Abstract
Decorticate rigiditet er en form for unormal kropsholdning, der kan gøre det vanskeligt at flytte en patient og ændre patientens stilling for at forhindre et decubitus sår. Denne tilstand udgør en latent risiko for sengesår. For at forebygge disse komplikationer anvendte vi elektroakupuncutre til decorticate rigiditet i de øvre lemmer hos en patient med anoxisk hjerneskade. En 51-årig mand klagede over stivhed i både de øvre og nedre ekstremiteter på grund af en anoxisk hjerneskade. Hans stivhed viste sig som bøjede arme og strakte ben, hvilket er de typiske stillinger ved decorticate rigiditet. Før elektroakupunkturen blev hans decorticate rigiditet behandlet med dantrolen-natrium og baclofen. Hans rigiditet var imidlertid ikke blevet bedre. Denne patient modtog i alt 41 sessioner elektroakupunktur. Patientens Modified Ashworth’s Scale ændrede sig fra 4 ved baseline til 2 efter behandlingen, hvilket indikerer en forbedring af stivheden i de øvre lemmer. Prestons hypertonicitetsskala og den passive ROM af albueleddene blev også forbedret. Vi rapporterer de observerede virkninger af elektroakupunktur for decorticate rigiditet af de øvre lemmer hos en patient med anoxisk hjerneskade. Der er behov for yderligere kontrollerede undersøgelser for at afgøre, om elektroakupunktur er en nyttig alternativ behandling af decorticate rigiditet hos patienter med anoxisk hjerneskade.
1. Indledning
Vi rapporterer et tilfælde af decorticated stivhed på grund af anoxisk hjerneskade, som blev behandlet med succes med elektroakupunktur kombineret med konventionelle terapeutiske muligheder såsom muskelafslappende midler og fysisk manuel terapi.
2. Case History
2.1. Patientkarakteristika og diagnose
En 51-årig mand, der klagede over stivhed i både øvre og nedre ekstremiteter på grund af en anoxisk hjerneskade, blev indlagt på afdelingen for kardiovaskulære og neurologiske sygdomme på Kyung Hee University Oriental Medicine Hospital. Patienten var faldet om under et maratonløb og havde fået hjertelungeredning (HLR). Lægerne genkendte akut myokardieinfarkt (MI) og gav konventionelle behandlinger for denne tilstand. Anoxisk hjerneskade blev imidlertid forårsaget af utilstrækkelig blodforsyning til hjernen. Han udviste stivhed, dyspnø og dysfagi. Hans stivhed viste sig som bøjede arme og strakte ben, hvilket er de typiske stillinger ved decorticate rigiditet. Selv om denne patient havde underliggende hypertension og diabetes mellitus, havde han og hans familie ikke erkendt disse tilstande, før MI indtraf. Ved indlæggelsen viste han GCS-score 7 (E4 V0 M3) og brugte tracheostomisonde og nasogastrisk sonde. Computertomografibilledet af hjernen (CT), der blev taget ved indlæggelsen (figur 1), viste alvorlig hjernekortikal atrofi. Laboratoriedata afslørede ikke unormale værdier for alle punkter. Han blev indlagt på Kyung Hee University Oriental Medicine Hospital 3 måneder efter debut. Forud for hans indlæggelse blev hans decorticate rigiditet behandlet med dantrolenatrium (25 mg) og baclofen (5 mg). Hans rigiditet var imidlertid ikke blevet bedre, og hans tilstand var forblevet den samme siden debut.
(a)
(b)
(a)
(b)
Det computertomografiske billede af hjernen (CT) ved indlæggelsestidspunktet og indlæggelsestidspunktet. (a) CT-billede af hjernen ved debut og (b) CT-billede af hjernen på indlæggelsestidspunktet (3 måneder efter debut).
2.2. Behandling
Elektroakupunktur blev udført som terapi for symptomer på decorticated rigiditet i de øvre lemmer. Daglig elektroakupunkturbehandling blev udført mellem kl. 14:00 og 15:00 i 41 på hinanden følgende dage (PG-306, Japan). Akupunkturpunkterne, der blev anvendt i dette tilfælde, var LI11, LI10, TE5 og LI4, bilateralt. Følgende betingelser blev anvendt: stimulationsbølge, bifasisk (60 Hz); pulsvarighed, 0,4 ms; og stimulationsstyrke, lav. Den elektriske stimuleringseffekt var den samme for hver behandling (pulsgenerator PG-306, Suzuki Inc., Japan). Patientens albueled og håndled viste lette bevægelser under elektroakupunkturbehandling. Hver behandlingsprocedure varede 20 minutter og blev udført af kvalificerede specialister (Korean Medicine Doctor (KMD)) ved hjælp af akupunkturnåle af rustfrit stål (Dongbang Acupuncture Inc., Korea; 40 mm (længde) × 0,25 mm (diameter)). Desuden indgives Bojungikgitang, et afkog af koreansk urtemedicin, for at kontrollere patientens generelle tilstand. Der var ingen ændring i den samlede daglige dosis af dantrolenatrium og baclofen før og efter elektroakupunkturbehandling.
2.3. Evalueringsmetoder
Vi anvendte 3 metoder til at evaluere effekten af elektroakupunktur på patientens stivhed: Modified Ashworth’s Scale (MAS) (Tabel 1) , Preston’s Hypertonicity Scale (Tabel 2) , og måling af det passive bevægelsesområde (ROM) i albueleddene.
|
|||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
2.4. Symptomforløb
Patienten blev behandlet i 41 dage, og resultaterne er præsenteret grafisk i figur 1, 2 og 3. Den oprindelige MAS-score på 4 forbedredes en smule i løbet af proceduren: den første forbedring af denne score (3 point) blev observeret efter den 6. behandling, og en yderligere forbedring til 2 point blev konstateret ved den 24. behandling. MAS-scoren var fortsat på 2 point ved den sidste behandling (figur 2). Den oprindelige Preston’s Hypertonicity Scale-score på 3 faldt til 2 point efter den 6. behandling. Preston’s Hypertonicity Scale score på 1 blev noteret på tidspunktet for den 24. behandling, og denne værdi forblev uændret indtil den sidste behandling (figur 3).
MAS-scoreændringer. MAS: Modificeret Ashworth-skala; : antal sessioner; : MAS-score.
Prestons hypertonicitetsskala ændringer. : antal sessioner; : Preston’s Hypertonicity Scale score.
For behandlingen var den passive ROM for venstre albueled 10°, og for højre albueled var den passive ROM for højre albueled 0°. Med kontinuerlig elektroakupunkturbehandling blev den passive ROM i begge albueled forbedret. Ca. 24 dage efter påbegyndt behandling steg den passive ROM i venstre albueled til 180° og den passive ROM i højre albueled til 90°. Den passive ROM i venstre albueled og højre albueled forblev konstant på henholdsvis 180° og 90° indtil den sidste behandling (figur 4).
Passive ROM-ændringer i begge albueled. ROM: bevægelsesomfang; : antal sessioner; : passiv ROM af begge albuer.
3. Diskussion
Dekortatsrigiditet er en type unormal kropsholdning. Unormal kropsholdning er en ufrivillig bøjning eller strækning af arme og ben, hvilket indikerer en alvorlig hjerneskade. Decorticate rigiditet, der viser sig som fleksion af de øvre lemmer og ekstension af de nedre lemmer, tyder på skader i hjernehalvdelene, den indre kapsel og thalamus. Vores patients stivhed var et resultat af en anoxisk hjerneskade som følge af et myokardieinfarkt.
Denne patient udviste bøjede arme og strakte ben, hvilket er de typiske stillinger ved decorticated rigiditet. Denne patient blev diagnosticeret med anoxisk hjerneskade på grundlag af hans sygehistorie, symptomer og hjernebilleder. Selv om han var blevet behandlet med konventionelle terapier for rigiditet (muskelafslappende midler og fysioterapi) efter diagnosen, blev hans symptomer ikke bedre, før han blev indlagt på KyungHee University Oriental Medicine Hospital. Patientens familie og plejer havde problemer med at flytte patienten på grund af hans alvorlige stivhed. Desuden gjorde hans stivhed det vanskeligt at ændre hans stilling for at forebygge dannelsen af decubitus-sår, og denne patient var i latent risiko for liggesår.
Flere undersøgelser har vist, at elektroakupunktur kan behandle stivhed . En af disse undersøgelser har antydet, at højfrekvent og lavstyrke elektroakupunktur på LI11, LI10, TE5 og LI4 kan reducere stivhed i de øvre lemmer hos apopleksipatienter. Da stivheden i de øvre lemmer hos apopleksipatienter udviser en bøjning, brugte forfatterne af denne undersøgelse akupunkturpunkterne LI11, LI10, TE5 og LI4 til at stimulere armstrækningsmuskelgruppen, som er en antagonist til armbøjningsmuskelgruppen. Selv om diagnosen i det foreliggende tilfælde var en anoxisk hjerneskade, observerede vi en form for stivhed hos denne patient, som lignede den hos apopleksipatienter, nemlig fleksion af de øvre lemmer. Som nævnt ovenfor forbedrede konventionel behandling ikke hans stivhed. Derfor anvendte vi elektroakupunkturbehandling baseret på den tidligere undersøgelse af apopleksipatienter (akupunkturpunkterne LI11, LI10, TE5 og LI4 og en højfrekvent/lavstyrkestimuleringsmetode (60 Hz, 0,4 ms pulsvarighed og lav styrke)) for at lindre vores patients symptomer på armrigiditet.
I den foreliggende undersøgelse blev patientens rigiditet i de øvre lemmer gradvist forbedret i løbet af opfølgningsperioden. MAS-score og Prestons hypertonicitetsskala forbedredes både ved den 6. og 24. session. Den passive ROM i begge albueled forbedredes også i løbet af de 41 sessioner, og navnlig viste den passive ROM i venstre albueled en normal værdi ved slutpunktet. Derfor mener vi, at elektroakupunktur var effektiv til behandling af denne patients stivhed i de øvre lemmer.
Generelt forårsager anoxisk hjerneskade, der resulterer i koma, en vegetativ tilstand, og disse patienter forbliver i en vegetativ tilstand indtil deres død. Derfor er prognosen for anoxisk hjerneskade meget dårlig. Og patienter, der afslører decorticate rigiditet, er i koma eller vegetativ tilstand og har en dårlig prognose med risiko for hjerte- eller respirationsstop . I dette tilfælde var der imidlertid forbedringer i de øvre lemers stivhed som følge af den anoxiske hjerneskade. Vi kunne således gøre det let at flytte en patient og ændre patientens stilling for at forhindre et decubitus-sår og relaterede komplikationer som f.eks. lungebetændelse. Vi mener, at brugen af elektroakupunktur til decorticate stivhed ikke kun mindskede tonen i musklerne i de øvre lemmer, men også forhindrede komplikationer.
Baclofen bruges til at behandle stivhed i konventionelle lægemiddelbehandlinger . Patienter, der har nefropati, kan imidlertid ikke bruge baclofen på grund af dets toksicitet; desuden har en tidligere undersøgelse antydet, at patienter i dialyse er udsat for nefrotoksicitet under baclofenindtagelse. Derfor kan baclofen ikke anvendes til behandling af stivhed hos patienter, der har nefropati. Vi mener, at elektroakupunktur kan være et alternativ til behandling af decorticate rigiditet hos ældre mennesker i dialyse. I vores tilfælde resulterede behandling med konventionel terapi (medicin og fysioterapi) for decorticate rigiditet ikke i nogen forbedring, men der blev konstateret en forbedring af rigiditeten i de øvre lemmer efter behandling med elektroakupunktur. Derfor foreslår vi, at elektroakupunktur er en terapeutisk mulighed hos patienter, der ikke viser nogen forbedring på trods af behandling.
En begrænsning ved denne casestudie er, at vi ikke kunne behandle stivheden i de nedre lemmer. Patientens nedre lemmer udviste ekstension, men vi kunne ikke finde nogen undersøgelser i litteraturen, som gav terapeutiske metoder til behandling af stivhed i nedre lemmer. Da symptomerne på de nedre lemmer desuden var mindre alvorlige end symptomerne på de øvre lemmer på indlæggelsestidspunktet, koncentrerede vi vores indsats om at behandle rigiditeten i de øvre lemmer. Der er behov for fremtidige undersøgelser, der indeholder data om behandling af stivhed i de nedre lemmer. Desuden er der behov for yderligere forskning for at bestemme effekten af elektroakupunktur på decorticate rigiditet.
Sammenfattende forbedrede 41 dages elektroakupunkturbehandling af LI11, LI10, TE5 og LI4 rigiditeten af de øvre lemmer hos patienter med anoxisk hjerneskade. Selv om det er vanskeligt at drage konklusioner baseret på et casestudie af kun 1 patient, foreslår vi, at yderligere undersøgelser vil bidrage til at afgøre, om elektroakupunktur er et plausibelt alternativ til behandling af decorticate stivhed i de øvre lemmer hos patienter med anoxisk hjerneskade.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.