighed, men de blev ikke altid brugt. Nogle angav, at utilstrækkelige forsyninger var en hindring, mens andre sagde, at der altid var forsyninger til rådighed. Elleve (42,3 %) deltagere anerkendte vigtigheden af at vaske hænder med vand og sæbe ved behandling af patienter med CDI (tabel 3).
“…er nødt til at bruge vand og sæbe, vi tager de-germ væk fra sengekanten, så de er tvunget til at bruge vand og sæbe.” – Læge
Nogle opfattelser vedrørende denne vigtige håndhygiejnepraksis var upræcise.
“Jeg ville ikke sige, at en normal håndsæbe er bedre til C. diff, jeg ville sige noget alkoholbaseret.” – Læge
Personalemangel og høj arbejdsbyrde blev beskrevet som årsager til inkonsekvent håndhygiejnepraksis.
“Kan jeg fortælle dig, overalt på vaskene er der dette skilt … men vi praktiserer det ikke … Vi følger ikke fem øjeblikke for håndhygiejne. Vi følger det, når vi går hjem … Du har ikke råd til at tage de 5 minutter.” – Fokusgruppe for sygeplejersker
Deltagerne beskrev håndhygiejnebegivenheder (f.eks. ultraviolent lys, blå sæbe) på deres hospitaler, som tilskyndede til effektiv håndhygiejne. Mange angav, at overbelægning og mangel på faciliteter (f.eks. én håndvask pr. afdeling) hindrede håndhygiejne samt: det høje forhold mellem patienter og sygeplejersker, uddannelsesmæssige begrænsninger og nogle gange tomme alkohol- og/eller sæbedispensere.
Isolation
Infrastrukturelle begrænsninger var en stor hindring for IPC, hvilket ofte forhindrede CDI-patienter i at blive tildelt et isolationsrum. Tilgængeligheden af isolationsrum varierede fra to til fire rum. Isoleringsrum blev specifikt prioriteret til patienter med multiresistent tuberkulose (MDR-TB), som kan opholde sig i rummet i en måned. CDI betragtes som en lavere prioritet for isolationsrum.
“Det faktum, at vi har mange immunsvækkede patienter med hensyn til vores hiv- og tuberkuloseprocenter, betyder, at mange af vores patienter er i fare på grund af brugen af antibiotika. I Storbritannien plejede vi at se mange ældre patienter, men her har vi et andet patientspektrum, så C. diff er en stor risiko … Jeg tror, at alle fokuserer på MDR, og meget få mennesker fokuserer faktisk på C. diff … C. diff er ikke noget, der er højt på radaren.” – Læge
Udfordringer for IPC omfattede patientuddannelse vedrørende IPC, især patienter, der forlader isolation, går rundt på hospitalet og bruger fælles badeværelser.
“Det store problem, som vi har på vores afdelinger, er mangel på isolationsfaciliteter. For et helt hospital har vi kun fire isolationsrum omfatter ikke isolationsbadeværelser. Så en C. diff-patient ville være nødt til at bruge det samme toilet som andre patienter.” – Læge
Både sygeplejersker og læger beskrev, at de talte med patienter og deres familiemedlemmer om isolation. Der blev udtrykt et forhøjet ønske fra patienterne om at forstå deres tilstand, når patienterne blev flyttet til et isolationsrum.
“Nogle gange vil man opleve, at patienten ikke ved, hvad der foregår, men når man flytter dem ind på et isolationsrum, så vil de gerne vide hvorfor.” – Sygeplejerske
Miljørengøring
Afdelingslederne informerer rengøringspersonalet mundtligt om rengøringsbehov på værelserne. Under tilsyn udfylder rengøringspersonalet en skriftlig tjekliste for badeværelser og patientværelser. Rengøringen er nogle gange hastet på grund af stor efterspørgsel efter senge, og her hjælper de ansatte sygeplejersker.
“Det er bare det, at vi har travlt, så sengene er altid efterspurgte, så nogle gange er der ikke mulighed for rengøring, fordi alting haster, haster, haster, haster, haster. Når patienten venter på udskrivelse, venter andre på den seng, så vi har ikke mulighed for at lave forårsrengøring af afdelingen. Vi er ikke altid i stand til at gøre det i et roligt miljø.” – Sygeplejerske
Afsnit II: Organisationskultur
Temaer vedrørende organisationskultur (overbevisninger og holdninger) og hvordan ledelse og administration reagerer på nye idéer, specifikt ‘forandringskultur’, blev analyseret med henblik på at informere fremtidige interventioner. Gennem denne kodning fremkom der et yderligere tema om organisationskultur i forbindelse med sundhedsudbydernes ansvar og ansvarlighed.
Forandringskultur: hvordan ledelse og administration reagerer på nye ideer
De fleste af respondenterne beskrev ledelsen som værende støttende over for nye ideer. Nogle respondenter mente ikke, at ledelsen støttede bottom-up-ideer; andre mente, at ideer med beviser for positiv effekt ville blive støttet. Nogle få respondenter bemærkede, at en barriere for forandringer i højere grad var relateret til sygeplejerskepersonalets og yngre lægers udskiftning end til administrativ støtte. Progressiv forandring er vanskelig, når de samme uddannelseskoncepter gentages med skiftende sundhedspersoner; den institutionelle hukommelse vedrørende CDI og CDI-håndtering gik tabt.
“Implementering af forandring og praktisk forandring er meget forskellige, så vi er i stand til at ændre vores praksis, så vi kan komme med mange forslag … men vanskeligheden kommer af, at vores personale skifter personale.” – Læge
En sygeplejerske, der er ny i en lederstilling, forventede at stå over for udfordringer med at ændre langvarige praksisser.
“De mennesker, der er over mig, speciallægerne eller konsulenterne, er ret åbne over for forandringer. Hvis man tydeligt kan vise, at en idé kommer til at virke, er afdelingen åben over for forandringer og forbedringer. Når man kommer højere op i ledelseskæden, bliver det sværere at indføre forandringer. Jeg synes dog, at lederne umiddelbart virker okay og accepterende og er glade for at lytte.” – Læge
Ansvar og ansvarlighed
Mens interviewpersonerne beskrev resultater af og udfordringer for patienter og sundhedspersoner efter IPC-forholdsregler, dukkede lav overholdelse op som et tvingende tema – nogle gange i forbindelse med IPC i almindelighed og for behandling af TB, især når deltagerne havde begrænset viden om CDI. Opfattelsen af truslerne fra smitsomme sygdomme og IPC-prioritering synes også at være hindringer for overholdelse af reglerne, når der er forsyninger til rådighed. Ansvarlighedsstrukturer er ikke på plads for at tilskynde udbyderne ordentligt til at forblive vidende om retningslinjerne eller håndhæve IPC-forholdsreglerne.
“Det ser ud til, at vi har mange oplysningsdage… vi havde spids sidste år, for to år siden… vi har haft en hel del ansatte, der har fået tuberkulose… folk bliver kun opmærksomme, hvis deres kammerat får det… Det gør det virkeligt.” – Læge
“Bare at få lægerne til at bære handsker – det er for mig en anden ting, hvor jeg bare kan sige… som: ‘Hvorfor har du ikke handsker på?’ eller bare sige til dem: ‘Din patient har tuberkulose. Kan du tage din maske på, tak?’ … sammen med håndvask, og når alt kommer til alt, er det en del af IPC-principperne at have fuldt personligt beskyttelsesudstyr til rådighed på afdelingen, men der er hånddesinfektionsmidler, sæbe og vand til rådighed på afdelingen, så ingen har en undskyldning.” – Læge
Informelle strukturer for kollegial ansvarlighed blev diskuteret som en nyttig strategi fra to interviews. For det første fandt ansvarlighed for håndhygiejne sted på ASP-afdelingsrunden på et hospital. For det andet beskrev en operationschef på operationsstuen (teater) sygepleje- og rengøringspersonale, der taler om behov og følger rengøringsforventningerne:
“Rengøringspersonalet og sygeplejepersonalet er ret godt informeret om, hvad der skal ske, for nogle gange kan de fortælle det. ‘Søster, det her er ikke blevet gjort endnu; du kan ikke rigtig lægge din patient her’… Det er de mennesker, jeg arbejder sammen med… som jeg støder på, som vil fortælle mig det. Det er ligegyldigt, om du er rengøringsassistent, du kan fortælle mig: “Søster, det er ikke færdigt endnu”. Du forstår. Det er det forhold, at vi har et tværfagligt team, så vi kan gøre det, der forventes af os.” – Sygeplejerske