Det er på tide at revurdere virkningen af auto-PEEP

Siden Pepe og Marini1 først brugte udtrykket auto-PEEP i 1982, er der blevet gennemført mange undersøgelser på dette område.2-5 For patienter, der modtager mekanisk ventilation, er auto-PEEP et almindeligt problem under afvænningsprocessen.2-4 Selv i den akutte fase af akut respirationssvigt kan patienterne lide under de skadelige virkninger af auto-PEEP.4,5

På definition opstår auto-PEEP, når luftstrømmen ikke vender tilbage til nul ved slutningen af udåndingen. Det kan forekomme hos patienter med KOL under spontan vejrtrækning.6,7 Dynamisk lungehyperinflation forårsaget af auto-PEEP forværrer deres inspiratoriske kapacitet, fordi indånding ikke kan initieres fra afslapningsvolumen.6-8 Følgelig skal de inspiratoriske muskler overvinde den pålagte belastning for at generere inspiratorisk flow.4,8 Patienter med KOL instrueres normalt til at øve sig i at trække vejret med sammenbidte læber, da dette er en form for ekstern PEEP for at forbedre belastningen af de inspiratoriske muskler.8

Auto-PEEP forekommer hos patienter, der modtager mekanisk ventilation i den akutte fase af akut respirationssvigt, når de har overdreven minutventilation, hvilket resulterer i en relativt kort ekspirationstid.3,4 Dette kan forklares ved det almindelige fænomen med en tidskonstant i udåndingsfasen.4,9 I denne situation kan patienterne overdrevent bruge deres ekspiratoriske muskler og vedblive med inspiratorisk muskelaktivitet i udåndingsfasen for at forkorte ekspirationstiden.2,4 Dette skyldes til dels uoverensstemmelse mellem neuroventilatorisk drev og perifer muskelrespons samt høj luftvejsresistens.3-5,9 Auto-PEEP vil kompromittere patientens hæmodynamik, øge asynkroniteten mellem patient og ventilator og øge det endeekspiratoriske lungevolumen.3-5 Under afvænning vil dette hindre effektiviteten af ventilatortriggeren, øge arbejdsbyrden for åndedrætsmusklerne og øge patientens angst.3,5 Derfor er den bedste måde at måle og håndtere auto-PEEP hos patienter, der modtager mekanisk ventilation, et afgørende emne inden for respiratorisk pleje.

I dette nummer af Respiratory Care gennemførte Natalini et al.10 en undersøgelse for at behandle og vurdere de faktorer, der bidrager til udviklingen af auto-PEEP hos personer, der modtager mekanisk ventilation uden aktiv ventilatortrigger. Forfatterne forsøger at kvantificere hver enkelt faktor ved hjælp af statistisk analyse. Resultaterne viste, at flowbegrænsning, ekspiratorisk tid/tidskonstant, modstand i det respiratoriske system og overvægt var de vigtigste variabler, der påvirker auto-PEEP. Det skal bemærkes, at forfatterne indskrev forsøgspersoner, der modtog mekanisk ventilation uden aktiv åndedrætsmuskelaktivitet, hvorved forvekslingsfaktorer fra samspillet mellem statiske faktorer som følge af underliggende sygdomme og værtsstatus og dynamiske faktorer som følge af fysiologisk stress blev undgået. Denne metodologiske strategi er dog i sagens natur en begrænsning af deres undersøgelse.

Målingen af ekspiratorisk flowbegrænsning i denne undersøgelse bør også nævnes. Flere metoder er blevet valideret til at vurdere ekspiratorisk flowbegrænsning hos patienter med spontan tidalånding.6 En simpel ikke-invasiv metode er manuel kompression af maven i hele udåndingsperioden.6,11,12 Denne manøvre skaber et øget pleuratryk, men vil ikke yderligere ændre det ekspiratoriske flow på grund af lukning eller fast obstruktion af nedstrøms små luftveje, som det findes hos patienter med KOL og fedme.6,7,13,14

Anvendelsen af manuel kompression af maven til at påvise ekspiratorisk flowbegrænsning hos patienter, der modtager mekanisk ventilation, er mere kompliceret, og der er gennemført én undersøgelse for at validere brugen heraf.15 Kritisk syge patienter lider af patofysiologiske tilstande, der kan forårsage abdominal distension, hurtige ændringer af kropsvæske i maven og intraabdominale infektioner. Derfor er det tvivlsomt, om øget intraabdominalt tryk overføres tilsvarende til pleurarummet. Generelt kan det være hensigtsmæssigt at udføre manuel kompression af maven hos patienter i den rekonvalescerende fase af sygdommen med hensyn til patientsikkerhed og testens validitet.

Natalini et al10 anvendte multipel logistisk regressionsanalyse til at kvantificere vægten af determinanterne for auto-PEEP. Denne statistiske metode antager, at hvert element tilføjes støt og roligt i et lineært forhold. På grund af det komplicerede samspil mellem disse faktorer er vi imidlertid ikke sikre på, om deres forhold bedst kan beskrives statistisk ved lineære forhold. På grund af udformningen af denne undersøgelse blev de tilmeldte forsøgspersoner alle anbragt i en rolig tilstand; derfor er det ikke overraskende, at forsøgspersonernes statiske egenskaber, herunder flowbegrænsning, tidskonstant og modstand i åndedrætssystemet, spillede en væsentlig rolle. Natalini et al10 gennemførte denne undersøgelse på et konsortium af hospitaler, indskrev et stort antal forsøgspersoner, der modtog mekanisk ventilation, og registrerede data vedrørende fysiologiske parametre for lungemekanikken hos forsøgspersoner med akut respirationssvigt. Desværre blev respiratorindstillingerne forvaltet efter de behandlende lægers skøn snarere end på en standardiseret måde.

Der er flere implikationer af denne undersøgelse. For det første kan vi afklare og måle ekspiratorisk flowbegrænsning for patienter, der modtager mekanisk ventilation på sengekanten ved hjælp af en simpel, ikke-invasiv manøvre ved manuel kompression af maven. Ifølge vandfaldsteorien16 vil anvendelse af ekstern PEEP hos disse patienter aflaste de inspiratoriske muskler og lette afvænningen.4,15 Misbrug af ekstern PEEP uden eksistensen af ekspiratorisk flowbegrænsning kan imidlertid resultere i øget alveolært tryk ved end inspiration og derved fremkalde akut lungeskade. For det andet skal der tages hensyn til indvirkningen af vægtede faktorer vedrørende udviklingen af auto-PEEP hos patienter, der modtager mekanisk ventilation. Med en individualiseret tilgang kan vi målrette mere alvorlige faktorer for at overvinde hindringerne for auto-PEEP. Endelig kan det at rekruttere forsøgspersoner fra flere centre resultere i en større stikprøvestørrelse; respiratorstyring bør dog udføres på en standardiseret måde, hvilket vil gøre det muligt at opnå flere oplysninger fra en stor heterogen gruppe.

Sammenfattende kan det konkluderes, at faktorer, der er involveret i udviklingen af auto-PEEP, ikke forekommer lige meget. Det er på tide at prioritere og håndtere den byrde, som auto-PEEP udgør for patienter, der modtager mekanisk ventilation.

• Copyright © 2016 by Daedalus Enterprises