Er det tid til at genoverveje urinstofkriteriet i CURB-65?

Til redaktørerne:

Vi har med interesse læst artiklen af Capelastegui et al.1 om validering af reglerne for vurdering af sværhedsgrad for håndtering af samfundserhvervet lungebetændelse (CAP). Forfatterne konkluderede, at CURB-65 (forvirring, urea >7 mmol-L-1, respirationsfrekvens ≥30-min-1, lavt systolisk (<90 mmHg) eller diastolisk (≤60 mmHg) blodtryk og alder ≥65 år) og CRB-65-indeks, der anbefales af British Thoracic Society, faktisk er nyttige og nemme at anvende i den daglige kliniske praksis og dermed bidrager til risikostratificering og håndtering, som vist af Lim et al. 2.

Med de nuværende demografiske tendenser vil andelen af den ældre befolkning stige. Globalt set vil det forventede antal personer i alderen ≥65 år blive fordoblet mellem 2000 og 2030 3. Desuden er CAP almindeligt forekommende hos ældre mennesker og er forbundet med høj dødelighed 4. Vi bemærker, at gennemsnitsalderen for de patienter, der blev rapporteret i Capelastegui et al. 1 og Lim et al. 2, var henholdsvis 64,1 år og 61,8 år. I en prospektiv undersøgelse af ældre patienter i alderen ≥65 år med CAP (middel±sd alder 81,1±7,9 år) rapporterede vi, at sensitiviteten og specificiteten af CURB med hensyn til at forudsige død var henholdsvis 81 og 52 % 5. Specificitetstallet i denne ældre kohorte var meget lavere end i andre undersøgelser af yngre patienter 2, 6, 7. På grund af denne lave specificitet er CURB-65-kriterierne i deres nuværende form ikke ideelle til vurdering af ældre CAP-patienter.

I samme undersøgelse fandt vi, at urinstofkriteriet kun var af grænseoverskridende betydning og advarede om, at urinstofgrænseværdien på >7 mmol-L-1 i CURB-kriterierne måske ikke er en tilstrækkelig specifik parameter 5. Dette kan skyldes, at kronisk nyreinsufficiens er mere udbredt i den ældre befolkning, og at dehydrering, som er almindelig hos akut syge ældre patienter, også kan bidrage til et højere urinstofniveau 8. På denne baggrund satte vi os for at vurdere, om en forhøjelse af grænseværdien for urinstof, samtidig med at de øvrige kriterier i CURB-65 bevares som de er, ville forbedre kriteriernes specificitet og positive prædiktive værdi (PPV) med hensyn til at forudsige dødelighed.

Analyser blev gennemført på baggrund af data fra to prospektive kohortestudier 5, 7, som blev gennemført på et enkelt institut i Storbritannien ved hjælp af lignende inklusions- og eksklusionskriterier. Selv om alle aldre blev inkluderet i den første undersøgelse 7, blev kun dem, der var ≥65 år, inkluderet i den anden undersøgelse 5. Derfor bestod sammenstillingskohorten af et højere antal ældre patienter med CAP og en højere gennemsnitsalder (middel±sd alder 70,3±18,2 år) sammenlignet med tidligere rapporterede undersøgelser.

I alt 193 patienter blev inkluderet i den aktuelt rapporterede analyse. Det var en hypotese, at en forhøjelse af urinstofgrænseniveauet hos ældre mennesker ville forbedre specificiteten af CURB-65. Denne hypotese blev testet ved at øge urea-cut-off-niveauet med 2 mmol-L-1 hver gang fra det aktuelt anbefalede urea-cut-off-niveau på >7 mmol-L-1 (dvs. CU9RB-65 med urea cut-off >9 mmol-L-1, CU11RB-65 med urea cut-off >11 mmol-L-1 og CU13RB-65 med urea cut-off >13 mmol-L-1), og sensitiviteterne, specificiteterne, PPV’erne og de negative prædiktive værdier (NPV’er) for disse indeks til forudsigelse af 6-ugers dødelighedsresultatet blev undersøgt.

Det blev konstateret, at specificiteten og PPV’en stiger med et stigende cut-off-niveau for urinstof, men at der var et tilsvarende fald i sensitiviteten. Der blev observeret en lineær stigning i PPV’er sammen med et lille fald i NPV’er. De resulterende sensitiviteter, specificiteter, PPV’er og NPV’er er vist i tabel 1⇓ i sammenligning med de tilsvarende værdier for forudsigelse af død ved CU7RB-65 (urea cut-off point >7 mmol-L-1) i samme kohorte.

En stor prospektiv undersøgelse til verifikation af disse resultater er bestemt ønskelig, især i lyset af den demografiske tendens til en aldrende befolkning. Selv om vi er enige i den redaktionelle kommentar af Ewig et al. 9 om, at CURB-65 (forvirring, urea >7 mmol-L-1, respirationsfrekvens ≥30-min-1, lavt blodtryk og alder ≥65 år) og CRB-65 på nuværende tidspunkt bør være de foretrukne redskaber til vurdering af sværhedsgrad ved samfundserhvervet lungebetændelse, er det muligt at forbedre specificiteten for identifikation af ægte alvorlige tilfælde hos ældre voksne ved at hæve urea cut-off-niveauet til en mere diskriminerende værdi.