Den stigende forekomst af nosokomielle infektioner forårsaget af multiresistente gramnegative bakterier har gjort det nødvendigt at udvikle nye antibiotika. I de seneste måneder har FDA godkendt 2 nye antibiotika, ceftolozan/tazobactam og ceftazidim/avibactam, til behandling af intraabdominale infektioner (sammen med metronidazol) og urinvejsinfektioner.1 Siden juni 2016 har ceftazidim/avibactam været godkendt i Europa til behandling af nosokomial pneumoni, herunder de tilfælde, der er forbundet med mekanisk ventilation og infektioner forårsaget af gramnegative aerobe mikroorganismer, med begrænsede behandlingsmuligheder.2 Der er ingen dokumenteret dokumentation for brugen af disse lægemidler i forbindelse med hospital i hjemmet (HAH), en behandlingsform, som ikke blot er billigere, men som også drastisk reducerer muligheden for intrahospital overførsel af bakterierne.
Vi rapporterer det første tilfælde af ceftazidim/avibactam-administration i et hospital i hjemmet-program. Det drejer sig om en 62-årig patient med hypertension, som for nylig (februar 2016) var blevet diagnosticeret med akut myeloblastisk leukæmi og var under behandling med kemoterapi. Han blev indlagt på hæmatologi til en konsolideringscyklus og havde som komplikation vedvarende bakteriæmi forårsaget af multiresistent multiresistent extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) Klebsiella pneumoniae sekundært til sakral ulcus. I første omgang modtog han empirisk behandling med imipenem/cilastatin og colistin. Da hans feber var vedvarende, og hans blodkulturer igen var positive, blev antibiogrammet udvidet og viste kun følsomhed over for ceftazidim/avibactam og resistens selv over for ceftolozane/tazobactam (mindste hæmmende koncentration på 8). På baggrund af resultaterne blev det derfor besluttet at starte behandlingen med ceftazidim/avibactam, selv om det ikke var en af de godkendte indikationer på det tidspunkt (det er det nu). I betragtning af hans kliniske stabilitet blev der taget kontakt til HAH-tjenesterne for at afslutte behandlingen. De fortsatte med at give 2/0,5g/8h ceftazidim/avibactam, hvilket krævede pumpeinfusion og 2 hjemmebesøg (lægemidlet er stabilt fortyndet og ikke nedkølet i 12 timer1 ). Der opstod ingen udestående hændelser eller relaterede bivirkninger, og hans overvågning af rektalsvaber og blodkulturer blev negative.
Sygehuserhvervede infektioner er den sjette hyppigste dødsårsag både i USA og i Europa.3 De, der er forårsaget af gramnegative bakterier, har en særlig evne til at erhverve nye resistensmekanismer over for antibiotika, især hvis de er under antibiotikapres. Da der kun er blevet udviklet få nye antibiotika i de seneste år, er der kun få behandlingsmuligheder til rådighed til at bekæmpe disse infektioner. Tilfælde af nosokomial bakteriæmi forårsaget af gramnegative bakterier tegner sig for 30 % af disse infektioner. De mest almindelige mikroorganismer omfatter arter af Klebsiella, som i vores tilfælde. Stigningen i resistens over for bredspektrede cefalosporiner og carbapenemer er også et særligt stort problem.3 Blandt tilfælde af nosokomial bakteriæmi forårsaget af K. pneumoniae i USA var 27,1 % resistente over for tredje generations cefalosporiner og 10,8 % resistente over for carbapenemer, med endnu højere resistensrater i Europa.3 Derfor er det i denne henseende vigtigt at have nye terapeutiske våben såsom ceftazidim/avibactam, et antibiotikum, der blev godkendt den 25. februar 2015. Dette antibiotikum er aktivt mod en bred gruppe af gramnegative bakterier, Enterobacteriaceae og endda Pseudomonas aeruginosa. Det er dog minimalt aktivt mod Acinectobacter, anaerobe bakterier og Gram-positive bakterier4 . Det tolereres godt (de mest almindelige bivirkninger, der blev rapporteret i REPRISE-undersøgelsen, var gastrointestinale, i samme andel i de 2 grene af undersøgelsen – med og uden ceftazidim/avibactam – uden andre væsentlige bivirkninger).5 Desuden har det vist aktivitet mod K. pneumoniae carbapenemase, eller KPC,6 carbapenemaser af klasse A, der er kodet af plasmidgener, hvilket ville forklare dets større kapacitet til spredning. Det skal desuden bemærkes, at den antibiotikabehandling, der er direkte observeret på HAH-enheder i Spanien, har vist sig at være sikker, effektiv og sandsynligvis mere økonomisk (der findes ingen klare data, der bekræfter dette).7 Desuden er en anden fordel, der er påvist i dette tilfælde i særdeleshed – og som hidtil ikke er undersøgt – potentialet for hjemmeadministration af antibiotikaet. Dette ville reducere potentialet for overførsel af bakterien betydeligt.
Konklusionen er, at administration af ceftazidim/avibactam i HAH-sammenhæng i udvalgte tilfælde drastisk ville reducere omkostningerne i forbindelse med hospitalsindlæggelse og komplikationer i forbindelse med hospitalsopholdet, ikke ville underminere den behandling, der er indiceret for patienten, og ville bidrage til at kontrollere intrahospital overførsel. Derfor mener vi, at det bør overvejes at anvende det i hjemmet under passende omstændigheder.
Finansiering
Forfatterne erklærer, at de ikke har modtaget støtte til at gennemføre denne undersøgelse.