CRSTEurope

CRST Europe stillede følgende spørgsmål til et internationalt panel af førende kirurger: Hvilke elementer er nødvendige i akkomoderende IOL-designs for at gøre dem vellykkede? Deres svar findes nedenfor.

EDUARDO F. MARQUES, MD

Baseret på min erfaring er der fem væsentlige elementer i vellykkede akkomoderende IOL-designs, som skitseret nedenfor.

Nr. 1: Tillad brilleuafhængighed på alle afstande. En vellykket akkomoderende IOL skal give tilstrækkelig pseudophakisk akkomodation til at tillade brilleuafhængighed på alle afstande. Dette kan opnås ved hjælp af en eller en kombination af de to fysiologiske ændringer, som også forekommer i den naturlige linse ved sammentrækning af ciliarmusklen:

– Forøgelse af IOL’ens paraksiale styrke. Dette er den mekanisme, der anvendes i Synchrony dobbeltoptisk akkomodations-IOL (Abbott Medical Optics), som ændrer den relative afstand mellem IOL’ens to optiske dele ved kontraktion af ciliarmusklen, hvorved den paraksiale styrke øges og giver mellem- og nærfokus. Denne mekanisme er blevet påvist objektivt hos patienter op til 4 år efter implantation af IOL’en. Det var også en af de virkningsmekanismer, der blev foreslået for Crystalens akkomodations-IOL (Bausch + Lomb), som menes at bevæge sig fremad med sammentrækning af ciliærlegemet, selv om dette er kontroversielt.

-Stigning i den forreste krumning af IOL’en. Nogle mener, at dette er virkningsmekanismen for Crystalens, som kan ændre form på grund af sit fleksible materiale. Desuden omfatter anden generation af den dobbeltoptiske akkomoderende IOL (Synchrony Vu) et centralt område med negativ sfærisk aberration på overfladen af den forreste optik for at forsøge at efterligne de ændringer, der sker i den naturlige linse under ciliærlegemets sammentrækning. I teorien giver denne ændring en gevinst på 1,00 D dybdeskarphed for nærområdet.

Nr. 2: Garanterer den samme optiske kvalitet som en monofokal IOL. Den største fordel ved akkomoderende IOL’er er den lavere forekomst af dysphotopsi og tab af kontrastfølsomhed, som er typisk for multifokale IOL’er. Dette skyldes brugen af monofokal optik, en egenskab, som alle tilgængelige akkomoderende IOL’er har til fælles.

Nr. 3: Giver en fremragende refraktiv forudsigelighed. Et af kritikpunkterne vedrørende de eksisterende akkomoderende IOL’er er deres lavere refraktive forudsigelighed sammenlignet med multifokale IOL’er. Stabiliteten og den endelige position af en akkomoderende IOL afhænger i høj grad af størrelsen og formen af patientens kapselpose og af kontraktion og fibrose i posen, hvilket forstyrrer det refraktive resultat. Designet af akkomodations-IOL’er bør give god stabilitet og tilpasning til posen, hvilket muliggør en præcis beregning af IOL-effekten.

Nr. 4: Tillad nem og sikker implantation gennem et lille snit. Små incisioner inducerer mindre astigmatisme, muliggør hurtigere genopretning og giver øget sikkerhed sammenlignet med større incisioner. En af vanskelighederne med akkomodations-IOL’er har været behovet for større incisioner for at implantere disse mere komplekse anordninger.

Nr. 5: Forebygger posteriore kapselopacificering (PCO). Forebyggelse af PCO er en væsentlig egenskab ved en vellykket IOL. PCO-raten er lavere med dobbeltoptiske IOL’er end med enkeltoptiske, sandsynligvis på grund af opretholdelsen af et åbent system, der tillader cirkulation af vand i kapselposen. Andre strategier omfatter den mere almindelige brug af en firkantet optisk kant.

Eduardo F. Marques, MD, er leder af afdelingen for oftalmologi, Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa, Portugal. Dr. Marques oplyser, at han er konsulent for Abbott Medical Optics. Han kan kontaktes på e-mail: [email protected].

PETER MOJZIS, MD

Det har i mange år været en udfordring at udvikle akkomodations-IOL’er til genoprettelse af det dynamiske dioptriområde hos presbyopiske og kataraktpatienter at udvikle akkomodations-IOL’er. Akkommodation hos phakiske patienter opnås ved en eller en kombination af nogle af følgende mekanismer: bevægelse af ciliarmusklen, ændring af linsens form og øget glaslegemstryk. Desværre er kunstig reproduktion af akkommodationsprocessen et komplekst spørgsmål.

Der er blevet anvendt forskellige teknikker til at udvikle akkomoderende IOL’er, f.eks. anterior bevægelse og stejling af IOL’ens forreste overflade som følge af ciliarmusklens sammentrækning, som det ses med NuLens (NuLens) og FluidVision (PowerVision) IOL’erne, eller anterior hvælving og aksial bevægelse af IOL’en, som det ses med Crystalens og Tetraflex (Lenstec) IOL’erne.

Et andet interessant koncept er udskiftningen af den krystallinske linse med et polymermateriale, som teoretisk set får linsens form efter polymerisering (SmartLens; Medennium). De største betænkeligheder ved denne fremgangsmåde er udsivning af polymeren og udvikling af PCO.

Jeg er overbevist om, at IOL-designet i Light Adjustable Lens (Calhoun Vision) kan være tilstrækkeligt til at opnå en akkomodativ effekt. Denne linse består af et lysfølsomt silikonemateriale, der kan justeres til den ønskede brydningsstyrke ved hjælp af ultraviolet (UV) lys.

Med hensyn til akkommodationsmekanismen er det efter min mening utilstrækkeligt kun at anvende ét koncept til at opnå kunstig akkommodation. Et lovende nyt projekt er en linse, der kombinerer flere mekanismer, WIOL-CF (Medicem). WIOL-CF er en polyfokal akkomodationslinse, der er fremstillet af et særligt hydrogelmateriale med egenskaber, der kan sammenlignes med den naturlige linses egenskaber. Linsen er fleksibel og blød og har en diameter på 8,9 mm, hvilket svarer til størrelsen på den krystallinske linse. Dens materiale gør det muligt for IOL’ens position og form at ændre sig under sammentrækning eller afslapning af ciliarmusklen.

Den glatte overflade og WIOL-CF’s størrelse er med til at sikre perfekt centrering og stabilitet og til at forhindre PCO-dannelse. En anden vigtig egenskab er denne IOL’s polyfokalitet, som skabes af dens hyperboliske krumning. Desuden letter den additive effekt af pseudoaccomodation det nære syn ved hjælp af pseudoaccomodation. Denne kombination af tre virkningsmekanismer – akkommodation, pseudoakkorodation og polyfokalitet – kan være en metode, der fører til et funktionelt niveau af synsstyrke på forskellige afstande. Af denne grund foretrækker jeg WIOL-CF.

Den ideelle akkomodations-IOL bør give emmetropi for afstand, producere et tilstrækkeligt akkomodationsområde med minimale aberrationer under deformation og være i stand til at blive injiceret gennem en mikroincision. Polymerisationsprocessen bør være sikker og stabil uden nogen bivirkninger. Det er ønskeligt, at det er muligt at justere IOL-styrken og tilpasse linsen postoperativt. Den største fordel ved denne premium IOL bør være dens evne til at generere et variabelt fokus til enhver tid afhængigt af patientens behov.

Peter Mojzis, MD, PhD, FEBO, er medicinsk direktør på Premium Clinic Teplice og chef for øjenafdelingen på regionshospitalet i Havlickuv Brod, Tjekkiet. Dr. Mojzis oplyser, at han er foredragsholder og konsulent for Carl Zeiss Meditec. Han kan kontaktes på e-mail: [email protected].

Læseforslagsliste:

1. Jahn CE, Jahn MA, Kreiner CF, et al. Intraokulær linse med reversibelt justerbar optisk styrke: pilotundersøgelse af koncept og sikkerhed. J Cataract Refract Surg. 2003;29:1795-1799.
2. Ben-nun J, Alió J. Feasibility and development of a high-power real accommodating intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2005;31:1802-1808.
4. Schwartz DM. Lysregulerbar linse. Trans Am Ophthalmol Soc. 2003;101:417-436.
5. Pasta J, Hubackova J, Stehlicek P, Stoy VA, Drunecky T. Langtidsresultater med (pseudo)akkomodativ WIOL-CF. Paper præsenteret på: XXVI Congress of the ESCRS; September 13-17, 2008; Berlin, Tyskland.

EWA MRUKWA-KOMINEK, MD, PHD

For at bestemme elementerne i vellykkede akkomoderende IOL-designs må vi først forstå akkommodationsmekanismen, som er blevet undersøgt mindst siden Helmholtz’ tid. Ved kataraktoperation erstattes den naturlige krystallinske linse med en protesisk IOL med en fast styrke for at skabe emmetropi. Da den naturlige linse ændrer styrke ved forskellige fokusafstande, bør akkomodations-IOL’er også have mulighed for at ændre linsestyrke. De bør være udformet til at ændre øjets styrke eller brændvidde i takt med patientens naturlige akkomodationsbestræbelser.

Målet med udviklingen af akkomodationslinser har været at afspejle egenskaberne ved den naturlige krystallinske linse så tæt som muligt. Disse elementer kan opdeles i materiale, design og funktion. Materialet i en akkomodationslinse skal gøre det muligt for den at ændre brydningsstyrken. IOL’en bør have en størrelse, der ligger tæt på den naturlige linses størrelse (10 mm), en hydrering tæt på 62 % vandindhold og et brydningsindeks tæt på 1,43. Linsen bør også have en glat, stærkt hydreret overflade, være modstandsdygtig over for proteinadsorption og celletilhæftning og have en blændfri optik med en antireflekterende overflade, en negativ ladning og et materiale, der absorberer UV-lys.

På nuværende tidspunkt er den akkomoderende IOL, der ligner den naturlige linse mest, den bioanalogiske akkomoderende polyfokale linse WIOL-CF. Den har en stor, blændfri, kontinuerlig hyperbolisk asfærisk optik med kontinuerlig hyperbolisk aspherisk optik og en plano-konveks linse med fuld skive på op til 9 mm. Den fulde skivekonfiguration resulterer i selvkoncentration, fremragende stabilitet, modstandsdygtighed over for forskydning og en zonefri optik, hvilket giver en fremragende kontrastfølsomhed. En kontinuerlig overgang mellem optik og rand giver ingen kanteffekter, hvilket forbedrer nattesynet og minimerer blænding.

WIOL-CF’s skarptskårne kontinuerlige rand og glatte, konvekse hyperboliske overflade klæber tæt til den bageste kapsel og tillader ikke indtrængning af celler bag linsen, hvilket gør linsen modstandsdygtig over for PCO. Den asfæriske hyperboloide optik forbedrer dens fokusdybde. Vandindholdet i WIOL-CF-materialet er 42 %, og brydningsindekset er 1,43, hvilket svarer til den naturlige linses brydningsindeks. Det lave brydningsindeks resulterer i minimal overfladerefleksion og blænding om natten. Linsen er fremstillet af et yderst biokompatibelt materiale og har en glat, negativt ladet overflade, hvilket påvirker dens modstandsdygtighed over for proteiner, celletilhæftning og PCO og ikke forårsager adhæsion til væv. En anden vigtig egenskab er linsens evne til at blive injiceret gennem et lille snit.

Pseudophakisk akkommodation kan være et resultat af flere mekanismer. Nærfokus kan primært skyldes linsedeformation – et resultat af ciliarmusklens sammentrækning og glaslegemets bagstopstøtte – og fjernfokus kan være et resultat af linsens polyfokalitet, anterior-til-posterior bevægelse og formrelaksation. Akkomodationslinsedesigns, der tager hensyn til denne kombination af mekanismer, kan forbedre patienternes samlede synsresultater.

WIOL-CF opnår sine resultater gennem sit unikke design og materiale, der er udviklet til at ligne egenskaberne hos den naturlige krystallinske linse. Implantationen genskaber mange af egenskaberne ved den unge naturlige krystallinske linse med hensyn til dens optik, funktion og placering i øjet. Den forsyner nethinden og hjernen med omfattende og forståelig visuel information. WIOL-CF repræsenterer derfor en førende teknologi til behandling af grå stær og presbyopi hos patienter, der kræver mere end god synsstyrke på udvalgte, foruddefinerede afstande.

Ewa Mrukwa-Kominek MD, PhD, er professor på afdelingen for oftalmologi, Silesian University of Medicine, Katowice, og fungerende medicinsk direktør for University Center of Ophthalmology and Oncology SUM, Katowice, Polen. Professor Mrukwa-Kominek oplyser, at hun modtager foredrags- og rejsehonorarer fra Rayner Intraocular Lenses, Medicem og Alcon. Hun er medlem af CRST Europe Editorial Board og kan kontaktes på e-mail: [email protected].

DOMINIQUE PIETRINI, MD

Virkeligt akkomoderende IOL’er er vores største udfordring med hensyn til korrektion af presbyopi efter kataraktoperation. Den akkomodative effekt af disse IOL’er afhænger af mange faktorer, hovedsagelig af linsens og det optiske design.

Først skal forskere og producenter tage hensyn til variationen i kapselposens størrelse, som kan variere fra 9 til 12 mm, ifølge Mana Therani, MD.1 De fleste nyligt designede akkomodations-IOL’er forsøger at efterligne den naturlige krystallinske linseform, og forholdet mellem IOL’en og kapselposens ækvator er grundlaget for en pålidelig overførsel af de kræfter, der påføres posen ved hjælp af ciliarmusklens virkning. Denne betingelse er afgørende for alle typer akkomodations-IOL’er, der er baseret på forskydning af optikummet for at opnå den maksimale og optimale gentagelige effekt på optikumbevægelsen. IOL’en skal kunne forblive i kontakt med ækvator i poser af alle størrelser eller tilpasses på grundlag af en præoperativ vurdering af kapselposens størrelse. Linsens ideelle volumen bør også integreres i designet, især i forbindelse med genopfyldningsteknikker for linser.

De fleste akkomoderende IOL’er baseret på optisk forskydning (enkelt- og dobbeltoptiske linser) er naturligt ustabile. IOL-designet bør tage højde for postoperative ændringer i kapselposens tilstand, såsom krympning og variable ændringer i kapselresponsen afhængigt af tilstedeværelsen af resterende linseepitelceller (LEC’er). Tilstedeværelsen af LEC’er fører til forreste kapselfibrose, hvilket kan påvirke den akkomodative respons på grund af ændringer i kapselelasticiteten. Den fibrøse metaplasi af anteriore LEC’er kan forbedre linsens fiksering, men den kan også føre til decentrering af ustabile optik. På den anden side kan grundig rengøring af forreste LEC’er føre til IOL-instabilitet og kapseludtynding, som David J. Spalton, MD, for nylig har antydet.2

Kontrol af postoperativ kapselopacificering og fibrose vil forbedre forudsigeligheden og gentageligheden af effekten og åbne området for genopfyldningsteknikker til linser, herunder Phaco-Ersatz3 og SmartLens. Stor optik og små incisioner er obligatoriske for at opnå optimale resultater og god synskvalitet.

Den optiske komponent spiller også en vigtig rolle ved pseudoakkorderinger. For singleoptiske IOL’er, herunder Crystalens, 1CU (HumanOptics) og Tetraflex, vil den anteriore forskydning af optikken aldrig være tilstrækkelig til at give fuld akkommodation; denne tilstand afhænger også af linsens styrke, hvilket favoriserer højere linsestyrker. Optikken skal forbedres for at opnå bedre effekt ved at inkludere en asfærisk komponent eller evnen til at ændre den centrale styrke ved hjælp af ciliarmusklens handling. For dobbeltoptiske IOL’er er denne effekt teoretisk set vigtigere, og en udvikling af designet med bedre overførsel af ciliarkræfter til den forreste optik burde forbedre ydeevnen.

Overordnet set er genoprettelse af akkommodation et område inden for oftalmologi, hvor forskning og undersøgelser vil føre til forbedringer i vores forståelse af akkomodationsprocessen, og disse vil resultere i bedre akkomodations-IOL’er med nye designs og koncepter.

Dominique Pietrini, læge, praktiserer på Clinique de la Vision, Paris. Dr. Pietrini erklærer, at han ikke har nogen økonomisk interesse i de nævnte produkter eller virksomheder. Han kan kontaktes på tlf: +33 1 58 05 05 2000; e-mail: [email protected].

1. Tehrani M, Dick HB, Krummenauer F, et al. Capsule measuring ring to predict capsular bag diameter and follow its course after foldable intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2003;29:2127-2134.
2. Spalton DJ, Russell SL, Evans-Gowing R, Eldred JA, Wormstone IM. Virkning af total ødelæggelse af linseepitelceller på intraokulær linsefiksering i den menneskelige kapselpose. J Cataract Refract Surg. 2014;40(2):306.
3. Parel JM, Gelender H, Trefers WF, Norton EW. Phaco-Ersatz: kataraktoperation designet til at bevare akkommodation. Graefes Arch Clin Exp Exp Ophthalmol. 1986;224(2):165-173.

DIMITRA M. PORTALIOU, MD

Efterspørgslen efter en permanent og tilfredsstillende løsning til håndtering af presbyopi har resulteret i vækst og udvikling af mange typer akkomoderende IOL’er. De unikke designs og egenskaber ved akkomodations-IOL’er er rettet mod at overvinde akkomodationsnedgang og tilbyde patienterne brillefrit nærsyn efter kataraktoperation.

Der er flere elementer, der er afgørende for et vellykket og funktionelt design af akkomodations-IOL’er. For det første skal linsen være fremstillet af et yderst biokompatibelt materiale, der garanterer linsens funktion på lang sigt (dvs. ingen glimmer, lav PCO-rate, ingen forkalkning og ingen aflejringer). Det skal understreges, at PCO ikke kun skal forstås som en barriere, der forhindrer lyset i at nå nethinden (hvilket kan løses med Nd:YAG-laser), men i et bredere perspektiv som en markør for kapselfibrose, der kan underminere de akkomodative egenskaber af ethvert IOL-design, der er baseret på formændring eller anteroposterior bevægelse.

En vellykket akkomoderende IOL bør implanteres med en standardimplantationsmetode og gennem et rimeligt lille snit (helst mindre end 2,5 mm); proceduren bør være ukompliceret og give et pålideligt, gentageligt resultat. Tilgængeligheden af torisk korrektion er også et must, ligesom høj kontrastfølsomhed i både fotopiske og mesopiske lysforhold for at undgå de kompromiser og sikkerhedsproblemer, som de nuværende multifokale teknologier medfører.

Men selv om det kan være attraktivt at stræbe efter det akkomodative område for en ung naturlig krystallinsk linse (5.00 til 10,00 D), er det vigtigt at indse, at et lavere mål (2,00 til 3,00 D, svarende til 40-åriges syn) kan være mere opnåeligt og muliggøre en enkel, pålidelig operation med gode resultater på lang sigt, sammenlignet med nogle eksperimentelle koncepter, der stræber efter et højere område. Endelig bør IOL’en være forbundet med et lavt niveau af blænding og andre uønskede optiske fænomener.

En af de aktuelt tilgængelige akkomodations-IOL’er, der synes at kombinere de fleste af de ovennævnte kvaliteter, er WIOL-CF, hovedsagelig på grund af dens design, der efterligner den krystallinske linses egenskaber; efter vores erfaring er der set en høj grad af patienttilfredshed og brilleuafhængighed med denne linse.

Dimitra M. Portaliou, MD, praktiserer på Kreta Universitet, School of Health Sciences, Institute of Vision and Optics, på Kreta, Grækenland. Dr. Portaliou erklærer, at hun ikke har nogen økonomiske interesser i de nævnte produkter eller virksomheder. Hun kan kontaktes på tlf.: +30 2810371800; fax: +30 2810394653; e-mail: [email protected].

MAGDA RAU, MD

Generelt kan de nuværende akkomoderende IOL-designs opdeles i tre kategorier: enkeltoptisk hvælv, dobbeltoptisk hvælv og optisk reshaping. Vælteoptiske modeller anvender øjets naturlige akkomodationsmekanismer til at opnå effektændring gennem forreste og bageste bevægelse af optikken; optik-reshaping-modeller anvender de samme mekanismer til at omforme optikken.

Begrænsningen ved enkeltoptiske modeller har været deres begrænsede akkomodationsstyrke. Jeg har implanteret ca. 300 af disse IOL’er (1CU); den akkomodative effekt af disse linser var 0,50 til 1,00 D, selv om IOL’er med højere styrker, 23,00 D og derover, opnåede en lidt større effekt (1,50 D). For patienter, hos hvem den akkomodative effekt på det første øje var utilfredsstillende, beregnede jeg for at forbedre deres nærsynsresultat et let myopisk refraktivt mål (-0,50 til -1,00 D) for det andet, ikke-dominante øje.

Fra det, jeg har lært i løbet af de sidste 10 års brug af akkomodations-IOL’er, bør et vellykket design tage hensyn til flere afgørende vigtige elementer for at opnå sikre, forudsigelige og effektive resultater. For det første skal IOL’ens akkommodationsdrivende koncept være pålideligt og ikke påvirkes af kapselposens egenskaber eller af kapselposens udstrækning og skal give mindst 2,00 til 3,00 D variabel fokus.

Med tiden vil der med enhver IOL opstå kapselfibrose omkring linsens haptik. Med konventionelle IOL’er er denne fibrose med til at stabilisere IOL’en i kapselposen; med akkomodations-IOL’er kan fænomenet imidlertid også minimere eller ophæve IOL’ens akkomodative effekt. Derfor bør virkningen af kapselfibrose for det andet ikke påvirke den langsigtede akkommodationsmekanisme. For det tredje bør en akkomoderende IOL opnå sin akkomodationsamplitude gennem mere end én mekanisme. Akkolens (Akkolens International) anvender f.eks. en anden mekanisme med skiftende optik, og linsen er placeret i sulcus. PCO opstår i mange tilfælde i løbet af en periode på 5 år, afhængigt af linsemateriale og optisk design. Derfor bør designet for det fjerde give mulighed for at udføre Nd:YAG-kapsulotomi sikkert og effektivt uden tab af akkommodation.

Og selv om de fleste akkomodations-IOL’er ikke forårsager de optiske aberrationer, der ses med multifokale IOL’er, kan akkomodationsdesigns med lille optik forårsage sådanne problemer hos patienter med store pupilstørrelser. Endelig er evnen til at målrette den postoperative refraktion pålideligt og forudsigeligt af største betydning.

Magda Rau, MD, er leder af Augenklinik Cham og Refractive Privatklinik-Dr.Rau i Cham, Tyskland, og Eye Centre Prag, Tjekkiet. Dr. Rau erklærer, at hun ikke har nogen økonomisk interesse i de nævnte produkter eller virksomheder. Hun er medlem af CRST Europe Editorial Board og kan kontaktes på tlf: +49 9971 861076; e-mail: [email protected].