DECREASING BLADDER CONTRACTILITY
Overaktivitet af blæren under fyldning kan vise sig som ufrivillige detrusorkontraktioner, nedsat blærekompabilitet og/eller trang med eller uden inkontinens. Patofysiologien og behandlinger af detrusoroveraktivitet diskuteres grundigt i kapitel 28. Farmakologiske midler, der anvendes til behandling af detrusoroveraktivitet, er rettet mod at hæmme blærekontraktilitet eller nedsætte sensorisk input under fyldning. Atropin og atropinlignende midler dæmper detrusoroveraktivitet af enhver årsag ved at hæmme muskariniske kolinerge receptorsteder. Propanthelinbromid er et oralt middel med denne virkningsmekanisme; bivirkningerne begrænser dog dets anvendelse. De anticholinergiske midler, der er til rådighed i øjeblikket, omfatter oxybutynin, tolterodin, propiverin, trospiumchlorid, solifenacin og darifenacin. Effekten til behandling af overaktiv blære er sandsynligvis den samme blandt disse midler, selv om deres bivirkningsprofiler kan være noget forskellige. Dette skyldes sandsynligvis, i det mindste delvist, at de har forskellig selektivitet for muscarinreceptorsubtyper, og at de derfor har forskellige virkninger på kroppen ud over deres virkning på blæren. Oxybutynin har moderat selektivitet for M3-receptorer frem for M2-, M4- og M5-receptorer, men større affinitet for M3- og M1-receptorer. Tolterodin, propiverin og trospiumchlorid har kun en beskeden selektivitet for én type muscarinreceptor i forhold til en anden. Solifenacin er ligesom oxybutynin mere selektivt for M1- og M3-receptorer end for andre typer, og darifenacin udviser den højeste selektivitet for M3-receptorer. Virkningen af disse forskelle i receptorselektivitet er sandsynligvis ansvarlig for nogle af forskellene mellem lægemidlerne i hastighederne for mundtørhed, nedsat gastrointestinal motilitet, sløret syn, ændringer i hjertefrekvensen og sedation.
Patienter kan også have nedsat hukommelse, opmærksomhed, delirium, døsighed og træthed, og disse ændringer skyldes delvist lægemidlets relative evne til at krydse blod-hjernebarrieren. Blod-hjernebarrierens permeabilitet øges med alder, stress og visse sygdomme. Alle fem receptorsubtyper er udtrykt i hjernen. M1 er fremherskende i forhjernen og hippocampus (arbejdshukommelse og hæmning), M2 påvirker fleksibilitet og hukommelse, og M3 og M5 påvirker indlæring. Darifenacin er mere selektivt for M3 og har mindst sandsynlighed for at blokere M1. Oxybutynin har en lille molekylvægt, høj lipofilitet og neutral polaritet, hvilket gør det mere sandsynligt, at det krydser barrieren end større, mindre lipofile, polariserede lægemidler, såsom darifenacin, tolterodin og trospium.
Tricykliske antidepressiva, især imipraminhydrochlorid, har fremtrædende systemiske antikolinergiske virkninger, svage antimuscariniske virkninger på blærens glatte muskulatur, antihistaminiske virkninger og lokalanæstetiske egenskaber. Imipramin synes også at øge blæreudløbsmodstanden gennem en perifer blokering af noradrenalinoptagelsen. Det kan således være effektivt til behandling af urinlagringsforstyrrelser ved både at nedsætte blærekontraktiliteten og øge udløbsmodstanden.
Injektioner af botulinum-A-toksin i detrusormusklen blev først afprøvet til behandling af neurogen detrusoraktivitet hos rygmarvsskadede patienter og hos børn med myelomeningocele. Fremragende resultater af denne behandling i detrusoren ved neurogen detrusoroveraktivitet førte til en udvidelse af denne behandling til inkontinens som følge af idiopatisk detrusoroveraktivitet. Selv om de foreløbige resultater er lovende, er den passende dosering af toksinet, der er nødvendig for denne indikation, samt langtidsresultaterne endnu ikke kendt.
Flere nye intravesikale behandlingsmuligheder til behandling af neurogen detrusoroveraktivitet synes lovende. De i øjeblikket tilgængelige intravesikale behandlinger virker enten på den afferente bue for refleksen, såsom lokalanæstetika eller vanilloid, eller på den efferente kolinerge transmission til detrusormusklen, såsom intravesikalt oxybutynin eller botulinumtoksin. Vanilloidreceptoragonister reducerer den fornemmelse eller det afferente input, der er nødvendigt for at udløse vandladning. Disse lægemidler omfatter capsaicin og resiniferatoxin. Resiniferatoxin er et skarpt stof fra en kaktus, der er 1000 gange mere potent end capsaicin, når det gælder om at interagere med vanilloidreceptorer for at ophidse og derefter desensibilisere afferente nerver, især C-fibre eller blæreafferenter, samtidig med at det er langt mindre smertefuldt end capsaicin ved blæreinjektion. Disse lægemidler kan muligvis hæve volumetærsklen for vandladning og er potentielt nyttige ved smerteforstyrrelser og overaktiv blære, med eller uden tranginkontinens.
Andre lægemidler, der er blevet anvendt til at nedsætte blærekontraktiliteten, omfatter β-adrenerge agonister, prostaglandinininhibitorer og dimethylsulfoxid. Det samlede kliniske respons har generelt været lille med disse midler.