Diskussion
Dødeligheden som følge af stensygdomme er stigende med den nuværende opadgående tendens, der tyder på en stigning på 3,8 dødsfald/år i løbet af de kommende år i England og Wales. I løbet af de seneste årtier har der imidlertid også været en samtidig stigning i antallet af hospitalstilfælde (hospitalskonsultationer, procedurer og indlæggelser) i forbindelse med urolithiasis 2, 3. Alene i England var der i det år, der sluttede i marts 2014, 84 958 hospitalsindlæggelser, når man kombinerer både akutte indlæggelser og elektive tilfælde, for urolithiasis, med et forhold mellem mænd og kvinder på 2:1. Dette kan sammenlignes med 75 619 indlæggelser i 2008-2009, hvilket er en stigning på 12,4 % over 5 år 5, 6. Dette kan til dels skyldes, at der i højere grad er blevet opdaget urinsten og efterfølgende kirurgiske indgreb eller overvågning 3, 7. Der har været en samtidig stigning i stenrelaterede episoder ud over en stor stigning i interventioner såsom lithotripsi og endoskopiske procedurer i de seneste årtier 3.
Og selv om de data, der præsenteres i denne rapport, kun afspejler England og Wales, afspejler tendenserne i ligeså udviklede lande som USA og nogle europæiske lande og fjernøstlige lande som Japan og Korea denne stigning i urolithiasis som en global sygdomsbyrde. Der er blevet foreslået forskellige faktorer, der kan tilskrives denne sygdom, herunder kostændringer, en reduktion i indtagelse af mundtlig væske, fedme, øget forventet levealder og mere generelle globale klimaændringer 8.
Publicerede ONS-dødelighedsdata skelner ikke mellem de primære og medvirkende eller sekundære dødsårsager. De tilgængelige data beskriver kun alle dødsårsager, der er anført på dødsattesten, og derfor er det på nuværende tidspunkt ikke muligt at fastslå, om urolithiasis var den primære dødsårsag, selv om dette er usandsynligt, eller at bestemme den primære dødsårsag for hver enkelt patient ud fra denne database.
Fund viser, at selv om urolithiasis er betydeligt mindre udbredt hos kvinder end hos mænd, dør en 1,5 gange større andel af kvinderne af deres stensygdom end deres mandlige modstykker. Der findes allerede mange data til analyse af den epidemiologi, der er under udvikling med hensyn til stenforekomsten, og som redegør for de observerede kønsforskelle 9. Forekomsten af urinsten er stadig mere udbredt hos mænd end hos kvinder; kønsforskellen er dog ved at blive mindre, idet en amerikansk undersøgelse af Strope et al. 7 rapporterede et forhold på 1,3:1 mellem mænd og kvinder til sammenligning med 3,4:1 ca. 30 år tidligere i 1970’erne. Tilsvarende rapporterede Scales et al. 10 om en reduktion i forholdet justeret for antallet af udskrivninger på grund af stensygdomme fra 1,7:1 til 1,3:1 i de fem år fra 1997 til 2002. Tendenserne for stensygdomme hos kvinder stiger hurtigere end hos mænd; ligeledes er der en stigende forekomst af urinsyresten 11. Disse tendenser skyldes den stigende forekomst af fedme som en etableret risikofaktor for udvikling af urolithiasis og efterfølgende komplikationer i forbindelse med denne sygdom. Denne risiko synes at være større hos kvinder end hos mænd, hvilket kan være en forklaring på den større dødelighed hos kvinder med urolithiasis end hos mænd 10, 12.
En hyppig komplikation ved stensygdom er urinvejsinfektion. Dette kan vise sig som et spektrum, der spænder fra den forholdsvis milde tilbagevendende UTI til overvældende urosepsis og det deraf følgende multiorgansvigt. Urosepsis udgør 25 % af alle sepsistilfælde hos voksne i 25 % af alle sepsistilfælde 13, 14. Hos patienter med stensygdom menes den patofysiologi, der fører til sepsis, at være enten stenmatrixen, der fungerer som et reservoir for bakteriekultur, eller kronisk bakteriekolonisering af urinvejene, der resulterer i tilbagevendende urinvejsinfektioner; begge dele kan udvikle sig til alvorlig sepsis 15. I den nuværende litteratur findes der ikke nogen eksplicit redegørelse for kønsforskellene i dødeligheden ved stensygdom, og det er usandsynligt, at stensygdom i sig selv er den primære dødsårsag hos disse patienter; men som det fremgår af de etablerede komplikationer ved akut opstået stensygdom og de underliggende patofysiologiske processer, er det sandsynligt, at urosepsis som følge af obstruerende urinvejssten udgør en betydelig andel af komplikationerne og den efterfølgende dødelighed 16.
Eksisterende forskning inden for intensivmedicin viser, at selv om sepsis af alle årsager, herunder urinvejssygdomme, er mere udbredt hos mænd end hos kvinder, har kvinder konsekvent en større dødelighed end mænd, når de kræver behandling på intensivafdelingen (ICU) 17. I en stor multicenterundersøgelse af næsten 19 000 indlagte patienter med alvorlig sepsis eller septisk chok var både dødeligheden på hospitalet og på intensivafdelingen signifikant større hos kvinder end hos mænd for alle årsager til sepsis. Denne forskel bestod efter justering for baselinekarakteristika og kønsspecifikke forskelle i plejeprocesser 17. Disse resultater kan være en forklaring på de dårligere resultater og dermed større dødelighed hos kvindelige patienter med stensygdom, hvis denne senere kompliceres af sepsis og indlæggelse på intensivafdelingen.
Ved yderligere overvejelse af sepsis og efterfølgende septisk shock som en potentiel årsag til dødelighed hos patienter med obstruktive sten i de øvre luftveje rapporterede Tambo et al. 18 om et lavt antal blodplader og et lavt albuminniveau som uafhængige indikatorer for udvikling af septisk shock. Ved sammenligning af patienter, der udviklede ikke-septisk shock vs. septisk shock, udviklede en større andel af kvinder septisk shock end mænd (55 % vs. 41 %). Dette tyder på den forholdsvis større morbiditet hos kvindelige patienter med akut obstruktiv pyelonefritis.
Sepsis er en etableret komplikation ved urolithiasis, uanset om behandlingen er konservativ eller kirurgisk. Nylige data fra CROES (Clinical Research Office of the Endourological Society) Ureteroscopy Global Study-database vedrørende postoperative infektionsrater viste, at blandt andre faktorer, når der justeres uafhængigt for andre faktorer, var kvindelig køn en klar uafhængig risikofaktor for postoperativ infektion efter ureteroskopi 19.
Som ved alle kirurgiske indgreb er operative indgreb ved urolithiasis forbundet med en risiko for komplikationer og efterfølgende dødelighed, der er direkte relateret til selve den tekniske procedure. Disse komplikationer har en lav incidens, idet forskning anslår incidensen af større komplikationer til at være <2 % 20. Disse direkte komplikationer i forbindelse med ureteroskopi omfatter ureterafrivning, perforation, slimhindeafrivning, striktur og større blødninger. Offentliggjort forskning om direkte sammenhænge med efterfølgende dødelighed synes sparsom; rapporter om intraoperative hændelser og komplikationer er dog forholdsvis talrige og ligger uden for rammerne af denne rapport.
Det er almindeligt kendt, at calciumoxalatsten er den mest udbredte stentype og tegner sig for ≈70 % af al urolithiasis 21. Lieske et al. 21 fandt, at hos personer i alderen <55 år var den næsthyppigste stensammensætning hydroxyapatit, og urinsyresten hos personer i alderen >55 år. Ved en analyse af sammenhængen mellem stentype og køn viste det sig, at kvinder havde flere hydroxyapatit- og struvitsten end mænd. Urinsyresten og calciumoxalatsten var mere udbredt hos mænd i alle aldersgrupper 21, 22. Selv om alle stensammensætningstyper har potentiale til at potentialisere infektion, er struvit- og karbonat-apatitsten impliceret som “infektionssten”, der udgør en større risiko for urosepsis 23. Dette træk kombineret med den større forekomst af sådanne “infektionssten” hos kvinder kan til dels bidrage yderligere til de fremlagte kønsforskelle i dødelighed.
Profylaktisk antimikrobiel administration før ethvert operativt indgreb er anbefalet praksis af både AUA og European Association of Urology, og dette bør styres af den lokale antimikrobielle følsomhed 15. Selv om det ikke er specifikt for urosepsis sekundært til urolithiasis, er uhensigtsmæssig antimikrobiel profylakse omvendt forbundet med en højere dødelighed ved alvorlige urinvejsinfektioner end hvis man helt undlader at give antibiotika i den tidlige behandling 24.
De hyppigst involverede bakterier, der forårsager urinvejsinfektioner, er Escherichia coli og Proteus. I de seneste årtier har antimikrobielle stammer af disse og andre bakterier udgjort en stigende udfordring i forbindelse med behandlingen af komplekse patienter 14. Især for patienter, der gennemgår gentagne kirurgiske indgreb med unormal urinvejsanatomi, og som derfor er i større risiko for at udvikle tilbagevendende urinvejsinfektioner og urosepsis, der kræver antibiotika. Patienter med urinsten og karakteristika af urinvejsinfektion eller som gennemgår et indgreb får rutinemæssigt sendt en urinprøve fra blæren til dyrkning og mikroskopi for at styre antibiotikaadministrationen; dette har imidlertid vist sig ikke at kunne forudsige urosepsis som en komplikation efter endoskopiske procedurer. I stedet har dyrkning af nyrebækkenurin og stenurin i prospektive undersøgelser vist sig at have en større positiv prædiktiv værdi i forbindelse med postoperativ sepsis sammenlignet med blæreprøver 25.
Nyresvigt sekundært til urinsten kan være en akut eller kronisk komplikation af urinvejsskader og -obstruktion. På grund af den kroniske karakter af nyresvigtsprocessen og stensygdommen er det vanskeligt at kvantificere forholdet mellem nyresvigt og den direkte dødelighed som følge af urolithiasis. Der rapporteres dog om en positiv korrelation mellem nyreforringelse som følge af urolithiasis og stenens størrelse, antallet af operative indgreb, hyppigheden af urinvejsinfektioner og hyppigheden af tilbagefald eller symptomatiske episoder 26. Mere specifikt er der også associationer mellem struvitinfektionssten, som ofte præsenterer sig som bilaterale staghornsten, og nedsat nyrefunktion. Tilstedeværelsen af urinsten er en etableret risikofaktor for udvikling af kronisk nyresygdom; stendannere udgør imidlertid et mindretal af patienterne, anslået 3,2 % eller mindre, med endestadiet af nyresygdom (ESRD), der kræver nyreerstatningsterapi 27, 28. I en fransk undersøgelse blev det anslået, at tre patienter pr. 100 000 patienter med urolithiasis ville udvikle sig til ESRD årligt ud fra den antagelse, at prævalensen af stensygdom er 10 % 27. Forskning viser, at alle patienter med urolithiasis, uanset stentype, udviser en nedsat kreatininclearance sammenlignet med normale kontroller, hvilket viser, at det er vigtigt at være opmærksom på nyresvigt som en komplikation ved stensygdom 29.