Et variant tilfælde af ansa cervicalis

Figur 2: Detalje af den nederste rod af ansa cervicalis. Den er dannet af de ventrale rami af spinalnerverne C2, C3 via tre dele. (SR: Superior root of ansa cervicalis; C2: fibre fra den ventrale ramus af rygmarvsnerven C2; C3a: fibre fra den ventrale ramus af rygmarvsnerven C3; C3b: fibre fra den ventrale ramus af rygmarvsnerven C3; AC: ansa cervicalis)

Figur 3: Helhedsbillede af ansa cervicalis, der viser dens placering medial til den indre halsvenen. (HB: hyoidben; XII: nervus hypoglossus; ECA: arteria carotis externa; SR: superior root of ansa cervicalis; IR: inferior root of ansa cervicalis; IJV: vena jugularis interna; EJV: vena jugularis externa; OHS: Superior belly of omohyoid)

Figur 4: A) Almindelig anbringelse af ansa; B) anbringelse af ansa i vores tilfælde. (XII: Nervus hypoglossus; C1: fibre fra den ventrale ramus af rygmarvsnerven C1; C2: fibre fra den ventrale ramus af rygmarvsnerven C2; C3: fibre fra den ventrale ramus af rygmarvsnerven C3; GH: fibre til geniohyoid; TH: fibre til thyrohyoid; ST: fibre til sternothyroid; SH: fibre til sternohyoid; OHS: fibre til omohyoideus superior belly; OHI:

Diskussion

Procedurerne til forbedring af fonationsfejl forårsaget af tab af larynxmuskelinnervation omfatter stemmebåndsmedialiseringsprocedurer – thyroplast type I, arytenoidadduktion, tefloninjektion i stemmebåndene eller reinnervationsprocedurer. I 1926 beskrev Frazeir og Mosser for første gang brugen af anastomose med ansa cervicalis ved behandling af lammelse af den recurrente larynxnerve. De anvendte den øverste rod af ansa cervicalis og havde succes med at forbedre fonationen hos 5 ud af 10 patienter. Med tiden er der udviklet modifikationer af reinnervationsprocedurerne med ansa cervicalis som kilde til anastomose med den recurrente larynxnerve eller med en del af den innerverede infrahyoideusmuskel som nerve-muskel-pedikel . Med forbedringen af overvågningen af den recidiverende larynxnerve under operationer af skjoldbruskkirtlen mindskes forekomsten af iatrogen skade på den nævnte nerve. Det er interessant, at skader på ansa cervicalis kan føre til en ændring i stemmekvaliteten. Den nøjagtige årsag til dette fænomen kendes ikke, det skyldes sandsynligvis, at de infrahyoide muskler ophører med at støtte strubehovedet .

I den sædvanlige opstilling er ansa cervicalis dannet af en forening af to rødder – radix superior (ramus descendens nervi hypoglossi) og radix inferior. Nogle forfattere foretrækker betegnelsen radix anterior og posterior . Radix superior udspringer af fibrerne fra spinalnerven C1 (eller C2), slutter sig til nerve hypoglossus, og efter at nerve XII krydser arteria occipitalis forlader ansa cervicalis nerven, løber ned langs eller inde i carotisskeden og forbinder sig i varierende højde med radix inferior. Før forbindelsen giver radix superior en gren til den øverste mave af omohyoidmusklen. Hos 75 % har radix inferior af ansa cervicalis sin oprindelse uafhængigt af foreningen af fibre fra spinalnerverne C2 og C3, hos 15 % fra spinalnerverne C2 – C4, hos 5 % kun fra C3, og lejlighedsvis kan den kun stamme fra C2 eller C1-3. Fra ansa udgår muskulære grene til omohyoid-, sternohyoid- og sternothyroid-musklerne til den nedre mave af omohyoid-, sternohyoid- og sternothyroid-musklerne. Andre små grene kan gå ned langs karrene ind i brystkassen og forbinde sig med nerven phrenicus og hjertenerverne. Musculus thyrohyoideus sammen med musculus geniohyoideus innerveres også fra C1-spinalnerverne, som havde forenet nerve XII og forlader nerve hypoglossus direkte, ventralt fra den overlegne rod .

Oprindelse, placering og fordeling af ansa cervicalis-forgreninger dokumenterer et betydeligt variabilitetsniveau. I deres nylige undersøgelse af 100 kadavere beskrev Loukas et al. følgende frekvens af nogle ansa parametre. I 92 % var oprindelsen af radix superior overfladisk til musculus digastricus; i 72 % gik den ned langs arteria carotis externa og i 28 % langs arteria carotis interna. I 38 % af tilfældene havde radix inferior sit udspring fra C2 og C3 primære grene, i 10 % fra C2 – C4, i 40 % fra C3, i 12 % fra C2, og i 74 % af tilfældene løb den postero-lateralt fra vena jugularis interna og i 26 % antero-lateralt. 70 % af ansa-rødderne var så lange, at de gik sammen under omohyoid-musklen, og 30 % var korte og forbandt sig over omohyoid-musklen. Oftest var ansaens placering i forhold til carotisskeden eksternt fra begge de store karotiskar. I litteraturen er der et tilfælde, hvor radix superior løber medialt fra vena jugularis interna med en ansa-sløjfe mellem arteria carotis communis og vena jugularis interna; sjældent ligger den dorsalt fra carotisskeden .

Afhængig af den “standard” variabilitet i oprindelse er der beskrevet atypiske tilfælde af ansa’s oprindelse. For eksempel en unilateral forekomst af “ramus descendens nervi vagi” hos en 40-årig mand: Fibre fra den første cervikale nerve forenede sig ikke med nerve XII, men med nerve X, og efterlod den som ansa superior rod . Et lignende tilfælde var et ensidigt fund af en fordoblet ansa cervicalis hos en 55-årig mandlig dødning: en del af fibrene fra C1 forbandt sig normalt med nerve XII og en mindre del af dem med nerve X. De forbundne fibre adskilte sig derefter som ramus descendens nervi hypoglossi og ramus descendens nervi vagi . Bemærkelsesværdigt er også en opdagelse af pseudo ansa cervicalis med den øverste rod, der udspringer fra det øverste sympatiske ganglion og den nederste rod, der udspringer fra nervus vagus. Begge rødder er forbundet dorsomedialt fra carotisskeden. Denne pseudo-sansa udsender ingen muskelgrene til infrahyoideus-musklerne, men i stedet to grene, som i brystet forbandt sig med vagusnerven. I dette tilfælde innerverede de infrahyoide muskler grenene fra nerve XII og de grene, der kom ud af løkken mellem C1 og C2. Fibre fra C1 i nærheden af kraniebasen dannede anastomoser med nerverne X, XII og med den sympatiske stamme . Ekstraordinært sjældent er også bilateral fravær af ansa cervicalis og dens erstatning af vagocervikale kompleks, som dannes af C1 og C2 ventrale grene og fra nerve X .

Den variant, vi har beskrevet, hører til blandt de uregelmæssige placeringer af ansa cervicalis, og vi har ikke fundet statistisk vurdering af en sådan forekomst i litteraturen.

1. Standring S. Gray’s Anatomy, The Anatomical Basic of Clinical Practice. 39th Ed., London, Elsevier Churchil Livingstone. 2005; 532.
2. Williams PL. Gray’s Anatomy. 38th Ed., Edinburgh, Churchil Livingstone. 1995; 1258, 1286.
3. Vollala VR, Bhat SM, Nayak S, Raghunathan D, Samuel VP, Rodrigues V, Mathew JG. En sjælden oprindelse af den øvre rod af ansa cervicalis fra nervus vagus: en caserapport. Neuroanatomi. 2005; 4: 8-9.
4. Rao TR, Shetty P, Rao SR. Et sjældent tilfælde af dannelse af dobbelt ansa cervicalis. Neuroanatomy. 2007; 6: 26-27.
5. Chhetri DK, Berke GS. Ansa cervicalis nerve: gennemgang af den topografiske anatomi og morfologi. Laryngoscope. 1997; 107: 1366-1372.
6. Indrasingh I, Vettivel S. A rare pseudo ansa cervicalis: a case report. J Anat Soc India. 2000; 49: 178-179.
7. Feneis H, Dauber W. Pocket Atlas of Human Anatomy Based on the International Nomenclature. 4th Ed., New York, Thieme Stuttgart. 2000; 334.
8. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas anatomii człowieka. Wyd. II Polskie, Wrocław, Urban & Partner. 1997; 23.
9. Loukas M, Thorsell A, Tubbs RS, Kapos T, Louis RG Jr, Vulis M, Hage R, Jordan R. The ansa cervicalis revisited. Folia Morphol (Warsz). 2007; 66: 120-125.
10. Abu-Hijleh MF. Bilateral fravær af ansa cervicalis erstattet af vagocervikal plexus: case report and literature review. Ann Anat. 2005; 187: 121-125.