En usædvanlig årsag til håndcellulitis

I august 2005 præsenterede en 64-årig hvid mand sig med hævelse i venstre hånd. Der var ingen anamnese om lokalt traume, lokalt sår, feber eller systemiske symptomer. Han blev først diagnosticeret som havende cellulitis i hånden og blev empirisk behandlet med intravenøs ceftriaxon i 3 dage. På trods af denne behandling forværredes den lokale tilstand, og patienten blev overført til vores institution. Han var også kendt for at have let hypertension, hyperkolesterolæmi, moderat dilateret kardiopati og moderat aortisk regurgitation. Ved indlæggelsen klagede han over tiltagende smerter og hævelse af venstre hånd (figur). Blodlaboratorieundersøgelser viste normocytisk normokrom anæmi uden leucocytose og uden båndformer. Blodkemien var normal bortset fra en beskeden stigning i det C-reaktive protein (43 mg/L). Den venstre hånd var rød, hævet og smertefuld, hvilket var klinisk foreneligt med cellulitis. Der var dog en pulserende masse på palmar siden af hånden.

Ultrasonografi viste et 14×8-mm stort område med nedsat ekkogenicitet med arteriel flow ved dopplerundersøgelse. Anatomiske detaljer blev yderligere afgrænset ved arteriografi, som viste et falsk aneurisme, der udsprang fra den overfladiske palmarbue. Klinisk præsentation, ultralydsundersøgelse og angiografi tydede på et mykotisk aneurisme. Ved tilstedeværelsen af aortisk regurgitation var der mistanke om endokarditis, og der blev aktivt søgt efter endokarditis. Transthorakal ekkokardiografi bekræftede den kendte aortisk regurgitation, men afslørede ingen vegetationer. Patienten nægtede transøsofageal hjerteultralyd. Blodkulturer afslørede tilstedeværelsen af en penicillin-multisensitiv α-hæmolytisk streptokokker (streptococcus parasanguinis). Der blev indledt en 4-ugers behandling med intravenøs penicillin med gradvis forbedring af de lokale symptomer. Det mykotiske aneurysme blev fjernet kirurgisk. Histologisk analyse af aneurysmet afslørede tilstedeværelsen af mange Gram-positive bakterier, hvorved diagnosen blev bekræftet. Under antibiotikabehandling normaliserede blodkulturerne sig, og hjertefunktionen og aortaklapsens regurgitation forblev stabile.

Koch rapporterede det første tilfælde af et inficeret aneurisme i den overlegne mesenteriale arterie i 1851. Senere brugte Osler udtrykket “mykotisk aneurisme”, da han i 1885 rapporterede om et thorakalt aneurisme i forbindelse med infektiøs endokarditis. Udtrykket mykotisk aneurisme anvendes nu i en bredere betydning og beskriver alle inficerede aneurismer, der kan skyldes forskellige årsager som f.eks. penetrerende sår, inficerede anastomoseaneurismer, sammenhængende ekstravaskulære infektioner, inficerede præeksisterende aneurismer og emboliske mykotiske aneurismer. Den ascenderende aorta, intrakranielle arterier og abdominale arterier er de hyppigst involverede steder. Næsten alle arterier kan dog være berørt.1 Mykotiske aneurismer er relativt sjældne i de øvre ekstremiteter. Ifølge litteraturen udvikler 3-15 % af patienterne med infektiøs endokarditis mykotisk aneurisme.2,3 Ved sådanne lejligheder bliver arteriestrukturen besjælet af septiske emboler og bliver gradvist ødelagt med efterfølgende dannelse af mykotiske (falske) aneurismer. De mest almindelige Gram-positive patogener, der er dyrket fra mykotiske aneurismer, omfatter Staphylococcus aureus- og Streptococcus-arter. Den gramnegative mikroorganisme, der almindeligvis findes i mykotiske aneurismer, er Salmonellaspecies, men Escherichia Coli og Pseudomonas aeruginosa er også blevet rapporteret. Mindre almindelige årsager til mykotiske aneurismer kan være svampe (Aspergillus, Candida) hos immunsvækkede patienter. Da infektionen svækker arterievæggen, er det naturlige forløb for mykotiske aneurismer, at de udvider sig og brister, uanset om infektionen er fjernet eller ej. Derfor er kirurgi indiceret, og den foretrukne procedure, når det er muligt, er excision af aneurysmet.

Sammenfattende rapporterer vi et veldokumenteret tilfælde af mykotisk falsk aneurisme i den overfladiske palmarbue, der præsenterer sig som håndcellulitis og fører til diagnosen af hidtil udiagnosticeret endokarditis. Mykotisk aneurisme på dette sted er meget sjældent og er tidligere kun blevet rapporteret hos 2 patienter.4,5 Da mykotisk aneurisme kan påvirke næsten alle kroppens arterielle kar, kan det let maskere sig som en anden alvorlig infektion. Derfor kan diagnosen i fravær af åbenlys endokarditis være meget gådefuld, som det fremgår af denne caserapport.

Fodnoter