Faktorer, der er forbundet med perforeret blindtarmsbetændelse hos ældre patienter på et tertiært hospital

Abstract

Hintergrund. Forekomsten af perforeret blindtarmsbetændelse hos ældre patienter er høj og medfører øget morbiditet og dødelighed. Formålet med denne undersøgelse var at identificere risikofaktorer for perforation hos ældre patienter, der præsenterede sig med klinisk akut blindtarmsbetændelse. Metoder. Dette var en retrospektiv undersøgelse, hvor man gennemgik patientjournaler for patienter over 60 år, som havde en bekræftet diagnose af akut blindtarmsbetændelse. Patienterne blev inddelt i to grupper: patienter med perforeret blindtarmsbetændelse og patienter med ikke-perforeret blindtarmsbetændelse. Demografiske data, kliniske præsentationer og laboratorieanalyser blev sammenlignet. Resultater. Af de 206 akutte blindtarmsbetændelsespatienter over 60 år blev perforeret blindtarmsbetændelse fundet hos 106 (50 %) patienter. De fire faktorer, der forudsagde blindtarmsruptur, var følgende: mand; varighed af smerter i perioden før indlæggelsen; feber (>38°C); og anoreksi. Den samlede komplikationsrate var 34 % i perforationsgruppen og 12,6 % i ikke-perforationsgruppen. Konklusioner. Forekomsten af perforeret blindtarmsbetændelse hos ældre patienter var højere hos mænd og hos dem, der havde visse kliniske træk som f.eks. feber og anoreksi. Varigheden af smerter i perioden før indlæggelsen var også en vigtig faktor for blindtarmsruptur. En tidlig diagnose kan mindske forekomsten af perforeret blindtarmsbetændelse hos ældre patienter.

1. Indledning

Akut blindtarmsbetændelse er den mest almindelige kirurgiske sygdom med en incidens på ca. 100 pr. 100.000. Livstidsrisikoen for at udvikle blindtarmsbetændelse er 8,6 % for mænd og 6,7 % for kvinder , idet 90 % findes hos børn og unge voksne og 10 % hos patienter over 60 år.

Diagnosen af blindtarmsbetændelse stilles hovedsagelig ved anamnese og fysisk undersøgelse, og laboratorieundersøgelse og radiologisk undersøgelse er nyttige i tvetydige tilfælde. Klinisk præsentation har en samlet sensitivitet og specificitet på henholdsvis 45-81 % og 36-53 % . Den mulige årsag er variation af blindtarmen . Med hensyn til laboratorieundersøgelse var en stigning i antallet af hvide blodlegemer (WBC), en overvægt af polymorphonukleære leukocytter (PMN) og et forhøjet niveau af C-reaktivt protein (CRP) forbundet med risikoen for og sværhedsgraden af komplikationer ved blindtarmsbetændelse . Hos ældre patienter er det vanskeligere at stille diagnosen, og dette kan føre til højere dødelighed og morbiditet end i den almindelige befolkning. Denne undersøgelse havde til formål at analysere faktorer, der er forbundet med ruptur hos ældre patienter.

2. Materialer og metoder

Dette var en retrospektiv undersøgelse af lægejournaler, som blev gennemsøgt for ICD-10: K35-diagnosekoder fra januar 2010 til december 2014. Inklusionskriterierne var patienter, der (1) havde diagnosen akut blindtarmsbetændelse; (2) var over 60 år; (3) var blevet opereret på Rajvithi Hospital; og (4) hvis patologiske resultater havde bekræftet blindtarmsbetændelse. Patienter, der havde gennemgået blindtarmsoperation utilsigtet, eller hvis type blindtarmsbetændelse (akut blindtarmsbetændelse eller perforeret blindtarmsbetændelse) ikke kunne identificeres ud fra lægejournaler eller patologiske rapporter, blev udelukket. I alle tilfælde blev der foretaget åben blindtarmsoperation, og der blev anbragt dræn hos alle patienter i den perforerede gruppe. De indsamlede data omfattede demografiske data, klinisk præsentation, varighed af smerter i perioden før indlæggelsen og laboratorieanalyser. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af univariat og multivariat logistisk regression med SPSS version 17.0.

3. Resultater

Appendektomier blev udført fra 1. januar 2010 til 31. december 2014 på 206 patienter, som alle var mere end 60 år gamle. Af disse tilfælde var 78 mænd (37,9 %) og 128 kvinder (62,1 %). Gennemsnitsalderen var 68,98 ± 7,08 år (60-91 år), og det gennemsnitlige BMI var 23,86 ± 3,76 (16,4-37,0). Halvdelen (103) af blindtarmsoperationerne var perforerede, og halvdelen (103) var ikkeperforerede.

I alt 125 patienter (60,7 %) havde komorbiditet såsom diabetes mellitus, hypertension, kronisk nyresygdom, kronisk leversygdom, kardiovaskulær sygdom, kongestivt hjertesvigt og KOL, og 71 patienter havde mere end én komorbiditet. En sammenligning af de grundlæggende karakteristika for grupperne er vist i tabel 1. Det blev konstateret, at perforeret blindtarmsbetændelse var forbundet med mandligt køn, at man boede i byområder og boede alene.

Med hensyn til den kliniske præsentation havde de fleste patienter med abdominale smerter andre symptomer såsom kvalme, opkastning, anoreksi, vandrende smerter fra periumbilicus til højre iliac fossa og feber ≥38°C. Fysisk undersøgelse viste ømhed ved højre iliacus fossa, og laboratoriedata afslørede en stigning i WBC- og PMN-prædominans. Billedundersøgelser blev foretaget ved CT-scanning (computertomografi) eller US-scanning (ultralyd), og 2 patienter i den perforerede gruppe og 1 i den ikke-perforerede gruppe gennemgik begge dele. I den perforerede gruppe var den gennemsnitlige tid til billeddannelse 8,53 timer (1-24 timer), mens den i den ikke-perforerede gruppe var 5,33 timer (2-12 timer). De kliniske data for de to grupper er sammenlignet i tabel 2. Data om klinisk præsentation viste, at anoreksi, feber på mere end 38 °C og tid til billeddannelse var signifikant forbundet med perforeret blindtarmsbetændelse. Den samlede medianvarighed af smerter i perioden før indlæggelsen var 24 timer (2-240 timer). De fleste af patienterne kom på hospitalet 24 timer efter indtræden af mavesmerter. Af disse havde 90 (87,4 %) perforeret blindtarmsbetændelse og 66 (64,1 %) havde akut blindtarmsbetændelse. Undersøgelsen viste, at der var statistisk signifikante forskelle mellem de to grupper. Den samlede medianvarighed fra smerter til operation var 28,5 timer (4-241,5 timer); i den perforerede gruppe var den gennemsnitlige varighed 50 timer, og i den ikke-perforerede gruppe var den 27 timer , og dette var en statistisk signifikant forskel. Patienter, der gennemgik billeddannelse mere end 6 timer efter ankomsten til hospitalet, havde en signifikant højere risiko for perforation. Detaljer er vist i tabel 3.

Med hensyn til det intraoperative resultat havde 6 patienter i perforerede gruppen konverteringsoperationer: 2 til højre hemikolektomi og 4 patienter til ileocectomi. Univariate analyse viste, at de faktorer, der var forbundet med perforeret blindtarmsbetændelse, var mandligt køn, feber ≥38°C, anoreksi, varighed af smerter i perioden før indlæggelsen og varighed af smerter til udførelse af operationen. Multivariat analyse viste, at de faktorer, der var signifikant forbundet med perforeret blindtarmsbetændelse, var mandligt køn (OR = 2,36, 95 % CI, 1,25-4,44), feber ≥38 °C (OR = 2,17, 95 % CI, 1,10-4,27), anoreksi (OR = 1,92, 95 % CI, 1,03-3,57) og varighed af smerter i perioden før indlæggelsen (OR = 1,02, 95 % CI, 1,01-1,04). Detaljer er vist i tabel 4.

Det samlede antal komplikationer var 34 (33%) i gruppen med perforeret blindtarmsbetændelse sammenlignet med 13 (12%) hos de akutte blindtarmsbetændelsespatienter . Betydningsfulde komplikationer var lungebetændelse og infektion i operationssåret . Medianlængden af hospitalsopholdet i perforationsgruppen var 8 dage (3-48 dage) og 4 dage (2-136 dage) i ikke-perforationsgruppen, og dette var statistisk signifikant . Af de 103 patienter i gruppen med perforeret blindtarmsbetændelse var der 92 tilfælde (89,3 %) af fuldstændig helbredelse og to dødsfald (1,9 %): en patient døde af septisk chok 10 dage efter indtræden af mavesmerter på grund af forsinket diagnose, og den anden døde af kongestiv hjertesvigt på grund af flere komorbiditeter og underliggende hjerteklapsygdom. Derimod blev der observeret fuldstændig helbredelse hos alle patienter, der ikke var perforerede, og der var ingen dødsfald. En sammenligning af morbiditet og mortalitet i de to grupper er vist i tabel 5.

En analyse af scorer til forudsigelse af bristet blindtarmsbetændelse er vist i tabel 6. Valideringsscorer ved brug af cut-off-værdi 6 i disse data viste en sensitivitet på 56 % med en specificitet på 83 % og en nøjagtighed på 69,4 %, som vist i tabel 7.

4. Diskussion

Incidensen af akut appendicitis hos ældre patienter over 60 år var ca. 5-10 % med et godt postoperativt resultat efter appendektomi, men i tilfælde af perforeret appendicitis var der tilfælde af dødelighed og højere morbiditet postoperativt. Forekomsten af perforeret blindtarmsbetændelse var 32-72 %, hovedsagelig på grund af forsinket diagnose på grund af tvetydig anamnese og fysisk undersøgelse . I den foreliggende undersøgelse blev perforeret blindtarmsbetændelse fundet i 50 % af tilfældene, hvilket kan sammenlignes med resultaterne af tidligere undersøgelser. De risikofaktorer, der var forbundet med perforeret blindtarmsbetændelse, var mandligt køn, feber ≥38°C, anoreksi og varighed af smerter i perioden før indlæggelsen.

Med hensyn til risikofaktorer fandt denne undersøgelse, at det at være af mandligt køn var signifikant forbundet med perforation, og dette er i overensstemmelse med resultaterne fra tidligere rapporter . En mulig forklaring på dette er ældre mænds kultur med modvilje mod at gå på hospitalet, som fundet i en rapport af Sheu et al. .

Med hensyn til sociale faktorer var det at bo i storbyområder og bo alene en risiko for at udskyde søgningen af lægehjælp. Forfatteren forsøgte ikke at uddybe denne faktor i detaljer, men mulige forklaringer er ændringer i familiestrukturen, en stigning i at bo væk fra sin familie og mindre reel social deltagelse.

Med hensyn til klinisk præsentation var feber ≥38°C og anoreksi faktorer, der påvirkede sandsynligheden for at have en perforeret blindtarmsbetændelse. Tidligere undersøgelser har vist den samme betydning af feber . En nyere rapport af Shimizu et al. bekræftede sammenhængen mellem sværhedsgraden af feber og blindtarmsbetændelse og foreslog, at forholdet mellem neutrofile og lymfocytter (NLR) var nyttigt til at forudsige sværhedsgraden af betændelse, fordi puljerede neutrofile i knoglemarven er i stand til at reagere hurtigere på infektionssygdomme sammenlignet med akutte betændelsesrelaterede proteiner, der produceres af leveren, såsom C-reaktivt protein. I forhold til Alvarado-score var gennemsnittet i perforationsgruppen 7,58 ± 1,49 og 7,29 ± 1,36 i ikke-perforationsgruppen. En Alvarado-score på over 7 havde sensitivitet og specificitet til diagnosticering af blindtarmsbetændelse, men høje Alvarado-scorer korrelerede ikke med sygdommens sværhedsgrad og kunne ikke skelne mellem perforeret og akut blindtarmsbetændelse . I denne undersøgelse var medianvarigheden af smerter i perioden før indlæggelsen hos patienterne med perforeret blindtarmsbetændelse 48 timer. Resultaterne bekræftede resultaterne af tidligere rapporter om risikoen for perforation som følge af forsinkelse med at søge lægehjælp . En nyere undersøgelse af Augustin et al. viste, at risikoen for perforation steg 36 timer efter smerternes opståen. På samme måde viste Singh et al. i en rapport om en anden aldersgruppe en signifikant sammenhæng mellem perforeret blindtarmsbetændelse hos pædiatriske patienter og en varighed af smerter til indlæggelse på mere end 72 timer. Med hensyn til tiden til billeddannelse var denne signifikant længere i den perforerede gruppe sammenlignet med den ikke-perforerede gruppe. Generelt er den kliniske undersøgelse vigtigere end udredning, men sidstnævnte kan være nyttig, når det kliniske billede er tvetydigt hos patienter i ekstrem alder. En undersøgelse fra Gardner et al. viste, at billeddannelse i 36 % af tilfældene påvirkede behandlingen af ældre patienter og påvirkede diagnosen; virkningen af varigheden fra indlæggelse til operation er dog stadig et kontroversielt spørgsmål. I en rapport af Eko et al. blev det foreslået, at den ikke bør overstige 18 timer for at reducere postoperativ morbiditet og opholdslængde. Busch et al. viste, at en forsinkelse på mere end 12 timer var forbundet med en betydelig stigning i perforationsraten. En anden undersøgelse viste derimod ikke nogen signifikant forskel: Partelli et al. rapporterede, at forsinkelser i udførelsen af blindtarmsoperationer ikke øgede de postoperative komplikationer. På samme måde rapporterede Abou-Nukta et al., at forsinkelse af appendektomi med 12-24 timer efter præsentation ikke signifikant øgede perforationsraten, operationstiden eller opholdslængden; desuden fandt en nyere rapport af Teixeira et al., at forsinkelser i tiden fra diagnose til operation ikke øgede perforationsraten.

Dødeligheden af perforeret appendicitis hos ældre patienter var ca. 2,3 % til 10 % og var oftest korreleret med infektion og underliggende komorbid sygdom . I vores undersøgelse var der 2 dødsfald (1,9 %) som følge af sepsis og underliggende comorbid sygdom, hvilket svarer til resultaterne af andre undersøgelser.

En begrænsning ved denne undersøgelse var, at den var retrospektiv, så vi var ude af stand til at indsamle nogle vigtige data, som muligvis kunne have påvirket resultaterne, såsom patientens race, økonomiske status, type blindtarmsbetændelse og CRP-niveau.

5. Konklusion

Mandligt køn, feber ≥38°C, anoreksi og varighed af smerter i perioden før indlæggelsen var de signifikante faktorer, der var forbundet med perforeret blindtarmsbetændelse hos ældre patienter i denne undersøgelse.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.