Hvert år offentliggør den amerikanske regering et forslag til regel, der opdaterer, hvordan Medicare vil betale hospitaler i det kommende regnskabsår under IPPS-systemet. Efter kommentarer fra offentligheden færdiggøres reglen sidst på sommeren inden starten af det føderale finansår hvert år i oktober. Den endelige IPPS-regel for finansåret 2020 blev offentliggjort den 2. august og træder i kraft for hospitalspatienter, der udskrives den 1. oktober eller senere. Tre dele af den endelige regel er rettet mod økonomiske incitamenter for antibiotika: for det første “new technology add-on payment” (NTAP) i forbindelse med nye antibiotikaprodukter, for det andet “Z-koder” for komplikationer i forbindelse med lægemiddelresistente infektioner og for det tredje en potentiel ændring, der skal undersøges i forbindelse med reglen for finansåret 2021, som kunne føre til, at nye antibiotika fjernes fra DRG-betalingen (den såkaldte “carve-out”). Jeg beskriver hver enkelt af disse ændringer og deres betydning for antibiotisk R&D.
Kongressen udformede NTAP i 2000, efter at det var blevet klart, at nye teknologier, der blev betalt inden for DRG, blev forsinket på grund af de finanspolitiske begrænsninger på hospitalernes budgetter. For teknologier, der opfylder betingelserne for NTAP, yder Medicare en midlertidig supplerende betaling svarende til det mindste af 50 % af de ekstra omkostninger ved teknologien eller 50 % af det beløb, som de samlede omkostninger ved behandlingen overstiger DRG-betalingen8. I det væsentlige deler Medicare og hospitalerne omkostningerne ved indførelse af en ny teknologi. NTAP-ordningen gælder kun i to eller tre år, fordi DRG-beregningerne rutinemæssigt opdateres. Hvis den nye teknologi bliver bredt accepteret i løbet af denne periode, bliver disse omkostninger en del af DRG-bundlen fremover, selv når NTAP udløber.
Men hvis teknologien ikke opnår bred accept i løbet af NTAP, er de fulde økonomiske udfordringer fortsat til stede. Da nye antibiotika indføres langsomt på hospitalerne på grund af stewardship, udløb det første antibiotika-NTAP for Dificid (fidaxomicin), før salget på hospitalerne nåede et niveau, der ville føre til væsentlige revisioner af DRG’en (tabel 1). Kun fire antibakterielle lægemidler har nogensinde modtaget NTAP’er (tabel 1; Dificid, Zemdri (plazomicin), Zinplava (bezlotoxumab) og kombinationslægemidlet Vabomere (meropenem/vaborbactam)) på grund af behovet for at påvise “væsentlig klinisk forbedring” i forhold til eksisterende behandlinger, hvilket er særlig vanskeligt for antibiotika på grund af det praktiske behov for forsøgsdesign til non-inferioritetsbehandling9,10. De to seneste NTAP’er for antibiotika, for Vabomere og Zemdri, begyndte den 1. oktober 2018 uden en klar positiv indvirkning på salget (fig. 1).
IQVIA-data fra Alan Carr, Needham; FDA; CMS.
Salg af nye antibiotika på hospitaler i USA uden for staten.
I henhold til den nye IPPS-regel forhøjer Medicare NTAP-tillægsbetalingen til 75 % for lægemidler, der af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) er udpeget som “kvalificerede produkter til infektiøse sygdomme” (QIDP’er) (for alle andre teknologier blev NTAP-procenten forhøjet til 65 %). Desuden anses QIDP’er automatisk for at opfylde kriterierne for væsentlige kliniske forbedringer. Ikrafttrædelsesdatoen for sidstnævnte ændring er udsat til den 1. oktober 2020. Kort sagt kan alle nye QIDP’er fra den 1. oktober 2020 nu ansøge om og modtage et forbedret NTAP-incitament uden at skulle bevise en væsentlig klinisk forbedring. Eksisterende QIDP’er (plazomicin og meropenem/vaborbactam) vil nu automatisk modtage de højere 75 % NTAP’er fra denne måned.
Den anden vigtige ændring, der følger af den nye IPPS-regel, er omkostningskoder for patienter med komplikationer i forbindelse med lægemiddelresistente infektioner. Med tiden har interessenterne erkendt, at de oprindelige DRG-koder ikke var retfærdige under visse omstændigheder. Nogle patienter havde mere komplekse tilfælde med komorbiditeter eller komplikationer, der drev omkostningerne højere op. Som følge heraf har Medicare tilføjet justeringer af sværhedsgraden og koder for komplikationer og komorbiditet til DRG’erne, hvilket resulterer i differentierede betalinger. Indtil den nye regel var tilstedeværelsen af en lægemiddelresistent infektion ikke automatisk blevet anerkendt som en komplikation eller komorbiditet, der resulterede i ekstra betalinger.
Dette er nu blevet løst med vedtagelsen af en række 18 særlige ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10. revision) kliniske ændringskoder, der alle begynder med bogstavet Z, og som identificerer tilstedeværelsen af en lægemiddelresistent infektion hos den indlagte patient. Fra den 1. oktober kan hospitalerne anvende disse “Z-koder” som en del af de normale Medicare-faktureringsprocesser, hvilket potentielt kan resultere i yderligere betalinger pr. udskrivning af en hospitalspatient, der kan overstige 1 000 USD (de præcise beløb afhænger af en lang række andre faktorer og er ikke tilgængelige på nuværende tidspunkt). I modsætning til NTAP er disse Z-koder permanente og vil sandsynligvis blive anvendt af alle amerikanske hospitaler, når den kliniske journal understøtter tilstedeværelsen af en lægemiddelresistent infektion, herunder infektioner forårsaget af svampe, vira, parasitter, bakterier eller mykobakterier.
I betragtning af de ovennævnte ændringer i den amerikanske godtgørelse, hvad er de sandsynlige konsekvenser af den nye IPPS-regel for kommerciel R&D-antibiotikaopdagelse? Tilføjelsen af Z-koderne kan meget vel have en betydelig økonomisk indvirkning på antibiotika, der overstiger NTAP. Det vides dog ikke på nuværende tidspunkt, hvor mange patienter med lægemiddelresistente infektioner, der allerede faktureres under en eksisterende alvorlig kode. Hvis der er tale om et stort antal, vil Z-koder muligvis ikke medføre nogen yderligere godtgørelse. De nye Z-koder vil også skabe data i faktureringsjournalerne om forekomsten af lægemiddelresistente infektioner hos indlagte Medicare-patienter, hvilket kan være nyttigt i forbindelse med forskning og planlægning.
For NTAP’er er en forhøjelse af godtgørelsen til 75 % meget bedre end de tidligere 50 %, men NTAP-strukturen kræver stadig, at et hospital accepterer at tabe penge ved indførelse af et nyt antibiotikum i flere år. Udsigten til at miste færre penge er bedre end at miste mange penge, men ændrer måske ikke i tilstrækkelig grad incitamenterne til at ordinere nye antibiotika. For det andet kræver det for at modtage NTAP-godtgørelse, at der udfyldes en separat faktureringsformular, hvilket er en betydelig bureaukratisk hindring. Og for det tredje er den hospitalsafdeling, der bærer omkostningerne ved det nye antibiotikum, hospitalsapoteket, som skal sørge for at budgettere for antibiotikaomkostningerne. Men på mange hospitaler bliver NTAP-erstatningerne tilbageholdt centralt og ikke krediteret apoteksbudgettet. Selv om det økonomiske incitament til at anvende nye antibiotika kan afbødes på hospitalsniveau, betyder de unikke processer for godtgørelse kombineret med uoverensstemmelse mellem hospitalernes omkostnings- og indtægtscentre, at de økonomiske hindringer fortsat er betydelige for de farmaceuter, der forvalter det relevante budget. Kun få amerikanske hospitaler har nogensinde modtaget en NTAP-godtgørelse for noget antibiotikum.
I flere kommentarskrivelser til den foreslåede IPPS-regel for regnskabsåret 2020 opfordrede man til en mere omfattende reform, der går langt ud over NTAP, og som helt beskytter hospitalerne mod omkostningerne ved QIDP-antibiotika. En mulighed ville være at fjerne disse QIDP-omkostninger fra DRG’en, en “carve-out”. Medicare er forståeligt nok forsigtig med sådanne “carve-outs”, da de omgår IPPS-omkostningskontrolsystemet. Men carve-outs er tidligere blevet godkendt, når de er klart understøttet af beviser for behov, som det var tilfældet for hospitalsadministrerede koagulationsfaktorbehandlinger for hæmofili11.
I den endelige IPPS-regel for finansåret 2020 anerkendte CMS disse kommentarskrivelser, men ønskede mere tid til at forstå spørgsmålene og til at lægge det rette grundlag i henhold til forvaltningsretten for en så vigtig politisk ændring. CMS vil i de kommende måneder gå i dialog med interessenterne om dette spørgsmål. Hvis disse drøftelser er frugtbare, kan noget i denne retning blive bekendtgjort i den foreslåede IPPS-regel for finansåret 2021, der forventes at blive offentliggjort næste forår, hvilket vil føre til en ny endelig regel i august 2020, som vil træde i kraft i oktober næste år.
Mens disse lovgivningsmæssige muligheder undersøges, arbejder Kongressen også på lovgivningsmæssige løsninger. DISARM-loven, som nu er blevet fremsat, er i det væsentlige en DRG-carve-out for alle QIDP’er12. Reformerne af NTAP og de nye Z-koder i den nye IPPS-regel er ganske vist vigtige, men de opfylder ikke DISARM’s mål fuldt ud, men det kan den endelige IPPS-regel for finansåret 2021 måske gøre det. Det er endnu uvist, om den lovgivningsmæssige eller lovgivningsmæssige vej til en carve-out er mere opnåelig. I det kommende år vil begge dele blive forsøgt. Og selv om reformer af godtgørelsen er velkomne, skal antibiotikastyring fortsat være et centralt element, hvilket uundgåeligt vil presse salgsmængden ned. Derfor har alle større politiske grupper, der har beskæftiget sig med dette problem, opfordret til at indføre en belønning for markedsadgang, der er uafhængig af salget, og som udbetales, når FDA eller Det Europæiske Lægemiddelagentur godkender et nyt antibiotikum af høj kvalitet13,14,15,16,16,17,18,19. Selv med de bedste refusionsreformer vil disse belønninger for markedsadgang være nødvendige for at genoprette det antibakterielle R&D-økosystem til gavn for sundheden uden at fremme et uhensigtsmæssigt overforbrug af nye antibiotika.