INDLEDNING
Den manglende viden om endonasale kirurgiske teknikker, især om dens anatomi, var den vigtigste faktor i forbindelse med den høje komplikationsrate i forbindelse med dette kirurgiske indgreb i 80’erne1. Men i dag, med større erfaring og mere viden om nasosinusal endoskopisk anatomi, erhvervet gennem dissektioner af kadavere, er antallet af alvorlige komplikationer faldet betydeligt2. Det er således vigtigt at identificere de nasosinusale anatomiske strukturer og kende deres grænser for både effektiviteten og sikkerheden ved nasosinusale endoskopiske operationer, uanset hvilken teknik der anvendes3.
Den forreste ethmoidarterie (AEA) er et vigtigt anatomisk referencepunkt til at lokalisere sinus frontalis og den forreste kraniebund2. En uønsket beskadigelse af denne arterie under operationen kan medføre alvorlige komplikationer som f.eks. kraftig blødning, CSF-lækage, tilbagetrækning af arterien mod det intraorbitære område og dermed hæmatom i orbita og endog hjerneinfektioner4,5. I sjældne tilfælde (1 %) er det nødvendigt med en kirurgisk behandling for at kontrollere den bageste epistaxis ved hjælp af arterieligering eller cauterisation6 , og i udvalgte tilfælde med bageste blødning bør den forreste ethmoidarterie også ligeres7. I deres undersøgelse om fiaskoer ved ligatur af arteria sphenopalatine overvejede Rockey et al.7 muligheden for altid at ligaturere AEA under samme kirurgiske tilgang. Woolford et al.3 foreslår en endoskopisk procedure for denne ligatur, og dette gør det fundamentalt at kende dens endoskopiske anatomiske placering.
Dermed ser vi, at ethmoidarteriens korrekte placering er meget vigtig for at kunne genkende strukturer med vanskelig adgang (sinus frontalis) og skitsere den øvre grænse under endonasal kirurgi (kraniebasis). Desuden giver fundet af denne arterie os i nogle tilfælde mulighed for at behandle et alvorligt epistaxissted.
Ethnicitet og køn har vist sig at forårsage anatomiske forskelle, for så vidt angår den forreste ethmoidarterie2. På trods af mange endoskopiske undersøgelser udført på kadavere mangler vi imidlertid stadig en anatomisk undersøgelse af AEA i den vestlige befolkning med hensyn til dens forhold til kraniefoden med henblik på at normalisere dens placering under endoskopiske nasosinusale procedurer (ethmoidectomier, operationer af frontale bihuler, endoskopisk ligation af AEA).
Denne undersøgelse har til formål at studere den endoskopiske anatomi af den forreste ethmoidarterie gennem dissektion af kadavernæseskaviteter, identificere referencepunkter for dens placering og studere dens intra- og interindividuelle variationer.
MATERIALER OG METODER
Denne undersøgelse blev godkendt af den etiske komité for analyse af forskningsprojekter – CAPPEsq af den kliniske bestyrelse for universitetshospitalet på São Paulos universitet (protokol nr. 113/04). Vi dissekerede 25 kadavere (50 næsehuler) fortløbende på universitetshospitalets lighus (SVOC-USP). Kadaverdata vedrørende køn, alder, højde, vægt og race blev indsamlet. Der blev ikke taget hensyn til dødsårsagen, og vi inkluderede kun personer over 18 år. Ikke desto mindre blev der anvendt nogle udelukkelseskriterier:
- –
Forekomst af nasal skade;
- –
Forekomst af nasosinus kirurgi;
- –
Forekomst af sygdomme, der ændrede anatomien og gjorde det vanskeligt at observere sinus sphenoideus strukturer (f.eks.f.eks. bihulebetændelse, polypose osv.).
MetoderVideodokumentationssystem
Alle procedurer blev dokumenteret ved hjælp af et system bestående af en halogenlyskilde (Konlux-HL2250), et mikrokamera (Toshiva IK-CU 43ª), en videoskærm (SEMP 10″) og en digital videobåndoptager (SONY Mini-DV DCR-TRV 50). Dette system blev bragt med til SVOC-USP-borgården og brugt til at optage alle procedurerne.
Der blev anvendt instrumenter til endonasal kirurgi til dissektionerne (Cottle, vinklet og lige trykpincet, skærepincet, en seeker og en curette til frontalsinus), et 4 mm 0o Storz Hopkinsâ og et 4 mm 45o Storz Hopkinsâ endoskop, en 10 mm bred og 100 mm lang lineal og et pachymeter til målingerne (figur 1).
Instrumenter anvendt til dissektion.
Dissektionsteknik
Dissektionen, der altid blev udført af den samme kirurg, omfattede følgende for hver næsehule: uncinektomi og anterior ethmoidektomi hele vejen til den forreste kraniebund, hvor den forreste ethmoidarterie var placeret. Derefter blev der foretaget følgende: fjernelse af den papyraceøse væg fortil og ved siden af den forreste ethmoidalarterie; løsrivelse af den papyraceøse væg og det periorbitale væv for at bekræfte identifikationen af AEA i det område, hvor den trængte gennem den papyraceøse væg, gennem det forreste ethmoidale foramen (figur 2).
Anterre ethmoidarterie i venstre næsehule under endoskopisk dissektion på kadaver, der viser fuldstændig dehiscens af den knogleagtige kanal.
Den intranasale arterievej blev analyseret i hver side med hensyn til tilstedeværelsen af knoglekanaldehiscens (total eller delvis) efter fjernelse af den nasosinusale slimhinde over arterien ved hjælp af en seeker. Ved hjælp af linealen målte vi afstandene fra det midterste punkt af arteriens intranasale del i forhold til kraniefoden, til den midterste konkylie anterior axilla (forreste grænse af den midterste turbinats indsætning på den laterale næsevæg – AXCM), til den øvre-mediale næseborgrænse (området, hvor de mediale og laterale inferior laterale bruskbruskcruraer mødes – AXN) og til den anteriore næseryg (ENA) (figur 3). Desuden blev dens afstand til kraniefoden, klassificeret i 3 grupper ( 2,5 og 5mm), og dens længde langs ethmoidruten kontrolleret.
Måling med lineal af afstanden mellem den forreste ethmoidarterie og den midterste turbinata axilla.
Statistisk analyse
De indsamlede data blev gemt i en database og analyseret ved hjælp af SPSSâ 10.0 for windows software. Den chi-squared, ikke-parametriske test blev anvendt til sammenligning af dehiscensprævalensen mellem siderne. For at analysere foranstaltningernes forskel mellem køn og sider anvendte vi Mann-Whitney U-testen. Foranstaltningerne mellem siderne blev korreleret ved hjælp af den lineære Pearson-korrelationskoefficient. Overensstemmelsen mellem siderne med hensyn til tilstedeværelsen af dehiscens blev analyseret ved hjælp af Kappa-overensstemmelseskoefficienten. “p”-værdier under eller lig med 0,05 blev betragtet som statistisk signifikante. For at beregne stikprøve og et 95 % konfidensinterval var konfidensgraden på 5 % for de ikke-parametriske værdier.
RESULTATER
Af de undersøgte kadavere var 10 (40 %) mænd og 15 (60 %) kvinder. Alderen varierede fra 39 til 83 år (gennemsnit: 60,64 ± 12,63 år). Tabel 1 viser data vedrørende etnicitet for de 25 kadavere, der indgik i undersøgelsen. Vi observerede imidlertid ikke statistisk signifikante forskelle med hensyn til de observerede foranstaltninger blandt de forskellige undersøgte racer (p> 0,05).
Racefordeling.
| RAÇA | ||
|---|---|---|
| Caucasoid | 52% | |
| Afrikanoid | 20% | |
| Brunt | 28% | |
| Total | 100% |
Vi undersøgte 50 næsehuler, og i to af dem var vi ikke i stand til at lokalisere den forreste ethmoidarterie. Den forreste ethmoidkanal var delvist dehiscent i 41,7 % af næsehulerne og helt dehiscent i 25 % (tabel 2). Kanalen var intakt i 33,3 % af tilfældene. Der var ingen statistisk forskel, hvad angår dehiscens, mellem de to køn (χ2 p= 0,45). Overensstemmelsen mellem højre og venstre side i forhold til dehiscens i ethmoidkanalen var svag med en Kappa-koefficient på 0,337; siderne var kun enige i 52 % af tilfældene.
Dehiscens i den forreste ethmoidkanal.
| ETHMOIDALKANAL | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Hyppighed | % | % gyldig | |||
| Detaljering | 12 | 24,0 | 25,0 | ||
| Delvis dehiscent | 20 | 40,0 | 41,7 | ||
| Intakt | 16 | 32,0 | 33,3 | ||
| Total | 48 | 96,0 | 100,0 | ||
| Ikke fundet | 2 | 4,0 | |||
| I alt | 50 | 100,0 |
Afstandene af den forreste ethmoidarterie i forhold til de anatomiske referencer i denne undersøgelse er præsenteret på tabel 3. Den gennemsnitlige længde af den forreste ethmoidarterie intranasal rute var på 5,82 mm (standardafvigelse = 1,41 mm). Den gennemsnitlige afstand fra arteriens midtpunkt til den forreste næserygsøjle var 61,72 mm (sd = 4,18 mm), til AXN var 64,04 mm (sd = 4,69 mm), og til AXCM var den 21 mm.14mm (sd = 3,25mm).
Mål for den forreste ethmoidarterie i forhold til referencepunkterne og i henhold til køn.
| Referencepunkt | N | Gennemsnitlig Mm | Standardafvigelse | P (Mann-Whitney U-test) |
|---|---|---|---|---|
| Anterior ethmoid artery length | 48 | 5,82 | 1,41 | 0,885 |
| Menneske | 19 | 5,89 | 1,62 | |
| Hun | 29 | 5,78 | 1,28 | |
| Afstand fra den forreste næserygsøjle | 48 | 61,72 | 4,18 | 0,000 |
| Han | 19 | 65,10 | 1,66 | |
| Kvind | 29 | 59,51 | 3,85 | |
| Afstand fra den forreste næseaksel | 48 | 64,04 | 4,69 | 0,000 |
| Mand | 19 | 67,31 | 2,45 | |
| Hun | 29 | 61,89 | 4,60 | |
| Afstand fra den midterste turbinata anterior axilla | 48 | 21,14 | 3,25 | 0,640 |
| Han | 19 | 21,31 | 2,84 | |
| Kvind | 29 | 21,03 | 3,54 |
For alle målinger var der ingen statistisk signifikante forskelle, når højre og venstre side blev sammenlignet (p> 0.05). En sådan kendsgerning blev observeret i overensstemmelsen mellem siderne med hensyn til ethmoidarteriens afstand til AXCM (diagram 1).
Sammenhæng mellem den forreste ethmoidarteries afstand til den forreste indsættelse af den midterste turbinat mellem højre og venstre side.
Der var statistisk signifikante forskelle mellem kønnene med hensyn til afstanden mellem arterien og ENA og AXN (pTabel 3). Vi observerede imidlertid, at afstanden mellem arterien og AXCM ikke udviste statistisk signifikante forskelle mellem kønnene (p= 0,640). Tabel 3 viser gennemsnitsværdierne. Den intranasale rutelængde af den forreste ethmoidarterie var heller ikke forskellig mellem kønnene (p= 0,885).
Med hensyn til afstanden mellem arterien og kraniefoden var 83,3 % af arterierne fastgjort til ethmoidloftet (figur 4), 4,1 % var mellem 2,5 og 5 mm; og 12,5 % var placeret i en afstand på mere end 5 mm fra kraniefoden (figur 5). Der var ingen forskel mellem siderne (p= 0,383).
Forsiddende forreste ethmoidalkanal i næsehulen, der krydser ethmoidallabyrinten i mere end 5 mm afstand fra kraniebasen (45 graders endoskop).
Anterior ethmoidal artery crossing the ethmoidal labyrinth at the ceiling of the anterior ethmoid, fully covered by the bony canal.
DISKUSSION
På sin intranasale rute ligger arteria ethmoidalis anterior inde i en knoglekanal kaldet anterior ethmoidal kanal, der forlader orbita gennem det forreste ethmoidale foramen. Denne arterie er ansvarlig for irrigationen af de forreste ethmoidale celler og sinus frontalis, den forgrener sig til meningealkar inden for olfaktoriespalten og går ned i næsehulen, hvor den irrigerer den forreste tredjedel af næseseptum og den tilstødende næsehulens laterale væg4. Denne arterie løber gennem ethmoidal loftet i en diagonal retning, postero-inferior (figur 2), og det sted, hvor den trænger ind i kraniet (leddet mellem den cribiforme plade og olfactory cleft lateral lamella) er det område, der er mest skrøbeligt og tilbøjeligt til at blive skadet, hvilket forårsager CSF-lækager8,9.
En række undersøgelser har udtænkt teknikker til at hjælpe med at identificere AEA. Kirchner et al.8 undersøgte AEA’s anatomi, hvilket er nyttigt for en ekstern tilgang, ikke endoskopisk. Stammberger et al.10 foreslog, at AEA ville være placeret 1 til 2 mm posteriort til det højeste punkt af ethmoidalbulla anterior face; mens Lund et al.11 hævder, at frontalrecessens bagvæg er referencepunktet for denne arterie. Disse undersøgelser nævner dog alle mulige etniske forskelle, som ikke altid er en regel.
I vores undersøgelse var der en vis arterie-dehisence i næsten to tredjedele (66 %) af de dissekerede næsehuler. Dette resultat understreger vigtigheden af at kende den nøjagtige placering af AEA under endonasale procedurer, da dehiscens af den knogleagtige kanal gør arterien mere modtagelig for uønskede skader. En dehiscens af kanalen i den ene næsehule betyder ikke, at den kontralaterale arterie også vil blive eksponeret, da dette kun var tilfældet i 52 % af kadaverne. Moon et al.3 og Stammberger et al.8 præsenterede lavere dehiscensrater i deres undersøgelser (henholdsvis 11,4 % og 40 %). Det faktum, at vi overvejede delvis dehiscens og raceforskelle, kan forklare sådanne forskelle.
Vi var ikke i stand til at lokalisere AEA i to næsehuler. Lee et al.2 overvejede fraværet af ethmoidalarterien; de kunne dog ikke bevise dette i deres undersøgelse, der kun blev udført blandt kinesiske forsøgspersoner. Isaacson et al.12 , der studerede børnekranier, rapporterede, at forreste ethmoidalforamen var fraværende i 5 % af tilfældene. Der er rapporter om fraværende AEA og om dens rute inden for kraniegrundens knoglevæg13 , hvilket gør det umuligt at lokalisere den, men vi relaterer ikke dens fravær til sidstnævnte, da vi bekræftede dens tilstedeværelse i dens intra-orbitære rute (uden for dens knoglerute).
Denne undersøgelse har vist, at den forreste ethmoidarterie generelt er placeret 21,14 mm væk fra den midterste turbinata anterior axilla; 61,72 mm væk fra den forreste næserygsøjle; og 64,04 mm væk fra den øvre mediale næseboregrænse. Disse mål lignede meget dem, der blev fundet af Lee et al.2. De samme forfattere beskrev en lineær sammenhæng mellem den øvre mediale næseborgrænse, den midterste turbinata anterior axilla og den forreste ethmoidarterie (figur 3), men vi er ikke enige i disse resultater. Vi observerede, at denne lige linje mødte kraniet 3 til 4 mm posteriort til den forreste ethmoidarterie (AEA). I deres undersøgelse fjernede Lee et al.2 det område, der svarede til den midterste turbinata axilla mucosa, og dette kunne muligvis bringe dens mål mere anterior. I lignende undersøgelser anvendte Moom et al. og Lee et al. 0-graders endoskoper i deres dissektioner, og dette kan forringe fundet af AEA, som vi ofte kun var i stand til at lokalisere ved hjælp af et 45-graders endoskop. Den lineære sammenhæng er gyldig; vi må dog overveje den posteriore overvurdering af denne regel.
De mål, der blev fundet i den foreliggende undersøgelse, var signifikant forskellige mellem kønnene, idet de var større hos mænd, hvilket er i modstrid med data indsamlet i andre dissektionsundersøgelser2,4. Det var kun afstanden mellem AEA og AXCM, der ikke udviste forskelle mellem kønnene og siden, og dens standardafvigelse var den laveste observerede blandt de målte afstande i prøven. Vi kan således betragte dette mål som meget nyttigt og pålideligt i klinisk praksis til at hjælpe med at lokalisere AEA.
I vores undersøgelse var 12,5 % af AEA mere end 5 mm væk fra ethmoidloftet, og en sådan kendsgerning blev også observeret af Moon et al. (14,3 %). Dette giver os mulighed for at udlede, at vores vurderingsmetode var tilfredsstillende for dette punkt, selv om vi ikke anvendte tværsnit (sagittale tværsnit) (af mere præcis undersøgelse) af hovedet, som dem, der blev udført af Moon et al. Denne kendsgerning gør ethmoidaloperationer mere tilbøjelige til at skade AEA. En omhyggelig endoskopisk udforskning med opmærksomhed på ethmoidloftet er nødvendig for at undgå de mulige skader og uoprettelige følger, der er nævnt ovenfor.
Ohnishi et al.4 og Lynch overvejede muligheden for at foretage en lateral cantotomi for at behandle eventuelle iatrogene læsioner af AEA. På baggrund af vores metode kan vi imidlertid overveje at ligere dette kar endoskopisk, som Woolford et al.14 anbefaler, eller ved mikroincision af huden og brug af endoskoper, som foreslået af Douglas et al.15.
KONKLUSIONER
- –
Den midterste turbinata axilla er den mest pålidelige reference til at lokalisere AEA, da den generelt er placeret 21 mm fra arterien, og den viste hverken køns- eller sideforskelle.
- –
I 12.5% af tilfældene i vores stikprøve var risikoen for utilsigtet at skade den forreste ethmoidarterie under funktionel endoskopisk bihulekirurgi større, fordi den var placeret over 5mm fra ethmoidloftet.
- –
I 66,7% af tilfældene udviser den forreste ethmoidkanal en vis grad af dehiscens. Således bør endoskopisk bihulekirurgi i ethmoid sinus være forsigtig, idet grænserne fastlægges for at undgå alvorlige komplikationer.