Som mange andre landområder har Kern County i Californien mangel på læger. Kern County har også en teenagegraviditetsrate, der er næsten dobbelt så høj som landsgennemsnittet, og en infektionsrate for seksuelt overførte sygdomme, der er 46 procent højere end i resten af staten.
Manglen er en chance for UCSF School of Pharmacy-alumne Brian K. Komoto, PharmD ’81, til at tjene samfundet – og til at få sit erhverv til at udfylde hullet. Komoto ejer tre apoteker i Delano i Kern County, og hans farmaceuter har været på forkant med vedtagelsen af de nye beføjelser, som de har fået i kraft af de seneste ændringer i den californiske lovgivning.
I 2013 underskrev Californiens guvernør Jerry Brown “pharmacy practice bill”, Senate Bill 493, hvori det hedder, at “farmaceuter er sundhedspersoner, der har beføjelse til at levere sundhedstjenester.”
Lovforslaget gav alle apotekere i Californien beføjelse til at:
- “Levere”- lovens sprogbrug for at ordinere hormonel prævention
- Virksomhed i forbindelse med rygestop, herunder nikotinerapimedicin
- Forstille rejsemedicin
- Ordne prøver til overvågning af effektivitet og toksicitet af en patients medicineringsregimer
Disse myndigheder kræver deres egne certificeringer og godkendelser, og apotekere skal arbejde i samarbejde med læger i primærsektoren.
Lovforslaget skabte også en ny farmaceutlicens, kaldet advanced practice pharmacist (APh), som giver certificerede fagfolk mulighed for at iværksætte, justere og afbryde lægemiddelbehandling.
Vi skal anerkendes som udbydere på statsligt og nationalt niveau.
-Brian Komoto, PharmD ’81
Ændringerne er en del af en national bevægelse, der giver farmaceuterne mulighed for at arbejde på “toppen af deres licenser”. Californien har fulgt Oregon og Washington, som allerede har de udvidede roller.
Et andet lovforslag, AB 1535, gav farmaceuter mulighed for at ordinere naloxon, en opioidoverdosisbehandling.
Brian K. Komoto, PharmD ’81
Komoto siger, at lovene er en del af en tendens: “Farmaceuter vil blive en mere integreret del af sundhedsplejeteamet i fremtiden. Vi skal anerkendes som udbydere på statsligt og nationalt plan.”
Så langt i år har California State Board of Pharmacy godkendt 140 APh-fagfolk. Komoto har ansat to APh-apoteker og har to ansatte farmaceuter, der er i gang med certificeringsprocessen nu.
For Komoto betyder APh’en, at hans farmaceuter kan hjælpe samfundet ved at påtage sig flere sundhedsopgaver. En af hans APh-farmaceuter driver en apoteksklinik i en lægegruppe. Det ville tidligere have været tilladt i henhold til en fælles driftsaftale med en læge, men nu kan apotekeren arbejde direkte med patienterne. Komoto arbejder endda sammen med skoledistriktet om at køre et pilotprogram, der vil give hans farmaceuter mulighed for at gå på offentlige skoleklinikker, hvor de kan behandle seksuelt overførte sygdomme (STD’er).
Det er de gode nyheder. Den dårlige nyhed er, at farmaceuterne står over for nogle gennemførelseshindringer, når det gælder deres udvidede arbejdsområde – først og fremmest at få betaling for de nye tjenester, de leverer.
Ekspanderende plejefunktioner kræver nye betalingsmodeller
SB 493 blev vedtaget uden nogen bestemmelse om, hvordan farmaceuterne ville fakturere forsikringsudbydere – herunder Medicare eller Medicaid – for deres arbejde, hvilket kun efterlod kontantbetalinger. Californiens AB 1114, som blev vedtaget sidste år, gav apotekere mulighed for at fakturere Medi-Cal, statens Medicaid-system. Det er sandsynligt, at forsikringsselskaberne vil følge trop og også åbne for betalinger. Men denne lov, der blev vedtaget som et “hasteforslag”, er stadig i gennemførelsesfasen.
I Kern County dækker Medi-Cal-ordningen for administreret pleje mere end halvdelen af befolkningen, og Komoto har arbejdet direkte med planens administratorer for at implementere fakturering.
To føderale lovforslag, HR 592 og Senat 109, kunne fremskynde en betalingsløsning ved at give apotekere mulighed for at fakturere for enhver tjeneste, som deres delstats love tillader dem at udføre. De foreslåede love er primært rettet mod underforsynede amter, men deres løse definition af “landdistrikter” ville betyde, at 51 ud af 58 amter alene i Californien ville være omfattet af loven.
På grund af deres tilgængelighed synes en udvidelse af farmaceuternes rolle at være en oplagt måde at afhjælpe lægemangel og hjælpe underforsynede samfund på. Og apotekernes færdigheder er ofte underudnyttet, selv om sundhedssystemet som helhed bliver mere og mere overbelastet. Men mange farmaceuter fra UCSF udfører allerede mange af de opgaver, der er beskrevet i lovforslaget, i henhold til samarbejdsaftaler med læger.
“Farmaceuter bliver ofte fremhævet som en af de mest tilgængelige sundhedspersoner”, siger Lisa Kroon, PharmD, formand for UCSF School of Pharmacy’s Department of Clinical Pharmacy. “Patienter med kroniske lidelser kan gå måneder til år uden at se deres læge, men de kan se deres farmaceut hver gang de udfylder en recept”, bemærker hun. Kroon arbejdede i udvalget for at gennemføre SB 493.
Ud over at kunne “udlevere” visse lægemidler (SB 493’s ordlyd for ordination) giver lovforslaget apotekerne mulighed for at bestille prøver. Ifølge Kroon kunne det betyde at bestille en A1C-test til patienter med diabetes for at vurdere deres langsigtede blodsukkerkontrol og sikre, at deres diabetesmedicin stadig er i den rigtige dosis, eller at kontrollere patienternes elektrolytniveauer på visse blodtryksmedicin.
Apotekere er klar; ændringer vil følge
Hvis apotekere er klar til at tjene, og loven er klar til at lade dem gøre det, er problemet fortsat fakturering, ifølge Marilyn Stebbins, PharmD, fakultetsmedlem på UCSF School of Pharmacy og næstformand for klinisk innovation i skolens afdeling for klinisk farmaci. De nationale lovforslag har støtte fra begge partier og kan vedtages når som helst, men Stebbins advarer om, at andre strukturelle ændringer skal følge efter. “Apotekerne bliver nødt til at omstille sig for at kunne levere disse tjenester”, siger hun.
Al dette kan virke som en lang og snoet vej til en solid og fornuftig ændring, men Stebbins siger, at det er forventeligt i betragtning af kompleksiteten i sundhedssystemet og betalingsmodellerne. Det viser sig, at når det drejer sig om medicinsk lovgivning, er vejen fra lovforslag til lov kun det første skridt. “Man får bemyndigelsen, men man får ikke pengene med den”, siger hun. Nu får man pengene, men man er nødt til at opbygge refusionssystemerne. Så det er en lang proces.”
Den voksende rolle for farmaceuter som udbydere af sundhedsydelser er på vej, selv om det tager tid for bureaukratierne at indhente det. “Apotekerne skal have betaling for den pleje, de yder, og de skal kunne fakturere”, siger Stebbins. “Hvis den finansielle del af sagen er løst, skal apotekerne finde måder at levere disse nye kliniske tjenester på. Der vil ikke være flere undskyldninger.”
Marilyn Stebbins, PharmD, er fakultetsmedlem på UCSF School of Pharmacy og næstformand for klinisk innovation i fakultetets afdeling for klinisk farmaci.
Ny standard for praksis og pleje
I mellemtiden skaber UCSF’s PharmD-program en forventning om, at de studerende tager de næste skridt i retning af certificering til de nye myndigheder og til licensering som avanceret farmaceut.
For at få APh-licens i Californien skal kandidaterne have to af tre krav: et postgraduate residency, et års praktiserende arbejde under en samarbejdsaftale og/eller en praksisbaseret certificering inden for et relevant praksisområde.
Som sidste år fortsætter 67 procent af UCSF PharmD-uddannede med at gennemføre et residency, og mange fortsætter med at arbejde under samarbejdsaftaler, ifølge Kroon. “Vi forbereder allerede vores studerende – nu afspejler loven bedre, at de kan udføre dette arbejde”, siger hun.
Som Kroon fortalte Pharmacy Today, “Der var en tid, hvor det var nyt at få en influenzavaccination på et apotek. Nu er det en standard for pleje.”
Komoto ser ændringerne som et tegn på nye perspektiver for erhvervet. “Lige så meget som der er en bekymring over antallet af apotekeruddannelser, er der også en større fremtid for farmaceuterne,” siger han. “Professionen er virkelig under forandring. For et par årtier siden talte vi om klinisk farmaci. Nu taler vi om, hvordan vi kan hjælpe patienterne direkte.”