Abstract
Søgsmål: Formålet er at foreslå en kort metode til evaluering af anosognosi ved Alzheimers sygdom (AD) ved hjælp af symptomer på tidlig demens-11-spørgeskemaet (SED-11Q), et kort informantbaseret screeningsspørgeskema til identifikation af demens. Metoder: Deltagerne var 107 ældre personer: 13 med en Clinical Dementia Rating (CDR) på 0,5, 73 med mild AD på CDR 1 og 21 med moderat AD på CDR 2. Patienterne og de pårørende besvarede SED-11Q uafhængigt af hinanden, og graden af uoverensstemmelse indikerede sværhedsgraden af anosognosi. Resultater: Scorerne var som følger: Pårørendes score var 2,46 ± 1,85 (gennemsnit ± SD) i CDR 0,5, 6,36 ± 3,02 i CDR 1 og 9,00 ± 1,14 i CDR 2; patienternes score var henholdsvis 2,00 ± 1,78, 2,55 ± 2,33 og 1,33 ± 2,46. Diskrepansen var henholdsvis 0,46 ± 1,61, 3,81 ± 3,95 og 7,67 ± 2,87, og pårørendevurderingerne var signifikant højere end patientvurderingerne i CDR 1 og CDR 2 (p Konklusion: SED-11Q tjener et dobbelt formål: Vurderingen af plejeren er nyttig til screening af demens, og enhver uoverensstemmelse mellem patientens og plejerens vurdering betragtes som en indikation af sværhedsgraden af anosognosi; dette kan være informativt for plejere og afgørende for en vellykket pleje.
© 2013 S. Karger AG, Basel
Indledning
Et underskud i niveauet af selvbevidsthed om sygdom, anosognosi, er blevet anerkendt som et af de typiske symptomer ved Alzheimers sygdom (AD), og selvbevidstheden forringes gradvist, efterhånden som sygdommen skrider frem. Patienter med anosognosi har vanskeligheder med at overvåge sig selv fra en tredje persons perspektiv og har en tendens til at overvurdere deres evner .
Overbevidsthed på grund af nedsat indsigt har en negativ indvirkning på plejerbyrden ud over de kognitive underskud og funktionelle forringelser . Sammen med omsorgsbyrden kan uoverensstemmelsen mellem plejerens og patientens vurdering af mangler resultere i et sammenbrud i forholdet, og dette kan føre til adfærdsmæssige og psykologiske symptomer på demens (BPSD) .
For eksempel kan agiteret og aggressiv adfærd udløses af negativt påvirkede interpersonelle relationer mellem patienterne og plejerne. Det er ofte sådan, at patienter med anosognosi nægter at anerkende deres mangler og svigt. Hvis plejerne påpeger deres fejl og mangler, kan patienterne føle, at de bliver urimeligt kritiseret, fordi de er fast overbevist om, at de har ret. På grund af en nedgang i deres evne til at formulere deres tanker og kontrollere deres følelsesmæssige tilstand kan de let blive oprevet og gribe til fysisk aggression. For at forebygge og/eller dæmpe uro og aggression er der stadig flere beviser for, at psykologiske indgreb er en førstehåndshåndteringsstrategi . Plejere, der bestræber sig på at forstå hensigten bag patienternes adfærd, kan have større succes med at reducere BPSD end plejere, der kun har fysiske og forvaltende roller, og patienter, der føler sig værdsat og respekteret af deres plejere, er måske mindre tilbøjelige til at ty til uhensigtsmæssig adfærd .
Som skitseret ovenfor er det gavnligt for plejere at forstå, hvordan patienterne har det, og at opfatte deres mangler fra deres perspektiv. Derfor er vurderingen af anosognosi en væsentlig forudsætning for en vellykket pleje .
Anosognosi kan vurderes på følgende måde. Patienterne og de pårørende besvarer uafhængigt af hinanden de samme spørgsmål om, hvordan patienten fungerer. Pårørendes vurdering anses for at være den objektive standard, og enhver uoverensstemmelse mellem patientens og plejerens vurdering betragtes som en indikation af sværhedsgraden af anosognosi . I denne undersøgelse beskriver vi en kort metode til at evaluere anosognosi i AD ved hjælp af symptomer på tidlig demens-11-spørgeskemaet (SED-11Q) . SED-11Q er et kort informantbaseret screeningsspørgeskema, som bruges til at identificere demens i både kliniske og samfundsbaserede omgivelser og til tidligt at opdage udiagnosticeret AD og andre typer af demens. Da underskud forårsaget af demens manifesterer sig i forskellige aspekter, stiller SED-11Q spørgsmål om 11 tidlige tegn på hukommelsesunderskud, vanskeligheder med aktiviteter i dagligdagen og ændringer i social interaktion og personlighed. SED-11Q skelner pålideligt mellem ikke-demente og demente personer. I det kliniske miljø med læger og andet medicinsk personale kan den statistisk optimale cutoff-værdi på 2/3, som angiver en sensitivitet på 0,841 og en specificitet på 0,901, anvendes. I samfundsmiljøet, hvor ældre personer, der bor i samfundet, screenes for demens, anbefales en grænseværdi på 3/4, som angiver en sensitivitet på 0,764 og en specificitet på 0,963, på grund af deres høje specificitet og positive prædiktive værdier. Ud over de 11 spørgsmål har SED-11Q yderligere 2 spørgsmål om vrangforestillinger og illusioner, og lægelig konsultation anbefales, når der påvises vrangforestillinger eller illusioner.
SED-11Q kan let administreres inden for 5 minutter og er både patient- og pårørendevenlig, da der kun skal besvares 11 spørgsmål med ja/nej-svar. Resultaterne kan være informative for plejere og give dem mulighed for at genoverveje deres forhold til patienterne og forbedre deres plejebevægelse.
Metoder
Deltagerne var 107 ældre personer: 13 med amnestisk mild kognitiv svækkelse (MCI) i en Clinical Dementia Rating (CDR) på 0,5, 73 med mild demens med AD på CDR 1 og 21 med moderat AD på CDR 2. Demente personer var ambulante patienter, der blev diagnosticeret i henhold til kriterier for demenssygdomme som NINCDS-ADRDA . MCI blev diagnosticeret i henhold til anbefalingerne i rapporten fra den internationale arbejdsgruppe om mild kognitiv svækkelse . CDR 0,5 blev betragtet som MCI, selv om der blev foreslået en anden klassifikation, hvorefter CDR 0,5 omfatter både mild og tidligere demens eller svarer til meget mild demens . Depression var et udelukkelseskriterium for MCI i CDR 0,5. Informanterne blev begrænset til plejere, som var familiemedlemmer, og som kendte patientens aktiviteter i dagliglivet. Disse informanter havde normale kognitive evner uden depression, og både plejere og patienter var uden psykiatriske sygdomme, delirium eller verbal uforståelighed, herunder afasi.
Informanterne skulle udfylde SED-11Q, som består af 11 spørgsmål vedrørende følgende emner: gentagende tale, vanskeligheder med at forstå sammenhænge, ligegyldighed over for tøj, vanskeligheder med at rydde op, glemme en af to ting, vanskeligheder med selvmedicinering, tidskrævende adfærd, vanskeligheder med at planlægge, vanskeligheder med at forstå komplekse emner, tab af interesse og at blive irritabel og mistænksom. De blev bedt om at svare ja eller nej (ja = 1 point) til hvert punkt. To yderligere spørgsmål om vrangforestillinger og illusioner var ikke medtaget i SED-11Q for patienter (SED-11Qp) (fig. 1); disse 2 spørgsmål blev således udelukket fra forskelsberegningen.
Fig. 1
SED-11Q (a) og SED-11Qp (b). I SED-11Qp stilles de samme spørgsmål som i SED-11Q. Titlen blev dog ændret for at undgå at bruge ordet “demens”. “Patientnavn” og “Patient ID” blev ændret til “Navn” og “ID”. To yderligere spørgsmål om vrangforestillinger og illusioner i SED-11Q blev ikke medtaget i SED-11Qp. Spørgeskemaerne kan udfyldes ved interview.
Med hensyn til BPSD skulle deltagerne udfylde den japanske version af skalaen Dementia Behavior Disturbance scale (DBD) . DBD består af 28 elementer, herunder de mest almindelige symptomer såsom gentagne spørgsmål, taber eller gemmer ting, manglende interesse for daglige aktiviteter, natlig vågenhed, ubegrundede beskyldninger, overdreven søvn om dagen og pacing. Scorerne varierer fra 0 til 84, og en høj score indikerer større BPSD.
Patienterne skulle udfylde SED-11Qp for at evaluere deres bevidsthed om underskud. Den depressive tendens blev evalueret ved hjælp af den japanske version af den geriatriske depressionsskala (GDS) . GDS er en selvvurderende depressions-screeningsskala til ældre befolkninger, der stiller spørgsmål om 15 emner. Scorer på 0-4 angiver ingen depressiv tendens, scorer på 5-9 angiver mild depressiv tendens, og scorer på 10-15 angiver alvorlig depressiv tendens.
Til ekstern validering af SED-11Q anvendte vi det standardiserede spørgeskema om anosognosi, den japanske version af Anosognosia Questionnaire for Dementia (AQ-D) , som indeholder spørgsmål om bevidsthed om mangler i intellektuel funktion (22 emner) og stemnings- og adfærdsdomæner (8 emner). Hvert punkt i AQ-D blev vurderet på en skala fra 0-3: aldrig (0 point), nogle gange (1 point), normalt (2 point) eller altid (3 point). Lavere score hos patienterne indikerede underskud af bevidsthed i sammenligning med plejerne.
Summerede score af SED-11Q blev sammenlignet mellem CDR-grupperne ved hjælp af 2 × 3 gentagne foranstaltninger ANOVA (patienterne og deres plejere i par og 3 grupper i henhold til CDR). Til ekstern validering blev korrelationen evalueret med SED-11Q- og AQ-D-scoringer. I betragtning af loftseffekter i CDR 2 blev analyser af underpunkter og korrelation af SED-11Q med GDS og DBD kun udført med patienter i CDR 1. Alle analyser blev udført ved hjælp af den japanske version af SPSS for Windows version 19.0 (IBM Corp., New York, N.Y., USA). Signifikansen blev fastsat som p < 0,05. Det etiske råd for Gunma University School of Health Sciences godkendte alle procedurer (nr. 21-27), og der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra deltagerne.
Resultater
Demografiske data er vist i tabel 1. En højere score indikerer mere alvorlige symptomer. Pårørendevurderingerne var 2,46 ± 1,85 (gennemsnit ± SD) i CDR 0,5, 6,36 ± 3,02 i CDR 1 og 9,00 ± 1,14 i CDR 2. Scorerne i CDR 2 var signifikant højere end scorerne i CDR 1, og scorerne i CDR 1 var signifikant højere end scorerne i CDR 0,5. Patientvurderingerne var 2,00 ± 1,78 i CDR 0,5, 2,55 ± 2,33 i CDR 1 og 1,33 ± 2,46 i CDR 2; der var ingen signifikant forskel mellem de 3 grupper. Diskrepansen var 0,46 ± 1,61 i CDR 0,5, 3,81 ± 3,95 i CDR 1 og 7,67 ± 2,87 i CDR 2 (tabel 1). Med hensyn til diskrepans var plejepersonalets vurdering signifikant højere end patientens vurdering i CDR 1- og CDR 2-grupperne (p < 0,001 i begge grupper), men ikke i CDR 0,5-gruppen (p = 0,641). Diskrepansen var signifikant forskellig mellem grupperne (p < 0,001, fig. 2).
Tabel 1
Demografiske data
Fig. 2
Scores af SED-11Q. En højere score indikerer mere alvorlige symptomer. Pårørendevurderinger, der blev betragtet som den objektive standard for patientens dysfunktion, steg, efterhånden som sygdommen skred frem, mens patientvurderinger ikke var signifikant forskellige mellem de 3 stadier. Diskrepansen mellem plejepersonalets og patientens score indikerede sværhedsgraden af anosognosi. I CDR 0,5-gruppen var der ingen signifikant forskel, hvilket tyder på, at patienterne bevarer selvbevidstheden om sygdommen. I CDR 1- og 2-grupperne var plejepersonalets vurdering signifikant højere end patientens vurdering, og diskrepansen var større i CDR 2- end i CDR 1-gruppen. *** p < 0,001.
Der blev foretaget en korrelation af SED-11Q og AQ-D med 43 par, og scorerne af vurderingen ved hjælp af SED-11Q var signifikant korreleret med scorerne ved hjælp af AQ-D: patientscorer (r = 0,549, p < 0.001), pårørende-scoringer (r = 0,646, p < 0,001) og diskrepans-scoringer (r = 0,669, p < 0,001).
Korrelationskoefficienterne med DBD var r = 0.132 (p = 0.236) i patientscore, r = 0.524 (p < 0.001) i plejepersonalets score og r = 0.349 (p = 0.001) i diskrepansscore. Korrelationskoefficienterne med GDS var r = 0,561 (p < 0,001) i patientscore, r = -0,092 (p = 0,538) i plejepersonalets score og r = -0,401 (p = 0,005) i diskrepansscorer. Der blev foretaget en analyse af underpunkter med patienter i CDR 1 (fig. 3). Figur 3 viser forholdet for hvert emne i CDR 1: både plejer og patient opmærksomme, plejer opmærksomme og patient uvidende (anosognosi eller hyponosognosi), plejer uvidende og patient opmærksom (hypernosognosi) og både plejer og patient uvidende. Forholdet af tilfælde, hvor patienterne var opmærksomme og plejere var uvidende, var 9,6 % i vanskeligheder med at rydde op, 12,3 % i at glemme en af to ting og 12,3 % i tidskrævende adfærd.
Figur. 3
Forholdet (percentilen) er vist for hvert emne i CDR 1: både plejer og patient opmærksomme (Cg+ Pt+), plejer opmærksom og patient uvidende (anosognosi eller hyponosognosi, Cg+ Pt-), plejer uvidende og patient opmærksom (hypernosognosi, Cg- Pt+), og både plejer og patient uvidende (Cg- Pt-). Forholdet af tilfælde, hvor patienterne var opmærksomme og plejere var uvidende, var 9,6 % i vanskeligheder med at rydde op, 12,3 % i at glemme et af to elementer og 12,3 % i tidskrævende adfærd.
Diskussion
Denne undersøgelse viste, at et kort spørgeskema baseret på SED-11Q pålideligt kunne vurdere anosognosi i AD. Dette viser, at SED-11Q kan tjene et dobbelt formål i klinisk sammenhæng: Vurdering af plejeren er nyttig til tidlig påvisning af udiagnosticeret demens, og uoverensstemmelsen mellem plejerens og patientens vurdering indikerer sværhedsgraden af anosognosi.
Anosognosi øges i sværhedsgrad med sygdomsprogression, som rapporteret i tidligere undersøgelser . I CDR 0.5 var diskrepansen i vurderingen mellem patient og plejer kontroversiel , men denne diskrepans var ikke signifikant i den aktuelle undersøgelse.
Med hensyn til BPSD var plejerscore moderat korreleret med BPSD-scoringer målt ved DBD. Korrelationerne antydede, at BPSD ville være mere alvorlig, da underskuddene bliver fremtrædende i flere domæner i CDR 1. Det er meningsløst at gøre patienterne opmærksomme på deres underskud, fordi nedsat selvbevidsthed om deres underskud er et af de karakteristiske symptomer relateret til degeneration i AD. Som tidligere undersøgelser har antydet, kan plejere, der forsøger at forstå betydningen bag patienternes ord og handlinger, have større succes med at reducere BPSD; det er en effektiv strategi for plejere til at acceptere patienternes perspektiver, selv når deres adfærd er problematisk.
SED-11Q tjener som en copingressource til at tilskynde familierne til at forstå og acceptere patienternes perspektiver. En visuel sammenligning af det, der blev skrevet af både patienter og plejere, kan have en positiv effekt på plejere; mange plejere fornyede deres bevidsthed om patienternes tanker og følelser, da de så patienternes udfyldte spørgeskemaer. Plejepersonalet forventes også at lægge mærke til, at patienterne kan føle sig foruroliget over selvbevidstheden om mangler, selv om bevidstheden er delvis og utilstrækkelig. Den depressive stemning hos patienterne målt ved GDS var beskedent korreleret med patienternes vurderinger, hvilket stemmer overens med tidligere undersøgelser, som rapporterede, at patienternes klager over kognitive mangler er korreleret med depressive symptomer snarere end med kognitiv tilbagegang . Ved rådgivning bør hvert punkt overvejes henholdsvis. Der kunne være nogle aktiviteter eller funktioner, som patienterne bekymrer sig mere om end plejerne, hypernosognosi, selv om patienterne generelt havde delvis og/eller utilstrækkelig bevidsthed om deres mangler. Som det fremgår af figur 3, var der visse mangler i hypernosognosi, som patienterne havde bemærket, men ikke plejerne: 9,6 % havde problemer med at rydde op, 12,3 % glemte en eller to ting, og 12,3 % havde en tidskrævende adfærd. Det bliver vanskeligt for dem i CDR 1 at fungere selvstændigt, selv om der anvendes kompenserende strategier. Et underskud i oprydning er en typisk adfærd hos demente personer med opmærksomhedsforringelse. Glemmer man en ud af to ting og tidskrævende adfærd er karakteristisk for personer med vanskeligheder med eksekutive funktioner. En sådan hypernosognosi bør undersøges omhyggeligt for at forstå, hvad patienterne føler sig foruroliget over. Hvis de pårørende føler empati for patienternes nød, vil patienterne føle sig værdsat og respekteret, og de vil måske være mindre tilbøjelige til at udleve deres frustrationer på en uhensigtsmæssig måde.
Demente personer med depression har tendens til at få højere karakterer end deres pårørende. For eksempel havde en typisk forsøgsperson med depression, som ikke indgår i den aktuelle undersøgelse, en score på 7 ud af 11, mens hans ægtefælle havde en score på 2 ud af 11 (GDS 11/15, hvilket tyder på alvorlig depression; MMSE 29/30). SED-11Q kunne tjene som et screeningsværktøj til at skelne mellem demens og depression, og vi indsamler nu flere data til yderligere analyse.
I den foreliggende undersøgelse blev emnerne begrænset til AD-patienter. I praktisk anvendelse kan SED-11Q imidlertid anvendes på patienter med andre typer demens til vurdering af anosognosi. I vores ambulante omgivelser rådgiver vi pårørende ved hjælp af SED-11Q, og interventionelle virkninger vil blive rapporteret.
Anerkendelse
Forfatterne takker alle undersøgelsesdeltagerne, Dr. Masamitsu Takatama, Geriatrics Research Institute and Hospital, Maebashi, og Rumi Shinohara og Yuko Tsunoda, Gunma University, Maebashi, for deres støtte. Dr. H. Yamaguchi blev støttet af et Grant-in-Aid for Scientific Research fra Ministeriet for Uddannelse, Videnskab, Sport, Kultur og Teknologi, Japan (23300197) og et Grant-in-Aid for Scientific Research (H24-Ninchisho-Ippan-002, H25-Ninchisho-Ippan-008) fra Ministeriet for Sundhed, Arbejde og Velfærd, Japan.
- Starkstein SE, Chemerinski E, Sabe L, Kuzis G, Petracca G, Teson A, Leiguarda R: Prospektiv longitudinel undersøgelse af depression og anosognosi ved Alzheimers sygdom. Br J Psychiatry 1997;171:47-52.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Vasterling JJ, Seltzer B, Watrous WE: Longitudinal vurdering af ubevidsthed om underskud i Alzheimers sygdom. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1997;10:197-202.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Salmon E, Ruby P, Perani D, Kalbe E, Laureys S, Adam S, Collette F: Two aspects of impaired consciousness in Alzheimer’s disease. Prog Brain Res 2005;150;150:287-298.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Clare L, Markova I, Verhey F, Kenny G: Awareness in dementia: a review of assessment methods and measures. Aging Ment Health 2005;9;9:394-413.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Kashiwa Y, Kitabayashi Y, Narumoto J, Nakamura K, Ueda H, Fukui K: Anosognosia in Alzheimer’s disease: Association with patient characteristics, psychiatric symptoms and cognitive deficits. Psychiatry Clin Neurosci 2005;59:697-704.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Al-Aloucy MJ, Cotteret R, Thomas P, Volteau M, Benmaou I, Dalla Barba G: Unawareness of memory impairment and behavioral abnormalities in patients with Alzheimer’s disease: relation to professional health care burden. J Nutr Health Aging 2011;15:356-360.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Neil W, Bowie P: Carer burden in dementia – assessing the impact of behavioural and psychological symptoms via self-report questionnaire. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23:60-64.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Ballard CG, Gauthier S, Cummings JL, Brodaty H, Grossberg GT, Robert P, Lyketsos CG: Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease. Nat Rev Neurol 2009;5:245-255.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Skovdahl K, Kihlgren AL, Kihlgren M: Different attitudes when handling aggressive behaviour in dementia – narratives from two caregiver groups. Aging Ment Health 2003;7:277-286.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Maki Y, Amari M, Yamaguchi T, Nakaaki S, Yamaguchi H: Anosognosia: patients’ distress and self-awareness of deficits in Alzheimer’s disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2012;27:339-345.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Mimura M: Memory impairment and awareness of memory deficits in early-stage Alzheimer’s disease. Tohoku J Exp Med 2008;215:133-140.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Author Contacts
Artikel / Publikationsdetaljer
Published online: oktober 08, 2013
Udgivelsesdato: januar – december
Antal trykte sider: 9
Antal figurer: 3
Antal tabeller: 1
eISSN: 1664-5464 (Online)
For yderligere oplysninger: https://www.karger.com/DEE
Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer
Open Access License: https://www.karger.com/DEE