En 22-årig persisk mand blev henvist til vores SLE-ambulatorium til regelmæssig opfølgning den 27. december 2018. Han klagede over alvorlige og progressive generaliserede knoglesmerter, som han var begyndt at opleve 2 uger før sin indlæggelse. Han rapporterede ikke nogen kliniske symptomer til fordel for SLE-opblussen. Hans fysiske undersøgelse viste generaliseret knogleømhed over brystbenet, ryghvirvler og bækken. Hans led var normale uden tegn på arthritis. Han vejede 69 kg og var 170 cm høj (body mass index, 23,87 kg/m2). Resultaterne af resten af hans undersøgelser var ikke bemærkelsesværdige. Patientens vitale tegn var inden for normalområdet, og resultaterne af undersøgelserne af hans slimhinde, hjerte- og lungesystem og neurologiske system var normale.
Laboratorieundersøgelserne viste imidlertid et overordentligt forhøjet niveau af alkalisk fosfatase (ALP) i serum på 3609 U/L (referenceområde 40-130). Resten af prøverne bestod af en komplet blodtælling, erytrocytsedimentationshastighed, C-reaktivt protein, leverfunktion, glukose- og lipidprofiler, serumkreatinin, urinanalyse og anti-dobbeltstrenget deoxyribonukleinsyre (DNA); alle disse var inden for normalområdet. Den sidste laboratorieundersøgelse blev udført den 15. november 2018 og viste et normalt ALP-niveau i serum på 141 U/L.
Patientens sygehistorie var signifikant for et antecedent af SLE fra 2 år tidligere, som blev diagnosticeret med de primære manifestationer af orale sår, polyartritis, hæmaturi og proteinuri, sammen med positivt antinukleært antistof og nedsat komplementniveau. Der blev foretaget en nyrebiopsi på diagnosetidspunktet; denne biopsi var forenelig med mesangial proliferativ lupus nephritis (klasse II). På dette tidspunkt begyndte man at give hydroxychloroquin (400 mg/dag), prednisolon (15 mg/dag), azathioprin (2,5 mg/kg/dag) og calcium-vitamin D-tilskud. I henhold til patientens gastrointestinale bivirkninger og vedvarende dysmorfisk hæmaturi blev azathioprin erstattet med mycophenolatmofetil (2 g/dag), og prednisolon blev nedtrappet til 5 mg/dag fra 1 år tidligere.
Patientens knoglemineraldensitometri (BMD) blev vurderet på diagnosetidspunktet og igen et år senere med det samme instrument (Hologic, Marlborough, MA, USA) (Tabel 1). På diagnosetidspunktet havde patienten osteopeni (Z-score for lænderyggen, – 2,2), hvilket ikke kunne retfærdiggøres på baggrund af hans alder. Resultaterne af laboratorieundersøgelser, herunder serumelektrolytter og vurderinger af det endokrine panel, var normale (tabel 1). Patientens ALP-niveau i serum var dog lavere end normalt med 175 U/L (normalområdet 245-768). Der blev givet supplerende calciumvitamin D, og patienten blev henvist til en sportsmedicinsk specialist.
En detaljeret undersøgelse af patientens tidligere sygehistorie afslørede tilfælde af idiopatisk kyfoskoliose, mitralklapprolaps og et bilateralt medfødt inguinalbrok, som blev opereret i infantilperioden. Patientens fysiske undersøgelse var forenelig med hypermobilitet i leddene (Beighton-score, 4). Der var intet, der tydede på forsinket eller manglende pubertet. Resultaterne af resten af undersøgelserne, herunder et komplet endokrin panel og en okulær evaluering, var normale. Det blev spekuleret, at patienten havde en skjult bindevævssygdom som f.eks. Ehlers-Danlos syndrom. Men på grund af manglende tilgængelighed af genetiske undersøgelser og manglen på fuldstændige manifestationer af arvelig kollagensygdom forblev denne diagnose uidentificeret.
I overensstemmelse med patientens meget lave knoglemasse og nedsat knogletæthed ved hoften og lænderyggen (Tabel 1) blev subkutan injektion af teriparatid (Forteo® 20 μg/dag; Eli Lilly, Indianapolis, IN, USA) påbegyndt den 2. maj 2018. Derudover fik han hydroxychloroquin 200 mg/dag, prednisolon 5 mg/dag, mycophenolatmofetil 500 mg/dag og tilskud af calcium-vitamin D-vitamin. Han benægtede enhver brug af anden medicin, selv håndkøbsmedicin og urtepræparater. Han tolererede teriparatid godt uden bivirkninger og var strengt opmærksom på sin medicinering og sine fysiske aktiviteter. Hans familiehistorie var bemærkelsesværdig med hensyn til SLE hos hans mor. Hans anamnese var negativ for cigaretrygning og ethvert stofmisbrug.
Der blev indledt en undersøgelse af denne patient i henhold til hans generaliserede knoglesmerter og ømhed og ekstremt forhøjet niveau af ALP i serum. Resultaterne af de laboratorieundersøgelser, der blev foretaget den 31. december 2018, er vist i tabel 1. Målesættene til måling af knogleomsætningsmarkører i serum og urin var ikke tilgængelige på det tidspunkt, og patienten gav ikke samtykke til at gennemgå en knoglebiopsi. Hans knoglescanning af hele kroppen viste et superscanningsmønster med diffust øget knogleoptagelse i calvarium, supraorbitalkammene og underkæben (Lincoln-tegn) samt alle costochondralleddene, begge sacroiliacaleddene (sommerfugletegn) og skamfysen (Fig. 1). De fleste af epifysepladerne viste også en betydelig diffus og symmetrisk optagelse. Scanningsmønsteret var foreneligt med metabolisk knoglesygdom (MBD) forbundet med en diffus knogledannelsestilstand uden tegn på fraktur, knoglemetastase eller Paget-sygdom. Abdominopelvine ultralydsundersøgelse og kranie- og bækkenrøntgenresultater var helt normale (fig. 2).
Hele kroppen knoglescanning demonstrerer metabolisk knoglesygdom
Knoglescanning af kranium, hofte og femur. Røntgenfund var normalt
Kortfattet havde vi en patient, der klagede over nyligt opståede generaliserede knoglesmerter og ømhed foruden et nyligt forhøjet ALP-niveau i serum. Patientens γ-glutamyltransferase-niveau, leverfunktionstest og ultralydsundersøgelse af galdesystemet var normale. Hans helkropsknoglescanning var til fordel for MBD uden tegn på knogletumorer. Hverken patientens kliniske manifestationer eller hans laboratorieprøveresultater var forenelige med SLE-opblussen. Samlet set var alle disse manifestationer sandsynligvis relateret til teriparatidbrug, og medicinen blev afbrudt den 31. december 2018. Patientens serum-ALP-niveau begyndte at falde med et niveau på 6423 U/L (normalområdet, 80-306) den 10. januar 2019, til 3492 U/L (80-306) den 18. januar 2019, 598 U/L (40-130) den 24. januar 2019, 151 U/L (40-130) den 10. februar 2019, 40 U/L (40-130) den 18. juni 2019 og 42 U/L (40-130) den 2. marts 2020. Kalciumtilskuddosis blev forøget for at forebygge sandsynligt sultne knoglesyndrom. Serumkalcium- og fosforniveauerne var dog strengt normale i denne periode. De fleste laboratorieundersøgelser blev udført på et enkelt laboratorium, mens de unormale fund også blev kontrolleret igen på et andet medicinsk center. Dette kunne begrunde de enormt forskellige ALP-niveauer inden for et kort tidsinterval. De kliniske manifestationer forsvandt fuldstændigt, og patienten oplevede ikke noget SLE-tilbagefald. Den tredje BMD blev udført den 8. april 2019 med en lignende maskine og afslørede en betydelig stigning i knogletætheden (tabel 2). Efter 7 måneders behandling med teriparatid var knogletætheden af lænderygsøjlen, lårhalsen, den samlede hofte og en tredjedel distal radius øget med henholdsvis 4,5 %, 4,8 %, 23 % og 6,1 %. Så vidt vi ved, er dette den højeste sats af øget knogletæthed i en så kort periode, der er rapporteret i litteraturen.