- De fleste Coccidioides-infektioner har en inkubationstid på en til fire uger og forsvinder uden specifik behandling; kun få kliniske forsøg har vurderet resultaterne ved mindre alvorlig sygdom.
- Fælles anvendte indikatorer til at bedømme sygdommens sværhedsgrad omfatter:
- Kontinuerlig feber i længere tid end 1 måned
- Krop-vægttab på mere end 10 %
- Intensiv nattesved, der varer ved i mere end 3 uger
- Infiltrater, der omfatter mere end halvdelen af en lunge eller dele af begge lunger
- Prominent eller vedvarende hylær adenopati
- Anticoccidioid komplementbindings-IgG-titer på 1:16 eller højere
- Afvisning af dermal overfølsomhed over for coccidioidale antigener
- Udygtighed til at arbejde
- Symptomer, der varer mere end 2 måneder
- Risikofaktorer for spredning (for hvilke der bør iværksættes behandling):
- Primær infektion i spædbarnsalderen
- Primær infektion under graviditet, især i tredje trimester eller umiddelbart post partum
- Immunosuppression (f.eks.g., patienter med HIV/AIDS, transplantationsmodtagere, patienter, der modtager højdosis kortikosteroider, patienter, der modtager medicin mod tumornekrosefaktor)
- Kronisk svækkelse eller underliggende sygdom, herunder diabetes mellitus eller forud eksisterende hjerte-lunge-sygdom
- Høj eksponering for inokulum
- Bestemte etniske grupper, såsom filippinsk, sort eller latinamerikansk
- Alder over 55 år
AzolerRediger
Indførelsen af azoler revolutionerede behandlingen af coccidioidomycose, og disse midler er normalt den første linje af behandling. Ingen af disse azoler er imidlertid sikre at anvende under graviditet og amning, da de har vist teratogenicitet i dyreforsøg.
Af azolerne er ketoconazol det eneste, der er godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) til behandling af coccidioidomycose. Ikke desto mindre er det, selv om det oprindeligt blev anvendt til langtidsbehandling af ikke-meningeal ekstrapulmonal sygdom, blevet erstattet af mere potente og mindre toksiske triazoler (fluconazol og itraconazol). Itraconazol (400 mg/dag) synes at have samme effektivitet som fluconazol i behandlingen af ikke-meningeal infektion og har samme tilbagefaldsrate efter ophør af behandlingen. Itrakonazol synes dog at virke bedre ved skeletlæsioner, mens fluconazol virker bedre ved lungeinfektioner og infektioner i bløddele. Serumkoncentrationer af itraconazol opgøres almindeligvis ved starten af langtidsbehandling, fordi absorptionen af itraconazol undertiden er uregelmæssig og uforudsigelig. Komplikationer kan omfatte leverdysfunktion.
For patienter, der ikke responderer på fluconazol, er mulighederne begrænsede. Flere caserapporter har undersøgt virkningen af tre nyere svampemidler til behandling af sygdom, der er refraktær over for første linje behandling: posaconazol og voriconazol (triazolforbindelser, der ligner fluconazol i struktur) og caspofungin (glucansyntesehæmmer af echinocandin-strukturklassen). Disse lægemidler er imidlertid ikke blevet godkendt af FDA, og der mangler kliniske forsøg. Modtagelighedstestning af Coccidioides-arter i en rapport afslørede ensartet modtagelighed for de fleste svampemidler, herunder disse nyere lægemidler.
I meget alvorlige tilfælde er kombinationsbehandling med amphotericin B og et azol blevet postuleret, selv om der ikke er foretaget forsøg. Caspofungin i kombination med fluconazol er blevet citeret som gavnligt i en caserapport om en 31-årig asiatisk patient med coccidioidal pneumoni. I en caserapport om en 23-årig sort mand med hiv og coccidioid-meningitis førte kombinationsbehandling med amphotericin B og posaconazol til klinisk forbedring.
Posaconazol er blevet godkendt af Europa-Kommissionen som salvage-terapi til refraktær coccidioidomycose. Kliniske forsøg er nu i gang med henblik på yderligere evaluering. Voriconazol er også ved at blive undersøgt som salvage-terapi til refraktære tilfælde. I en case report blev det anført, at voriconazol i kombination med amphotericin B som salvagebehandling af dissemineret coccidioidomycose var vellykket.
I flere case reports er caspofungin blevet undersøgt med forskellige resultater. Caspofungin 50 mg/dag efter administration af amphotericin B hos en patient med akut pulmonal coccidioidomycose, der havde gennemgået en transplantation, viste lovende resultater. Hos en patient med dissemineret coccidioidomycose gav første behandling med amphotericin B og caspofungin alene ikke noget respons, men patienten fik derefter caspofungin i kombination med fluconazol med gode resultater. En offentliggjort rapport beskrev en patient med dissemineret og meningeal coccidioidomycose, hos hvem konventionel behandling med fluconazol, voriconazol og amphotericin B slog fejl; caspofungin 50 mg/dag efter en loadingdosis på 70 mg intravenøst var også uden held.
AmphotericinRediger
Amphotericin B, der blev introduceret i 1957, er fortsat den foretrukne behandling til alvorlige infektioner. Den er normalt forbeholdt for forværret sygdom eller læsioner, der er placeret i vitale organer som f.eks. rygsøjlen. Det kan administreres enten i den klassiske amphotericin B deoxycholat-formulering eller som en lipidformulering. Ingen undersøgelser har direkte sammenlignet amphotericin B med azolbehandling. Komplikationer omfatter nyretoksicitet, knoglemarvstoksicitet og lokale systemiske virkninger (feber, stivhed).
Behandlingens varighed og omkostningerRediger
Behandlingens mål er opløsning af infektion, fald i antistoftiter, tilbagevenden til de involverede organers funktion og forebyggelse af tilbagefald. Behandlingens varighed er dikteret af sygdommens kliniske forløb, men den bør være mindst 6 måneder hos alle patienter og ofte et år eller længere hos andre. Terapien er skræddersyet på grundlag af en kombination af symptomafhjælpning, regression af radiografiske abnormiteter og ændringer i CF IgG-titre. Immunsupprimerede patienter og patienter med en historie med meningeal involvering kræver livslang behandling.
Den svampedræbende behandling koster meget, fra 5.000 til 20.000 dollars om året. Disse omkostninger stiger for kritiske patienter, der har behov for intensivbehandling. Arizona brugte i gennemsnit 33 762 USD pr. patient med coccidioidomycose mellem 1998 og 2001.